 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Преподаватель : Макишева Р.Т.Медицинский Институт КАФЕДРА Внутренних болезней
Зав. кафедрой: Хадарцев А.А.
Преподаватель: Макишева Р.Т.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Харьков Владимир Алексеевич
Заключительный клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, среднетяжелого течения, фаза декомпенсации. Осложнения: диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. Сопутствующие: Ожирение 2 степени.
Куратор: студент IV курса 930 183 группы Сивцова О.А.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество: Харьков Владимир Алексеевич 2. Пол: муж 3. Возраст: 58 лет 4. Место жительства: г.Тула 5. Место работы: ООО «Озерное» егерь, инв III гр. 6. Дата поступления: 29.03.12
Ж А Л О Б Ы: сухость во рту, жажда, выпивает до около 3х литров жидкости в сутки, учащенное мочеиспускание, до 15 раз, в течении дня, а также в ночное время до 3х раз. Слабость, разбитость, сонливость, быструю утомляемость. Также отмечается сухость кожи и шелушение носа. Головные боли, головокружение, ухудшение памяти. Одышка при небольщой физической нагрузке. Сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. А Н А М Н Е З Б О Л Е З Н И (Anamnesis morbi) Считает себя больным с 2003 года. После операции по удалению меланомы обнаружилось повышение сахара до 7.5 ммоль\л. Контролировал сахар дома с помощью глюкометра 2 раза в неделю.К врачу не обращался, принимал дома манинил, сиафор, глемаз по совету друзей. В связи с ухудшением состояния и повышением сахара в крови до 15 ммоль\л обратился за помощью к врачу ГБ №5. Инвалид III гр (онкология 2003 г) А Н А М Н Е З Ж И З Н И (Anamnesis vitae) Родился в 1953 году в г. Тула. В настоящее время проживает с женой в доме. Работает егерем в охотничьем хозяйстве. Наследственные заболевания отрицает. Жилищные и санитарные условия оценивает как хорошие. Питание регулярное в достаточном количестве, сбалансированное. В 10 лет - аппендэктомия, в 2009 году инфаркт миокарда. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа. Аллергии отрицает. Эпиданамнез: вирусный гепатит, болезнь Бехтерева, венерические заболевания, туберкулез и др. инфекционные заболевания отрицает. Страховой анамнез: Инвалидность 3 группы (меланома 2003 г) ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ(status praesens) 1.Общее состояние больного: средней тяжести 2.Внешний вид соответствует возрасту 3.Сознание и его стадии: ясное 4.Выражение лица: спокойное. 5.Конституциональный тип -гиперстенический, ИМТ-35 (ожирение 2 ст) 6.Кожа с ее дериватами: нормальной окраски, сухая, шелушение на носу. 7.Подкожная клетчатка хорошо развита. Ожирение 2 ст. Отеки –нет. 8.Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются. 9.Мускулатура: развита умеренно, дрожание, судороги -нет 10.Кости: искривлений, деформаций, укорочений, болезненностей нет. Пальцы в форме барабанных палочек-нет 11.Суставы: симметричные, не увеличены, кожа над суставами не изменена. 12. Щитовидная железа –не увеличена 13.Температура тела в момент исследования: 36.7
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин, бронхофония одинаковая со всех сторон. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Жалобы: на боли в области сердца, сжимающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык: сухой обложен белым налетом Живот: увеличен в размерах за счет ПЖК Перкуссия: размеры печени по Курлову:
Размеры печени по Образцову-Стражеско:
Органы мочеотделения: повышен диурез Эндокринная система Щитовидная железа величина и консистенция нормальные, опухолевидных образований нет. Безболезненна при пальпации. Нервная система и органы чувств Память: ослабленная Головокружение: нет Зрение, слух, обоняние, осязание: не нарушены Сознание: ясное Настроение: спокойное Бред, галлюцинации: нет ПРЕДВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб (сухость во рту, жажда, выпивает до около 3х литров жидкости в сутки, учащенное мочеиспускание, до 15 раз, в течении дня, а также в ночное время до 3х раз. Слабость, разбитость, сонливость, быструю утомляемость. Также отмечается сухость кожи и шелушение носа. Головные боли, головокружение, ухудшение памяти. Периодическая горечь во рту, изжога, непостоянный стул-запор, сменяющийся диареей и наоборот), данных анамнеза заболевания (после операции по удалению меланомы обнаружилось повышение сахара до 7.5 ммоль\л, к врачу не обращался, принимал дома манинил, сиафор, глемаз по совету друзей, в связи с ухудшением состояния и повышением сахара в крови до 15 ммоль\л обратился за помощью к врачу ГБ №5),анамнеза жизни(58 лет), данных объективного осмотра(ожирение 2 ст, язык сухой, обложен белым налетом) можно поставить предварительный диагноз сахарный диабет 2 типа. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Анализ крови на сахар 4. Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, общий белок, креатинин, 5. мочевая кислота, липидный профиль, холестерин) 6. ЭКГ 7. УЗИ органов брюшной полости 8. Консультация окулиста 9. Консультация кардиолога 10. Консультация невролога
Данные лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови: 30.03.12 Эритроциты 4,68 х 1012/л Гемоглобин 125,8 г/л Лейкоциты 7,53 х 109/л СОЭ 15 мм/ч Тромбоциты 225 х 109/л Общий анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 30.03.12
АСТ 15 ммоль\л 10-42 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л 10-40 ммоль\л
Общий белок плазмы 76,3 г/л 65--85 г/л
Мочевина 3,9 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Креатинин крови 0.07 ммоль/л 0.044--0.1 ммоль/л
Холестерин 6.54 ммоль/л 3.9--5.5ммоль/л
ЛПОНП 0.60 ммоль/л 0.33--0.55ммоль/л
СРБ - - Серомукоиды 0,28 ммоль/л 0.13--0.2 ммоль/л В биохимическом анализе крови наблюдается повышение холестерина до 6,54 ммоль\л, ЛПОНП =0,6 ммоль\л.
Анализ крови на сахар: 31.03.12 12 ч- 11.6 ммоль\л 17ч- 14.1 ммоль\л 20ч- 15.5 ммоль\л Анализ крови на сахар: 01.04.12 8ч- 13.5 ммоль\л Содержание сахара в крови выше нормы.
Общий анализ мочи: 31.03.12 Количество: 120 Цвет: соломенный Реакция: рН 5 Уд. вес: 1020 Прозрачность: неполная Белок: нет Сахар: нет Ацетон: нет Желчные кислоты: нет Лейкоциты: ед. в поле зрения Эритроциты: ед. в поле зрения Слизь: умеренное количество Анализ мочи в норме.
Осмотр окулиста: очаговой диабетической ретинопатии не выявлено.
Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; нарушение АВ-проводимости 2 ст, признаки обширной аневризмы передне-перегородочной обл. с захватом верхней и заднебоковой стенки. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.
Консультация невролога: Диабетическая макроангиопатия.
Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. 1. Rp.: Tab. Metoprololi 0,01 Dtd N 20 S. по 1 таблетке 2 раза в день 2. Rp.: Tab. Enap 0,01 Dtd N 30 S. по 1 таблетке 2 раза в день 3. Rp.: Tab. Varfarini 2,5 № 30 S. по 1 таблетке 1 раз в сутки
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб (сухость во рту, жажда, выпивает до около 3х литров жидкости в сутки, учащенное мочеиспускание, до 15 раз, в течении дня, а также в ночное время до 3х раз. Слабость, разбитость, сонливость, быструю утомляемость. Также отмечается сухость кожи и шелушение носа. Головные боли, головокружение, ухудшение памяти. Периодическая горечь во рту, изжога, непостоянный стул-запор, сменяющийся диареей и наоборот), данных анамнеза заболевания (после операции по удалению меланомы обнаружилось повышение сахара до 7.5 ммоль\л, к врачу не обращался, принимал дома манинил, сиафор, глемаз по совету друзей, в связи с ухудшением состояния и повышением сахара в крови до 15 ммоль\л обратился за помощью к врачу ГБ №5),анамнеза жизни(58 лет), данных объективного осмотра(ожирение 2 ст, язык сухой, обложен белым налетом) данных лабораторных и инструментальных исследований(повышение уровня глюкозы в крови до 15.5 ммоль\л, общий холестерин выше нормы, содержание триглицеридов(3.03ммоль\л) и ЛПОНП(0.6ммоль\л) повышено) можно поставить диагноз сахарный диабет II типа. Так как у больного наблюдается макроангиопатия (В анамнезе инфаркт миокарда 2009 г, боли в области сердца, сжимающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.,изменения на ЭКГ: нарушение АВ-проводимости 2 ст, признаки обширной аневризмы передне-перегородочной обл. с захватом верхней и заднебоковой стенки.) то можно сказать о среднетяжелом течении заболевания в фазе декомпенсации. Заключительный клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, среднетяжелого течения, фаза декомпенсации. Осложнения: диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. Сопутствующие: Ожирение 2 степени. Меланома кожи (удалена в 2003 г)
Лечение 1. Режим палатный 2. Ежедневные дозированные физические нагрузки 3. С гипотензивной целью: Berlipril 0,1 - по 1 таб. 2 раза в день. 4. С антиагрегантной целью: Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 раза в день не разжевывая. 5. С сахароснижающей целью: Глюкофаж – 500 мг. После завтрака, с последующей корректировкой дозы. Lantus 44 ЕД Actapid 18 ЕД-завтрак, 16 ЕД-обед, 10 ЕД-ужин 6. Витаминотерапия: Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml в/м 1 р/д через день. Sol. Pyridoxini 5%-1ml в/м 1 р/д через день. 7. Диета: Должна быть физиологичной по составу продуктов, гипокалорийной, способствующей снижению массы тела; пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток; необходимо исключить легкоусвояемые углеводы; содержать достаточное количество клетчатки; из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения.
Завтрак: кефир — 1 стакан (250 мл), булка (кроме сдобы) — 4 ХЕ Второй завтрак: сок апельсиновый 1 стакан – 2 ХЕ. Обед: картофельное пюре — 200 г- 4 ХЕ, хлеб — 1 кусок - ХЕ, паровые рыбные котлеты – 2 шт-4 ХЕ Полдник: яблоко – 1 ХЕ Ужин: томаты – 2 шт., запечённое куриное мясо – 150 г 8. Tab. Metoprololi 0,01 N 20 по 1 таблетке 2 раза в день 9. Tab. Enap 0,01 N 30 по 1 таблетке 2 раза в день 10. Tab. Varfarini 2,5 № 30 по 1 таблетке 1 раз в сутки
Дневники: 29.03.12 Температура тела - 36,8˚С, Жалобы: сухость во рту, слабость, жажда, частое мочеиспускание, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Объективно: Общее состояние –средней тяжести. Сознание ясное. Ожирение 2 ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20/мин Сердце - тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. Язык: сухой обложен белым налетом. Живот: увеличен в размерах за счет ПЖК. Симптом Пастернацкого отрицательный. Получает лечение. 31.03.12 Температура тела - 36,6˚С, Жалобы: сухость во рту, слабость, жажда. Объективно: Общее состояние –средней тяжести. Сознание ясное. Ожирение 2 ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20/мин Сердце - тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. Язык: сухой обложен белым налетом. Живот: увеличен в размерах за счет ПЖК. Симптом Пастернацкого отрицательный. Гликемический профиль: 31.03.12 - 15.5 ммоль\л. Общий холестерин выше нормы, содержание триглицеридов (3.03)и ЛПОНП(0.6) повышено. Получает лечение. 04.04.12 Температура тела - 36,6˚С, Жалобы: слабость, жажда Объективно: Общее состояние –удовлетворительное. Сознание ясное. Ожирение 2 ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20/мин Сердце - тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. Язык: сухой обложен белым налетом. Живот: увеличен в размерах за счет ПЖК. Симптом Пастернацкого отрицательный. Гликемический профиль:04.04.12 - 13.0 ммоль\л. Получает лечение.
Выписной эпикриз Больной Харьков Владимир Алексеевич 58 лет проживает в городе Тула. Место работы: ООО «Озерное» егерь, Инв III гр. Находился в отделение с 29.03.12. по 07.04.12. Жалобы: сухость во рту, жажда, выпивает до около 3х литров жидкости в сутки, учащенное мочеиспускание, до 15 раз, в течении дня, а также в ночное время до 3х раз. Слабость, разбитость, сонливость, быструю утомляемость. Также отмечается сухость кожи и шелушение носа. Головные боли, головокружение, ухудшение памяти. Одышка при небольщой физической нагрузке. Сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Анамнез заболевания: Считает себя больным с 2003 года. После операции по удалению меланомы обнаружилось повышение сахара до 7.5 ммоль\л. Контролировал сахар дома с помощью глюкометра 2 раза в неделю.К врачу не обращался, принимал дома манинил, сиафор, глемаз по совету друзей. В связи с ухудшением состояния и повышением сахара в крови до 15 ммоль\л обратился за помощью к врачу ГБ №5. Инвалид III гр (онкология 2003 г) Анамнез жизни: Родился в 1953 году в г. Тула. В настоящее время проживает с женой в доме. Работает егерем в охотничьем хозяйстве. Наследственные заболевания отрицает. Жилищные и санитарные условия оценивает как хорошие. Питание регулярное в достаточном количестве, сбалансированное. В 10 лет - аппендэктомия, в 2009 году инфаркт миокарда. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа. Аллергии отрицает. Эпиданамнез: вирусный гепатит, болезнь Бехтерева, венерические заболевания, туберкулез и др. инфекционные заболевания отрицает. Страховой анамнез: Инвалидность 3 группы (меланома 2003 г)
Данные объективного осмотра: 1.Общее состояние больного: средней тяжести 2.Внешний вид соответствует возрасту 3.Сознание и его стадии: ясное 4.Выражение лица: спокойное. 5.Конституциональный тип -гиперстенический, ИМТ-35 (ожирение 2 ст) 6.Кожа с ее дериватами: нормальной окраски, сухая 7.Подкожная клетчатка хорошо развита. Ожирение 2 ст. Отеки –нет. 8.Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются. 9.Мускулатура: развита умеренно, дрожание, судороги -нет 10.Кости: искривлений, деформаций, укорочений, болезненностей нет. Пальцы в форме барабанных палочек-нет 11.Суставы: симметричные, не увеличены, кожа над суставами не изменена. 12. Щитовидная железа –не увеличена В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20/мин Сердце - тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. Язык: сухой обложен белым налетом. Живот: увеличен в размерах за счет ПЖК. Симптом Пастернацкого отрицательный. Данные лабораторных и инструментальных исследований: Гликемический профиль: 31.03.12 - 15.5 ммоль\л. Общий холестерин выше нормы, содержание триглицеридов(3.03ммоль\л)и ЛПОНП(0.6ммоль\л) повышено. ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; нарушение АВ-проводимости 2 ст, признаки обширной аневризмы передне-перегородочной обл. с захватом верхней и заднебоковой стенки. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров. Консультация невролога: Диабетическая макроангиопатия. Осмотр окулиста: очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. 10. Rp.: Tab. Metoprololi 0,01 Dtd N 20 S. по 1 таблетке 2 раза в день 11. Rp.: Tab. Enap 0,01 Dtd N 30 S. по 1 таблетке 2 раза в день 3. Rp.: Tab. Varfarini 2,5 № 30 S. по 1 таблетке 1 раз в сутки 1. Проведено лечение: Режим палатный 2. Ежедневные дозированные физические нагрузки 3. С гипотензивной целью: Berlipril 0,1 - по 1 таб. 2 раза в день. 4. С антиагрегантной целью: Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 раза в день не разжевывая. 5. С сахароснижающей целью: Глюкофаж – 500 мг. После завтрака, с последующей корректировкой дозы. Lantus 44 ЕД Actapid 18 ЕД-завтрак, 16 ЕД-обед, 10 ЕД-ужин 6. Витаминотерапия: Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml в/м 1 р/д через день. Sol. Pyridoxini 5%-1ml в/м 1 р/д через день. 7. Диета: Должна быть физиологичной по составу продуктов, гипокалорийной, способствующей снижению массы тела; пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток; необходимо исключить легкоусвояемые углеводы; содержать достаточное количество клетчатки; из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения.
Завтрак: кефир — 1 стакан (250 мл), булка (кроме сдобы) — 4 ХЕ Второй завтрак: сок апельсиновый 1 стакан – 2 ХЕ. Обед: картофельное пюре — 200 г- 4 ХЕ, хлеб — 1 кусок - ХЕ, паровые рыбные котлеты – 2 шт-4 ХЕ Полдник: яблоко – 1 ХЕ Ужин: томаты – 2 шт., запечённое куриное мясо – 150 г 8. Tab. Metoprololi 0,01 N 20 по 1 таблетке 2 раза в день 9. Tab. Enap 0,01 N 30 по 1 таблетке 2 раза в день 10. Tab. Varfarini 2,5 № 30 по 1 таблетке 1 раз в сутки Заключительный клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, среднетяжелого течения, фаза декомпенсации. Осложнения: диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. Сопутствующие: Ожирение 2 степени.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 395 | Нарушение авторских прав |