АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аномалии психического склада

В самой общей форме психические, недостатки, которые бы­вают связаны с индивидуальностью человёка₁ можно разделить на два класса: с одной стороны, эксцентричность и сумасбродство; с другой — тревожность со склонностью избегать общения. Почти у всех людей имеются такие черты, но они выражены фрагментами, осколками, отдельными чудачествами, не мешаю­щими конструктивному общению окружающими и решению повседневных проблем без посторонней помощи. Более того, есть люди с так называемым акцента^ованным. характером, которые нуждаются в известной снисходительности для ком­пенсации своей излишней впечатлительности, эмоциональной несдержанности, подозрительности, тревожности или экстрава­гантности. Как правило, дело у них не доходит до эксцессов, и односторонние наклонности не препятствуют успешной соци­альной адаптации; но если ситуация «как ключ к замку» подойдет к недостатку характера, может произойти срыв с более или менее разрушительными последствиями. И наконец, име­ются индивиды, характерологические особенности которых слу­жат источником постоянных инцидентов, создают массу кон­фликтов и затрудняют взаимодействие с окружающими либо чинят столь значительные препятствия нормальному общению, что обрекают человека на гнетущее одиночество.

Но есть и границы, за которыми расстройства характера пере­стают быть нашим личным делом, так как ненадежность чело­веческого фактора приобретает социально значимые последст­вия. О переходе психологически допустимых границ и вступле­нии случая в клиническое пространство свидетельствуют сле­дующие ориентиры: а) человек реагирует на широкий диапазон социальных ситуаций стереотипными моделями поведения, ко­торые свойственны его личностному складу; б) стереотипы не меняются на протяжении жизни и не зависят от обстоятельств (другими словами, нельзя быть психопатом дома и невротиком на работе); в) стрессы пробуждают стереотипы реагирования; г) благоприятные условия жизни и хорошее воспитание не устраняют аномалий психического склада, а позволяют лишь компенсировать имеющиеся недостатки, которые при измене­нии обстановки тотчас дают о себе знать; д) в отличие от из­менении личности, приобретаемых человеком в результате сте­чения экстремальных обстоятельств, аномалии присущи онтоге­незу личности, их отдельные признаки бывают заметы в дет­стве, проявляются в подростковом возрасте и сопровождают человека всю жизнь.

Расстройства личности, тяготеющие к психопатии. Психопатии — тяжелые расстройства характерологической конституции и поведенческих тенденций, почти всегда сопровождаются личностной и социальной дезадаптацией. Они проявляют себя в то время, когда формирование личности вступает в завершаю­щую фазу и продолжаются в период зрелости, так что ранняя диагностика подобных расстройств нежелательна и недопусти­ма. В детском возрасте могут наблюдаться признаки, настора­живающие относительно перспектив личностного развития, но на сегодняшний день медицина не обладает методами научного предвидения, позволяющими ставить окончательный диагноз лицам моложе 16—17 лет или даже несколько позже, пока не минуют признаки переходного кризиса.

О наличии психопатии свидетельствуют: а) заметная дисгар­мония в личностных позициях и поведении, поражающая не­сколько сфер психического функционирования, например, эф­фективность, контроль побуждений, процессы восприятия и мы­шления, а также стиль отношения к другим людям; б) хронический характер аномального поведения; в) нарушеш1е_адаяха-ции к широкому диапазону ситуаций; г) существование_ пере­численных симптомов на протяжении жизни.

Параноидный вариант характеризуется чувствительностью к неудачам; отказом прощать обиды; отношениемi к окружающим свысока; подозрительностью и общей тенденцией к искажению фактов путем неверного толкования нейтральных и даже друже­ственных действий как враждебных; воинственно-щепетильным отношением к вопросам, связанным с правами личности, не соответствующим фактической ситуации; возобновляющимся неоправданным подозрением относительно сексуальной вернос­ти супруга или партнера; тенденцией к переживанию „своей повышенной значимости с постоянным отнесением происходя­щего вокруг на свой счет; символическим истолкованием собы­тий в окружающем мире через призму собственных интересов. Параноидные личности характеризуются упорной подозри-тельностью, недоверием к людям в целом. В эту категорию входят наименее привлекательные типы, встречающиеся в жиз­ни: фанатики, клеветники, патологические ревнивцы, сутяжные маньяки. Сами они редко стремятся к помощи со стороны и попадают в поле зрения врача или юриста, как правило, по инициативе родственников, «ищущих на них управы». Приобщении с такого рода людьми обращает на себя внимание их постоянная напряженность, неспособность расслабиться, ожи­дание подвоха, отсутствие чувства юмора. И хотя в социальном плане они могут выглядеть деловыми и конструктивными, их

рациональность подтачивается вечным ожиданием конфликта. В конечном счете их деятельность нередко сводится_к постоян­ной _цеди более или менее скрытых эксцессов и инцидентов. Если человек обладает сильной волей, развитым интеллектом и достаточной властью, страдают акружающие, в противном слу­чае следует неизбежный разрыв отношений с бесконечными жалобами и изнурительными ^оисками путей мщения обидчи­кам. Манера людей такого склада реагировать на обиду (чаще воображаемую) вспышками злобного раздражения делает их очень трудными в общении даже несмотря на повседневный фон льстиво-услужливого поведения.

Шизоидный вариант объединяет эксцентричных, отрешенных 1н одиноких людей, испытывающих дискомфорт в сфере меж­личностных отношений. Их интроверсия заметно акцентирована по сравнению с просто замкнутыми людьми и сопровождается многообразными ритуалами, на соблюдение которых уходят значительные силы личности. Им мало что доставляет удоволь­ствие в жизни, доведении преобладает холодная отчужденность, при которой теплое сочувствие, как и гнев, кажутся одинаково неуместными. Похвала, как и критика, не вызывают сильной ответной реакции; собственные фантазии и интроспекции зани­мают их гораздо больше, чем реально происходящие события. Интерес к сексуальным контактам незначительный. В работе предпочтение отдается индивидуальной деятельности. Заметны пренебрежение к превалирующим нормам и условностям, от­сутствие стремления к доверительным связям и контактам.

Шизоидные люди мало участвуют в повседневной жизни отгружающих, их эмоциональные потребности гораздо больше связаны с собственными представлениями, чем с популярными увлечениями людей. Обычно история их жизни —это стремле­ние к успеху на поприще, не требующем соперничества. В част­ности, они способны потратить много энергии для изучения областей, находящихся вне сферы интересов общества. Им свойственны причуды в отношении диеты, здоровья, воспита­ния детей. Мужчины часто откладывают женитьбу на неопре­деленное будущее, а женщины пассивно подчиняются инициа­тиве партнера. В реальной жизни люди такого склада ориенти­руются вполне адекватно и отдают себе отчет в нреподчтении своих ценностей и смыслов общественным.

В юридической практике лица шизоидного склада могут встре­чаться среди социально неустроенных людей, когда сочетание аномалии характера и низкого интеллекта минимизирует адап­тивные способности человека. Без посторонней помощи такие люди чаще всего оказываются в числе глубоко опустившихся.

Расстройства личности антисоциального характера — не си­ноним криминальности. Это, скорее, неспособность _следовать нормам, господствующим в окружающем мире. Страдающих такими расстройствамилюдей с полным основанием можно на­звать не оправдывающими ожиданий. Их конфликты с обществом лишены целесообразности, а противоимпульс принятым прави­лам бывает не спровоцирован извне, а зависит от слабости аффилиативного притяжения и отсутствия конформизма. Им свойственны: равнодушие к чувствам других; грубая и стойкая безответственность и пренебрежение обязанностями; неспособ­ность поддерживать отношения при отсутствии затруднений в их установлении; крайне низкая толерантность к фрустрации, низкий порог разряда агрессии; неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особен-но связанного с наказанием; склонность обвинять в своих неудачах исключительно окружающих.

Антисоциальные личности часто имеют вызывающую симпа­тии внешность и производят благоприятное впечатление на окружающих благодаря ярким сторонам своей индивидуальности. У них не бывает депрессии и тревоги несмотря на самые неблагоприятные обстоятельства. Их ложь, прогулы, бродяжни­чество, кражи, драки, употребление наркотиков, преступления выстраиваются в постоянную цепь поступков, нередко идущих параллельно приличной манере поведения и рациональным (по словам) объяснениям самых невероятных похождений. Людям такого склада совершенно несвойственны сколько-нибудь по­стоянные _принципы или моральные установки. Неразборчи­вость в связях, оскорбление супругов, жестокое обращение с детьми, пьяные страсти — типичные явления их жизни.

С диагностикой данного вида аномалий психического склада особенно не нужно торопиться, так как многие черты, прису­щие подростковому психологическому кризису, могут создать иллюзию психопатии, когда на самом деле человек всего лишь отстает во взрослении.

Истерические расстройства свойственны людям, не способ­ным испытывать глубокие чувства и привязанности, но непре­менно стремящимся их демонстрировать в обрамлении теат­ральной экстравагантности. Отличаясь лабильной и поверх­ностной эмоциональностью, они постоянно жаждут возбужден­ности, озабочены своей привлекательностью; но за сценичностью поведения скрывается неустойчивость к фрустрациям, слабость води, страх реальности, элементарная трусость и повышенная внушаемость. Желание быть в центре внимания реализуется

либо преувеличением значительности своих чувств и мыслей, либо посредством раздражительности, слез и обвинений в ответ на отсутствие похвал и одобрения.

Люди истерического склада обоих полов стараются быть обольстительными,но их реальные стремления, как правило, ограничиваются лишь кокетством и сексуальными фантазиями. Им совершенно несвойственна агрессия в этой сфере отноше­ний; более того, мужчины нередко бывают импотентами, а жен­щины не испытывают оргазма.

Под влиянием стрессов у таких людей легко нарушается оценка реальности. Сознание вытесняет любые проблемы, где нужно проявить стойкость, напоминая реакцию подростка, который но неосторожности подверг себя опасности. Тревога, неуверенность в себе, страх реальной жизни постоянно сторо­жит истерика, готовые выступить на первый план при появле­нии затруднений и опасности. Недаром у людей такого склада факторы эмоционального характера сильно влияют на физичес­кое самочувствие, позволяя «убежать в болезнь» с помощью мнимых мышечных параличей или расстройства функций орга­низма, которые Э. Кречмер назвал «реакцией мнимой смерти» или конверсионным способом реагирования.

По своим психическим свойствам истерия занимает проме­жуточное место между психопатиями и неврозами, поэтому в психиатрической диагностике можно встретить как «истери­ческую психопатию», так и «истерический невроз».

Расстройства личности, тяготеющие к невропатии. Лицам невротического склада присуща тенденция решать проблемы взаимодействия с собственным «Я» в ущерб конструктивному и адаптивному поведению. Они постоянно находятся в тревож­ном ожидании, предвосхищающем появление реальныхжизнен­ных проблем, так что истинное содержание беспокоящих их мыслей и стремлений лишь косвенно связано с объективными обстоятельствами и не обязано им фактом своего возникновения. По образному выражению А. Кемпински, выдающегося поль­ского психиатра, если психопатию можно сравнить с шипом, то невротическое предрасположение следует считать горбом харак­тера. С течением времени тревожная готовность более или менее прочно ассоциируется с какой-то внешней ситуацией и та на­чинает восприниматься как источник страхов. Человек старает­ся избегать ее, защищаясь разного рода ритуалами, отступление от которых само по себе уже служит сигналом к появлению тревоги. Так замыкается круг, где причины и следствия меня-

ются местами, вызывая иллюзию повышенной впечатлительнос­ти и маскируя подавленную деспотичность, вся тяжесть кото­рой ложится на близких и зависимых людей.

Психастенический вариант (обсессивно-компульсивный) от­личается тягостным присутствием во внутреннем мире человека нежелательных мыслей или влечений, сопротивление вмеша­тельству которых в естественное течение психических процес­сов оказывается безуспешным. Те ритуалы, с помощью которых рассудок пытается противостоять нездоровому влиянию, не доставляют удовольствия и не воспринимаются как способы решения внутренне полезных задач. Такая борьба с собой переживается как бессмысленная и бесплодная трата сил.

Содержание переживаний может носить характер навязчи­вых мыслей, когда, допустим, женщина мучается страхом, что не устоит перед случайным импульсом убить любимого ребен­ка. Иногда навязчивости выглядят как стремление к определен­ным действиям, например, многократному мытью рук из боязни заразиться. Страх безлюдных пространств, где можно остаться без помощи при внезапном приступе (на фоне хорошего здоровья) сильно ограничивает человека в передвижениях, а боязнь толпы может сделать его настоящим домоседом. Иногда опасение произвести на окружающих неприятное впечатление (например, покраснением лица, дрожанием рук, потливостью и т. п.) может совершенно лишить общительности и доводить до паники.

Люди с такого рода отклонениями обычно отличаются чрезвычайной склонностью к сомнениям и осторожности; оза­боченностью правилами и порядком; постоянным стремлением к совершенству, препятствующим расширению задач; чрезмерной скурпулезностью в ущерб удовольствиям и межличностным связям; педантичностью, зависимостью от условностей, упрям­ством; необоснованными требованиями от окружающих такого же внимания к форме, как и у них.

Тревожно-мнительный вариант характеризуется чувством постоянной нервозности, мышечным напряжением, дискомфортом в эпигастральной области (верхняя часть живота), склонностью к сердцебиениям, головокружениям. Человека преследуют разно­образные опасения (что он заболеет, что родственники станут жертвой несчастного случая и т. д.); во всем ему видятся дур­ные предзнаменования, порождающие тяжелые предчувствия.

Такого склада людям свойственны сомнения в своих „соци­альных способностях, повышенная озабоченность адресованной им критикой, нежелание вступать в общение без гарантии понравиться, ограниченность жизненного уклада из-за потреб-

ности в „физической безопасности, уклонение от деятельности, связанной с широкими контактами и личной ответственностью за других людей.

В целом аномалии психического склада вынуждают человека затрачивать на социальную адаптацию много сил, отвлекая их от решения жизненно важных задач, и создают внутренний очаг психической напряженности. На этом фоне любое неблагопри­ятное стечение обстоятельств своеобразно трансформируется личностью и может стать причиной необычной мотивации поведения. Наказание таких людей по стандартным рецептам, как правило, не эффективно; здесь требуется сочетание воспи­тательных и психопрофилактических (психотерапевтических) мер, а при обычном профессиональном общении - повышенный такт и внимание к человеку.

Комплексная оценка фенотипических отклонений психи-4еского склада. Природные свойства характера, описанные выше в форме «чистых» вариантов, когда известные типологи­ческие ^черты сконцентрированы у одного человека в макси­мальной степени, в реальной жизни встречаются редко и могут рассматриваться лишь как выразители теоретически возможных крайних случаев. Значительно чаще речь идет о сочетании нескольких индивидуальных отличий, которые по своей коми-нации приближаются к тому или иному типу. Причем не исключена возможность, что эти черты прямо противоречат ДРУГ другу, например, имеют место тревожность у психопата или упорная и демонстративная конфликтность у невротика. Как в свое время заметил Э. Кречмер, у каждой стеничной личности есть свое астеническое жало.

Во взаимодействии с врачами и психологами юрист может столкнуться с двумя тенденциями диагностического мышления.

Согласно одной из них, специалисты будут стремиться мак­симально дифференцировать признаки отдельного тина с тем, чтобы обязательно установить и обозначить какое-то из откло­нений в качестве приоритетного, ответственного за стиль поведения в целом Тогда диагноз будет звучать примерно так: «психопатия параноидного типа с кверулянтскими тенденция­ми» или «акцентуация характера по гипертимному варианту». Типичным примером такою подхода является патохарактероло-гический диагностический опросник А. Е.Личко (ПДО), пред­ложенный им в 1977r.

Специалисты, придерживающиеся второй тенденции, отдают предпочтение анализу характерологического профиля с уста­новкой на выявление психопатических иди невротических направленностей, влияющих на социабельность и адаптивность личности в целом. Выразителем такого подхода считается миннесотский многопрофильный, или многофакторный, лич­ностный опросник, предложенный Д. Маккишш и С. Хатвеем в начале 40-х гг. Диагноз в этом случае будет приблизительно таким: «выраженная социальная интраверсия со склонностью к депрессии, значительно превышающие номинальный уровень» или «умеренно выраженный истероидно-ипохондрический ва­риант установочного поведения».

Тест А. Е. Личко широко известен в нашей стране, а минне­сотский опросник популярен во всем мире.

Юридическая значимость аномалий характера, зафиксиро­ванныхпри психолого-психиатрическом обследовании, никогда не_бывает однозначной, как, например, в случае душевного за­болевания или иного рода поражений, при которых сам диагноз звучит вполне определенно. Фенотипические предпосылки не­адекватного поведения связаны многими нитями с общим раз­витием личности, условиями воспитания, отношениями в семье, социальной среде и коллективе.

В частности, не следует упускать из вида, что тяжесть ано­малий во многом зависит от интеллекта. Развитой человек об­ладает широким диапазоном возможных решений в конфликт­ных ситуациях как в отношении окружающих, так и сооствен-ного «Я». Он знает, как в подобных обстоятельствах поступали другие люди, и может использовать их модели поведения.

Чем выше интеллект, тем больше значение имеют приобре­тенные навыки, логика, речь, которые в состоянии подавить эмотивные стремления. Только во сне источники врожденных конфликтов и наследственных рефлексов оживают и проявля­ются в сновидениях, наполняя душу страхами, обычно оттесня­емыми сознанием. Чем ниже уровень развития, тем более сим­волический характер приобретает видение мира. Мистическое свойство приписывать символам реальную силу (значение фак­тов), хорошо заметное у детей, придает чувственную яркость подозрениям, опасениям, страхам, сомнениям. Человек попада­ет в плен своего воображения, и его представления о жизни все сильнее отрываются от действительности. Все, что может разру­шить складывающиеся стереотипы, воспринимается враждебно. Анализируя причины утраты критичности людьми с аномалиями психического склада, психиатры пришли к выводу, что свойст­венные таким пациентам своеобразная непонятливость, прими-

тивность ассоциаций, неадекватная внушаемость, сочетающаяся с необъяснимым упрямством, далеки от интеллектуальной огра­ниченности умственно отсталых лиц, а гораздо больше напомина­ют инфантильную психику. Пациент похож на умного ребенка, к которому необходимо обращаться на своеобразном языке, нацеленном не столько на объяснения, сколько на расширение вебральных способов обозначения причин психического дис­комфорта. Необходимость приноравливаться к несложным схе­мам мыслей в работе с такими пациентами, по образному заме­чанию А. Кемнински, сближает труд психотерапевта с работой учителя. По-видимому, и юристу нужно помнить об этом.

5. Реакция на стресс и нарушения адаптации

Психические реакции на стечение тяжелых жизненных об­стоятельств, которые в короткие сроки ставят человека в опас­ное - и безвыходное положение (стресс) или на протяжении продолжительного времени вынуждают его смиряться с непри­ятным положением (фрустрация), могут провоцировать актив­ность психопатологических радикалов и декомпенсировать кон­ституционально-генетические предрасположения. Тогда содер­жание расстройств будет зависеть, главным образом, от индивидуальной уязвимости личности. В таких случаях с влиянием внешних ситуационных факторов нужно считаться, но нельзя забывать, что сами по себе они не необходимы и недостаточны для объяснениянаступивших последствий. Здесь юристу и врачу приходится сначала уточнять кто реагирует, и лишь затем - на что следует неадекватная реакция.

В то же время существуют расстройства, наступающие как прямое следствие психической травмы (без которой они не возникли бы), когда именно внешние обстоятельства препятст­вуют успешной адаптации человека и поэтому ведут к наруше­нию социального функционирования. А поскольку речь идет о психопатологии, будем рассматривать не психологически по­нятные страхи, огорчения, обиды, гнев, горе, растерянность и подавленность духа, которые свойственно время от времени испытывать каждому человеку, а болезненные по содержанию результаты перечисленных эмоций.

Патологическая реакция на стресс. В качестве стресса может выступать сильное переживание, порожденное угрозой безопас­ности или физической целостности индивида (дорогого ему

лица), что бывает при катастрофах, сражениях, криминальных ситуациях и т. п., а также при резких и угрожающих изменени­ях в социальном положении.

Острые реакции, следующие непосредственно за травмой, отличаются изменением поля сознания с последующим уходом от окружающей действительности в мир внутренних пережива-ний с полной или частичной амнезией относительно происшед­шего. Подобные явления в психиатрии получили названия «реактивные сумерки», «реактивное сужение сознания» (от словосочетания «реакция на обстоятельства»), «транс», «син­дром Ганзера», «псевдодеменция». При всем разнообразии терминов они означают бегство сознания от непереносимых страданий в мир воображения. При этом может наблюдаться пассивное поведение, бесцельное блуждание, повторение сте­реотипных действий, дурашливость, но обязательно с запамято­ван нем своего состояния.

В тех случаях, когда пережитое оставило социальные или мо­ральные последствия (гибель близких, воспоминания о пытках, утрата репутации б результате изнасилования и т. п.), патологи­ческие явления смещаются в сферу памяти и предстают в форме навязчивых воспоминаний, снов, подавленного состояния духа, сопровождающихся отчуждением от окружающих, уклонением от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме, утратой интереса к обычным удовольствиям. На этом фоне могут воз­никать вспышки страха, провоцируемые обстоятельствами, схо­жими с стрессовыми, расстройства сна и суицидальные мысли. В целом перечисленные признаки складываются в синдром, известный под названиями «реактивная дипрессия», «депрес­сивная реакция», «тревожно-депрессивная реакция».

Болезненное состояние возникает через некоторый период после травмы и может длиться несколько месяцев с высокой вероятностью обострений под влиянием соответствующих напо­минаний. Недаром психиатры часто рекомендуют суду и следст­вию рассматривать дело по возможности в отсутствие потерпев­ших, 1;оли личная утрата или урон достоинству (гибель реб'миса, изнасилование и т. п.) вызвали затяжное депрессивное состояние.

Воздействие стресса может не затрагивать основных ценнос­тей и личностных смыслов, но предъявлять повышенные требо­вания к адаптивным возможностям человека, например при значительном изменении образа жизни, когда прежний опыт внезапно утрачивает значение (арест, вынужденная миграция, тяжелая болезнь и т. п.). Быстрое истощение приспособитель­ных ресурсов личности сопровождается снижением настроения;

появлением тревоги; беспокойством; нежеланием оставаться в трудной ситуации и настойчивым стремлением сменить об­становку безотносительно к последствиям такого шага; утратой продуктизности в повседневных делах; агрессивностью к нор­мам и правилам новой социальной среды.

В отечественной психиатрии такого рода состояния часто ди­агностируют как неврастению, ориентируясь на феномен нерв­ного истощения под гнетом огорчений, но в мировой практике расстройства адаптации занимают самостоятельное место в клас­сификации психических и поведенческих расстройств.

В юридической деятельности с фактами дезадаптации при­ходится сталкиваться, когда они дают о себе знать немотивиро­ванными импульсивными реакциями ухода (побег из дома, само­вольное оставление части, бродяжничество мигрантов и т. п.) или неспровоцированной агрессивностью среди социально от­торгаемых групп населения.

Психогенные расстройства самочувствия. В случае затяжных конфликтов, которые человек не в состоянии конструктивно разрешить своими силами, психическое напряжение может трансформироваться в симптомы физического нездоро­вья^ В этом нет ничего удивительного, и психосоматическая медицина занимается множеством болезней, возникающих по причине или в связи со стечением жизненных обстоятельств. Однако в данном разделе речь пойдет о двл^^ия исключительно психопатологических, когда само заболевание способное объяснить причины появления соответствующих ощущений, отсутствует. Его признаки отражают представления человека о болезненном состоянии и нередко противоречат физиологи­ческим и анатомическим закономерностям. Чаще всего прихо­дится сталкиваться с затруднением движений и утратой кож­ной чувствительности.

Паралич может быть полным или частичным со своеобраз­ными нарушениями координации, когда, в отличие от истинно неврологической патологии, человек демонстрирует вычурную походку, невозможность стоять без посторонней помощи, совер­шать элементарные действия, произносить слова.. др. Область кожной анестезии, как правило, не соответствует анатомии нервной системы. Могут встречаться утрата зрения и глухота без поражения соответствующих анализаторов.

В некоторых случаях отношение к своему состоянию оста­ется демонстративно равнодушным, по чаще больной настоя­тельно требует медицинской помощи вопреки отрицательным

165результатам обследования и уверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. При этих расстройствах нередко наблюдается истеричность поведения, направленного на привлечение внимания, особенно в тех случаях, когда от врачебного заключения зависит возможность уклониться от обязанности разрешать конфликтную ситуацию.

В юридической практике с психическими расстройствами та­кого рода приходится сталкиваться в связи с жалобами граждан на отказ в медицинской помощи, который они рассматривают как ущемление своего права на лечение. Разрешая споры такого рода, юристу нужно иметь в виду, что даже при очевидной личной заинтересованности больного его поведение далеко не всегда следует рассматривать как исключительно установочное или симулятивиое. Сознание пациента очень своеобразно дис­социирует, отказываясь соединить симптомы и вызвавшие их ситуационные причины в логическую связь. В зоне конфликта и в остальной жизни существуют как бы относительно самосто­ятельные типы мышления, с каждым из которых приходится вести автономный диалог: со здоровым при помощи разъясне­ния, убеждения, обсуждения, опираясь на жизненный опыт человека; с болезненно измененным — при посредстве психоте­рапевтических приемов внушения (суггестии), отреагирования (катарсиса), смещения комплексного переживания из аффек­тивного в когнитивное пространство (психодрама).

Не пережив на собственном опыте диссоциации личности, все, даже врачи непсихиатрической ориентации, склонны не доверять такому пациенту. Им кажется, что достаточно твердо и недвусмысленно указать на бесперспективность притворства, чтобы здоровое начало взяло в верх над капризами и демон-стративностью. Однако преодолеть конфликт с помощью одно­го рассудка удается далеко не всегда. Конечно, в экстремальных обстоятельствах желание выжить может быстро снять диссо­циацию (например, увидев перед собой убийцу, «паралитик», отбросив костыли, пускается в бегство). Подобные факты описаны классиками психиатрии и не вызывают ни малейшего сомнения. Тем не менее в обычной жизни психогенные рас­стройства физического самочувствия, обозначаемые терминами «истерический невроз» или «ипохондрический невроз», с помо­щью только воспитательных приемов, как правило, не прохо­дят. Они требуют специфического психотерапевтического вме-, шателъства до того, как медицина может твердо заявить перед лицом правосудия, что сделано все, что можно, для человека, жалующегося на ущемление его права на лечение.

Неврастения. Этот диагноз часто используют в отечественной медицине, что отражает наши традиции, заложенные И. ГТ Пав­ловым и его учением об изменениях высшей нервной деятель­ности в ответ на физическое и психическое утомление.

В самой общей форме выявленные его исследованиями зако­номерности находят подтверждение в психологии и психопатоло­гии. Наблюдая за состоянием человека, вынужденного бодрство­вать, трудиться и преодолевать давление отрицательных эмоций сверх приемлемых нагрузок, легко заметить, что поначалу силь­ные раздражители перестают подхлестывать его активность, а вни­мание смещается на слабые по интенсивности стимулы (уравни­тельная фаза); затем сильные воздействия вызывают торможе­ние и человек засыпает под оглушительный шум (парадоксаль­ная фаза); если же отдохнуть не удается, отталкивающие раз­дражители могут притягивать к себе, а притягательные — вызы­вать реакцию отторжения (ультрапарадоксальная фаза).

В обыденной жизни такую перестановку акцентов чаще приходится наблюдать у лиц с невысокой адаптивной устойчи­востью, которые бывают излишне восприимчивы к стрессам и фрустрациям. Может быть, поэтому однобокое увлечение фи­зиологией высшей нервной деятельности, свойственное отечест­венной психологии советского периода, привело к неоправдан­ному расширению диагностики неврастении в тех случаях, когда _утомление лишь провоцировало тревожность, навязчивос­ти, импульсивность или агрессию невротичных или психопа­тичных по природе субъектов. На сегодняшний день диагнос­тика отдает предпочтение непосредственно почве, а за неврас­тенией остаются лишь отклонения, безусловно связанные со стечением тяжелых жизненных обстоятельств.

На первом этапе переутомления преобладают расстройства активного внимания. Необходимость сосредоточиваться вызы­вает раздражение, внутренний протест и типичное для этого состояния соскальзывание в созерцание (человек вдруг обнару­живает, что некоторое время он глядел в книгу, а думал о другом и теперь не помнит ничего из прочитанного). Отвле­кающие ассоциации приобретают навязчивый характер и требу­ют известных усилий для нейтрализации их влияния на ход мыслей и продуктивность труда. Постоянное внутреннее напря­жениелишает полноценного отдыха, период засыпания удлиня­ется, а перед сном в воображении теснятся воспоминания о несделанном, заставляя «переживать вхолостую». Сновиде­ния отражают перенесенные неудачи. Чувство отдыха по утру непродолжительно. Преследует изнуряющая головная боль со специфическим признаком — ощущением обруча на голове (симн-

том каски). Раздражительность легко переходит в подавлен­ность и тревожность.

Невозможность восстановить силы приводит ко второй стадии, когда торможение и слабость сменяются неадекватным возбуждением, экзальтацией, смешливостью, приподнятым со­стоянием духа, с которыми резко констрастируют одновремен­но проступающие признаки нервного истощения и физической слабости: внимание отвлекаемо, шутки плоские пульс неров­ный, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, смеш­ливость без паузы сменяется раздражительностью, при приеме алкоголя быстро возникает сильная степень опьянения. Актив­ная стадия неврастении (гиперстеническая) скоро сменяется непреодолимой тягой ко сну. Типичным примером такого рода может служить окопная, или боевая, усталость.

Сами по себе описанные переживания не содержат призна­ков патологии, знакомы каждому и встречаются нередко. Дело в степени их выраженности. Поэтому необходимо ориентировать­ся на какой-то рубеж, порог, до которого следует делать скидку просто на сильную усталость, а за которым речь идет о патоло­гии, где человек нуждается ке только в отдыхе, но и в лечении.

В качестве таких ориентиров могут выступать: своеобразное изменение ценностей и внутренних смыслов, когда мышление перестраивается на магический лад, в ущерб крупным событиям и конфликтам сосредоточиваясь на мелочах; усиление навязчи-востей, отвлекающих на себя львиную долю внимания и эмо­ций; исчезновение или резкое уменьшение аффилиативных стремлений и побуждений, уступающих место болезненно чув­ствительному эгоцентризму; перестройка целеполагания на на ближайшие сиюминутные перспективы с девальвацией отдален­ных жизненных планов и вероятных последствий своих сегод­няшних поступков; утрата или уменьшение ценности жизни и изменение представлений о репутации. Образно говоря, чело­век уходит из реальной жизни с ее многообразными требова­ниями и ожиданиями на когнитивный остров условных значе­ний, искусственно драматизируя их значимость и активно сопротивляясь внешним стимулам (по принципу «делайте что хотите, но оставьте меня в покое сейчас»).

Юрист должен представлять себе, какова реальная ценность показаний, данных человеком в таком состоянии. Самооговоры, действия себе во вред, ложные явки с повинной чаще всего вовсе не требуют какой-то особой изощренной тактики психо­логического давления, а является результатом элементарной психопатологической нечуткости лиц, призванных и обязанных отправлять правосудие.

S

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная судебная психиатрия все стремительнее удаля­ется от канонов традиционной клинической ментальности и по­ворачивается к состояниям, обусловливающим появление всего лишь проблем эффективности поведения. Ее роль в юриспру­денции, которая до последнего времени определялась двумя главными правилами: а) если деяние лица явилось результатом имеющегося у него психического заболевания или дефекта... и б) если заболевание выражено столь значительно, что препят­ствует человеку разумно руководить своим поведением... суще­ственно изменилось. Излишняя зависимость судебного решения от врачебного заключения вела к тому, что, по образному выражению Г. Каплана и Б. Сэдока, «психиатры опутывали паутиной псевдонаучного жаргона, так что концепция законнос­ти заманивалась в ловушку». В новых условиях понятия «бо­лезнь», «дефект», «результат заболевания», «тяжелые формы», «хроническое течение» и им подобные утрачивают четкие контуры и становятся всего лишь рабочими гипотезами как для врача, так и для юриста.

Сам ход истории вводит в правовое пространство множество состояний, когда психический недостаток в сочетании с усло­виями воспитания и обстоятельствами жизни вырастает до размеров болезненного расстройства. Естественно, роль врача при оценке этих состояний заметно сокращается, а доля собственного труда юриста пропорционально возрастает. Из правовой лексики стремительно исчезают сугубо медицинские термины, а им на смену приходит универсальная формулировка «психическое состояние, препятствующее...» Другими словами, предметом судебного рассмотрения становится взаимодействие личности и болезни, которое суммирует противостоящие силы

и позволяет сделать вывод о степени волеспособности человека. Естественно, что и в данном пособии на первом плане оказа­лась не болезнь как таковая, а реакция человека на нее.

По ходу изложения мы особенно подробно остановились на тех случаях, когда природные задатки личности не гарантируют успешной средовой адаптации, а мотивы поведения, будучи вытеснены в сферу воображения, не обеспечивают надлежащей социабелыюсти. Подвергаясь физическим и психическим трав­мам, испытывая воздействие психически активных веществ, такие люди склонны впадать в расстройство, обнаруживающее себя нарушением отражающей функции сознания. И хотя во многих случаях они бывают в состоянии принимать разумные решения, но если под ударом оказывается место наименьшего сопротивления личности, даже вполне ординарные обстоятель­ства могут вызвать эмотивное сужение мышления, подавить волю, исказить память и стать причиной импульсивного или легкомысленного поведения. Примитивность интеллекта довер­шает картину индивидуальной психической уязвимости.

Защитные реакции личности, ограниченной в своих адаптив­ных возможностях, могут напоминать признаки душевной бо­лезни. Расщепление между когнитивным и аффективным ком­понентами мотивообразования, навязанное обстоятельствами, в состоянии вызвать переживания безусловно психотического ранга, тем не менее по своей природе они качественно отлича­ются от мироощущения, привносимого схизисом. Вступая в психопатологическое пространство, юрист обязан не только понимать, но и уметь находить эту разницу.

Мы надеемся, что материалов нашего пособия хватит для того, чтобы составить мнение о проблемах юридической оценки психических недостатков и при необходимости вступить со специалистом в конструктивный диалог относительно доказа­тельственной силы конкретных признаков, чтобы занять вер­ную позицию но делу. Однако мы считаем своим долгом напо­мнить, что постоянное совершенствование знаний о природе человека—не только одно из обычных требований профессио­нального долга, но и совершенно необходимое условие юриди­ческой деятельности.

ЛИТЕРАТУР/

Учебники

Бяейлер Е. Руководство но психиатрии. М., 1993.

Гиляровский Г. А. Психиатрия. М., 1935.

КапланГ.И., СэдокБ.Д. Клиническая психиатрия: В 2 т. М., 1994.

Нортнав А. Л., Федотов Д. Д. Психиатрия. М., 1965.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 525 | Нарушение авторских прав