АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Органы дыхания.

История болезни

(учебная)

Пациент (ФИО) _________________________________________________

_________________________________________________

Клинический диагноз:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Начало курации (дата) _______________________

Окончание курации (дата) ____________________

Куратор (ФИО студента, курс, группа)

___________________________________________

___________________________________________

Методический руководитель (ФИО преподавателя)

____________________________________________

Общие сведения о пациенте

ФИО _________________________________________________________________

Пол _______________ Возраст ___________ Дата рождения __________________

Место работы _________________________________________________________­_

Должность _____________________________________________________________

Адрес (место жительства) ________________________________________________

Кем направлен больной __________________________________________________

Дата госпитализации __________________ Дата выписки __________________

Диагноз при поступлении ________________________________________________

Жалобы

При поступлении _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

В первый день курации (основные и второстепенные) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез данного заболевания

Дата начала заболевания, возможные причины, острое или постепенное начало, последовательность появления симптомов, куда обращался, чем лечился, эффективность догоспитального лечения.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Младенчество, детство, юность _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудовой анамнез _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половой анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Профилактические прививки (когда и какие сделаны, переносимость): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Перенесённые заболевания, операции:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Аллергологический анамнез (аллергены, клинические проявления):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Наследственный анамнез (заболевания родственников, причины смерти):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Вредные привычки: _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного исследования

(в первый день курации)

1. Общий осмотр:

- общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое

- положение: активное, пассивное, вынужденное

- сознание: ясное, затемнённое, отсутствует

- поведение: спокойное, возбуждённое, подавленное

- сон __________________________________________________________________

- аппетит ______________________________________________________________

- температура тела ______________________

2. Антропометрические данные:

- рост __________, вес __________

3. Кожа и её производные:

цвет ____________________________, эластичность __________________________

влажность ________________________, шелушение __________________________

наличие пигментации, рубцов, сыпи (описание) _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дермографизм __________________________________________________________

состояние волос ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

состояние ногтей _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Подкожный жировой слой:

- степень развития: избыточная, умеренная, недостаточная

- равномерность распределения ___________________________________________

- толщина на уровне пупка (см) _______, тургор _____________________________

- отёки ________________________________________________________________

5. Периферические лимфатические узлы (осмотр и пальпация):

- затылочные ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- околоушные __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подчелюстные _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подбородочные ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- шейные ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- над- и подключичные __________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- подмышечные _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________- локтевые _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- паховые ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Мышечная система:

- степень развития ______________________________________________________

- тонус ________________________________________________________________

- сила _________________________________________________________________

7. Костно-суставная система:

- общая оценка скелета (пропорциональность, симметричность, телосложение)___

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- грудная клетка (форма, симметричность, деформация, болезненность) _________ _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- позвоночник (физиологические изгибы, искривления) _______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- конечности (симметричность, деформации, болезненность)___________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- суставы (деформация, гиперемия, болезненность, активные и пассивные движения) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8. Нервная система:

- наличие признаков поражения (парезы, параличи и т.п.)_____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- наличие признаков поражения головного мозга (общемозговые и очаговые симптомы) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Органы дыхания

А. Осмотр:

- носовое дыхание: свободное, затруднённое, отсутствует

- наличие отделяемого из носа, его характеристика ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- форма грудной клетки __________________________________________________

- симметричность участия обеих половин в акте дыхания _____________________

_______________________________________________________________________

- частота дыхания ______________, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

- ритм дыхания _______________________, глубина __________________________

- одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, отсутствует

- тембр голоса: высокий, низкий, осиплость, афония

- кашель _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- мокрота ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Б.Пальпация:

- резистентность грудной клетки __________________________________________

_______________________________________________________________________

- голосовое дрожание ____________________________________________________

_______________________________________________________________________В. Перкуссия

Сравнительная перкуссия ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек лёгких спереди:

справа _________________________________________________________________

слева __________________________________________________________________

- высота стояния верхушек лёгких сзади:

справа _________________________________________________________________

слева __________________________________________________________________

- ширина полей Кренига: справа __________________, слева _________________

- нижние границы лёгких:

- подвижность нижнего края лёгких по среднеподмышечной линии:

справа ______________________, слева _____________________

Г. Аускультация: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- бронхофония __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав