 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
История болезни.
Больная: Клинический диагноз:
Куратор: Преподаватель: ассистент, к.м.н. Чанцев АВ Зав кафедрой: д.м.н. профессор Распопова ЕА
Барнаул 2006
ГУЗ АККБ А(И), Rh (+) Травматологическое отделение №2 Паспортные данные: Ф.И.О.: Стучков Евгений Владимирович Возраст: 41 год Место жительства: С. Усть-Пристань Место работы: Корреспондент редакции газеты «Авангард». Семейное положение: женат Дата поступления в больницу: 8.12.2006 Время курации: с 15.12.2006 Клинический диагноз: Жалобы: на боль при движении правой ногой в средней трети бедра, отек, нарушение функции конечности. Анамнез заболевания: со слов больного, травма бытовая. 4 декабря 2006 года около 17.30 вечера упал с крыши дома с высоты 4 метра. Сознание не терял. После падения почувствовал боль в правой ноге на уровне средней трети бедра, лежал на спине, по словам пациента, нога была ротирована кнаружи. «Скорой помощью» был доставлен в хирургическое отделение Усть-Пристанской ЦРБ. Там выполнили рентгенографию, наложили скелетное вытяжение, произвели обезболивание. 6 декабря произвели повторную рентгенографию, вследствие неудачного стояния отломков больному наложили кокситную гипсовую повязку с целью транспортной иммобилизации, госпитализировали в ГУЗ АККБ, травматологическое отделение №2, где было произведено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность. Анамнез жизни: Родился 25 ноября 1965 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Операций в течение жизни не было, хронических заболеваний нет, на диспансерном учете не состоит. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголем злоупотребляет в меру. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Гемотрансфузий не проводилось. Настоящий статус больного: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Конституция нормостеническая. Рост больного 170 см, вес 68 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гемодинамика стабильна, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-71 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. ЧД-18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не пальпируются. Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Физиологические отправления в норме. Локальный статус: Больной самостоятельно не ходит. На сломанную конечность наложено скелетное вытяжение. Через пяточную кость и бугристость большеберцовой кости справа проведены спицы Киргинера. Спицы закреплены и натянуты. Конечность лежит на шине Беллера, придающей правой конечности физиологическое положение в коленном и тазобедренном суставах. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски. При осмотре определяется отек правого бедра по сравнению с левым (отек +2 см.). При пальпации - умеренная болезненность в средней трети правого бедра. Чувствительность по периферии сохранена, пульсация артерий в норме. При пальпации кожа на ногах теплая, одинаковой температуры справа и слева. Ортопедический статус: Пациент находится в вынужденном положении. Голова расположена по средней линии, деформации шеи нет. Физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены, видимых искривлений нет. Шейный отдел позвоночника: наклон: вперед — назад 35 /0 /35 наклон: влево - вправо 45°/0°/45° поворот: влево - вправо 600/00/600 Объём движений в поясничной отделе позвоночника осуществляется в полном объёме. Движение в верхних конечностях в полном объёме. В бедренном, коленном и голеностопом суставах правой нижней конечности объём пассивных и активных движений отсутствует, т.к. на конечность наложено скелетное вытяжение.
Объемы конечностей
Относительная длина нижней конечности слева – 84 см, справа –
Клинический диагноз: Исходя из анамнеза жизни и болезни можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечен опорно-двигательный аппарат. Это подтверждают жалобы больного на боль при движении правой ногой в средней трети бедра, отек, нарушение функции конечности. Поскольку травма имела место 4 дня назад, то делаем вывод, что повреждение не застарелое. В Усть- Пристанской ЦРБ больному было наложено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность, вследствие неудачного стояния отломков больному наложили кокситную гипсовую повязку с целью транспортной иммобилизации, госпитализировали в ГУЗ АККБ 6 декабря, где было произведено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность. На основании данных объективного обследования выявлен отек правого бедра по сравнению с левым (отек +2 см.). При пальпации — умеренная болезненность в средней трети правого бедра. Чувствительность по периферии сохранена, пульсация артерий в норме. При пальпации кожа на ногах теплая, одинаковой температуры справа и слева. На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-поперечный перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков. Данные рентгенограммы № 4332 от 6.12.06. (косо-поперечный перелом правого бедра на границе верхней трети и средней трети со смещением отломков по длине на 1 см, по ширине на полный диаметр кости), подтверждают клинический диагноз. План ведения: 1. Общеклинические анализы (OAK, OAM, RW, сахар крови, ЭКГ) 2. Определение группы крови и резус-принадлежности 3. Оперативное лечение (остеосинтез аппаратом Илизарова) 04.04.07. Предоперационный эпикриз Больная Жданова Н.А. 50 лет поступила в ОТО №2 переводом из отделения травматологии 2 ГУЗ ККБ, где находилась с 27.03.07 г. с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в н/i со смещением отломков. В анамнезе: 19.03.07 травма в быту. В ЦРБ наложено скелетное вытяжение. Учитывая характер травмы была переведена в отделение травматологии ГУЗ ККБ. 27.03,07 в ГУЗ ККБ выполнено скелетное вытяжение за бугристость б/берцовой кости, пяточную кость слева. 30.03.07 при ДС выявлен острый неокклюзионный бедренно-подколенно-берцовый флеботромбоз слева. Осмотрена ангиохирургом, больной в целях профилактики развития ТЭЛА, показана срочная имплантация временного кава-фильтра в НПВ. Для имплантации кава-фильтра переведена в ОРМДЛ. Состояние удовлетворительное. ЧСС-74, АД-130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. ЧД-16. Скелетное вытяжение функционирует. Левая н/к умеренно отечна Планируется под в/в и м/а выполнить имплантацию временного кава-фильтра в НПВ. Согласие больной на операцию получено, о возможных осложнениях предупреждена. Операционный риск II.
30.03.07 Отделенмие функциональной диагностики. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Нижняя полая вена и подвздошные вены с обеих сторон проходимы, стенки не утолщены, кровоток на всей протяжении фазный удовлетворительный. Справа: Глубокие вены нижних конечностей проходимы на всем протяжении, просветы их свободны, стенки не утолщены, компрессивность сохранена. Слева: ОБВ, ГБВ не изменены. Просвет ПБВ в н/3 бедра, ПВ расширен, в просвете лоцируются изоэхогенные структуры, вены не компрессируются. Кровоток в ПВ не лоцирован., в ПБВ при дистальной компрессии регистрируются фрагменты кровотока. Убедительной подвижности тромбомасс не определяется. Просвет м/берцовых вен расширен, в просвете лоцируются изоэхогенные структуры,, спонтанный кровоток в берцовых венах не копируется, при дистальной компрессии ослаблен с дефектами окрашивания в режиме ЦДК, в з/берцовых венах, в м/6ерцовых венах кровоток не регистрируется. Заключение:; Признаки неокклюзионного тромбоза ПБВ в в/3 бедра, з/берцовых вен слева, Признаки окклюзионного тромбоза ПВ, м/берцовых вен слева.
4. Симптоматическая терапия (Физиолечение, ЛФК) Результаты лабораторных исследований: ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 11.12.2006 Эритроциты — 4,1 * 1012 /л Лейкоциты - 4,9*109/л Гемоглобин - 133 г/л Палочкоядерные — 3 Сегментоядерные - 64 Лимфоциты - 28 Моноциты - 4 Тромбоциты - 287* 109 /л ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 11.12.2006 Относительная плотность - 1019 Реакция - кислая Белок - отрицательный. Глюкоза - отсутствует. Кетон. тела- отсутствуют. Реакция на кровь - отрицательная. Билирубин - отсутствует. Уробилиноиды - отсутствуют. Желчн. к-ты-отсутству ют. Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения Лейкоциты - 1-2 в поле зрения. ГРУППА КРОВИ - A(II), Rh (+) РЕАКЦИЯ RW –отрицательная
Результаты рентгенологического исследования: Рентгенограмма № 4297 от 5.12.06: Перелом правой бедренной кости на границе верхней трети и средней трети со смещением отломков до 1,5 см, и на ширину диаметра кости. Рентгенограмма № 4332 от 6.12.06.: Косо-поперечный перелом правого бедра на границе верхней трети и средней трети со смещением отломков по длине на 1 см, по ширине на полный диаметр кости. Оперативное лечение Необходимо проведение оперативного лечения: остеосинтез аппаратом внешней фиксации (аппаратом Илизарова). Реабилитация • Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой 1/4 веса тела (17 кг) 150-200 метров в сутки. В ранние сроки после травмы для снятия болей, уменьшения отека и улучшения кровообращения применяют УВЧ, ультразвук, индуктотермию. Перевязки 1-2 раза в неделю. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах (лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика, лечебный J • ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и разработку суставов. Через 1 месяц - рентренконтроль, решение вопроса полную нагрузку. • Поэтапный выход иа полную нагрузку в течение 1-1,5 мес. • Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3-6 месяцев. Прогноз Прогноз для жизни и здоровья данного больного благоприятный, т.к. не было повреждения жизненно важных органов. Прогноз для трудоспособности больного благоприятный, при условии, что кость срастется правильно и без осложнений. Прогноз для выздоровления благоприятный при условии успешности выполнения операции и дальнейшего намеченного плана реабилитации Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 793 | Нарушение авторских прав |