АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дистальные стриктуры желчных протоков

Клиническая картина характеризуется нарушением оттока желчи, при этом желтуха может достигать высоких цифр. Основной причиной сужения желчных протоков является их травмирование во время операций на желче- выводящих путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. Это происходит главным образом из-за технических погрешностей, которые оперирующие хирурги склонны объяснять аномалией желчных протоков. Однако последняя встречается в 5—7% случаев, в то время как остальные анатомические особенности представляют собой различ- ные варианты нормы. Поэтому во время операции необ- ходимо тщательно идентифицировать образования, прежде чем их пересечь. Сужение протоков может развиться после насильственного их бужирования, проталкивания или из- влечения конкрементов, а также вследствие применения грубого шовного материала.

Клиническая картина стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков обусловлена степенью наруше- ния оттока желчи. Длительное время стриктура может проявляться зудом, который иногда носит изнуряющий харак- тер на фоне отсутствия желтухи. Особенно это свойственно первичному склерозирующему холангиту. Только инструментальные методы исследования, в том числе ретроградная эндоскопическая холангиография, позволяют поставить правильный диагноз.

В большинстве случаев стриктуры желчных протоков сопровождаются различной степени выраженности желтухой. Нередко у таких больных развивается холангит с типичной клинической картиной —желтуха, лихорадка, увеличенная болезненная печень (триада Шарко).

Для визуализации желчных протоков, особенно при наличии у больных желтухи, в последнее десятилетие наи- более широко применяется эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангиография. Для контрастирования протоков используются водорастворимые иодсодержащие препараты (верографин, урофафин, уротраст и др.). К инвазивным методам непосредственного введения контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки относится чрескожная чреспеченочная холангиография.

Этот метод особенно ценен при использовании тонких и гибких игл Шиба, которые в меньшей степени травмируют печень и не вызывают тяжелых осложнений. В последние годы для этой цели применяются специальные катетеры, проксимальный конец которых остается во внутрипеченочном протоке после извлечения иглы (при пункции она находится в просвете катетера), а наружный выступает над кожей. Этот метод особенно информативен у больных с желтухами, так как дает возможность оценить характер последних, определить уровень препятствия при механической желтухе и осуществить при необходимости ретро- градный отток желчи. Пункция печени производится под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Ведущую роль в оценке состояния играет интраоперационная холангиография. Подогретые до 37°С водорастворимые контрастные вещест- ва вводятся путем пункции гепатикохоледоха. Если его не- возможно идентифицировать, производится чреспеченоч- ная холангиография. Чтобы избежать ошибок при интер- претации рентгенограмм, необходимо делать несколько рентгеновских снимков — до введения спазмолитиков и через 3 мин после этого. Такая методика позволяет исклю- чить возможность принятия спазма БДС за его стеноз.

Более информативной является холангиография с при- менением рентгенотелевизионной аппаратуры с электрон- но-оптическим преобразователем. Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха проявляются "перетяжками" с супрастено- тическим расширением.

Наиболее широкое распространение получила холедоходуоденостомия. Классическим ее вариантом является способ Финстерера, когда рассеченные стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока сшиваются бокв бок. Пометоду Флеркена продольно рассекаются проток и стенка двенадцати- перстной кишки (Т-образно), по Юрашу —холедох вскрывается продольно, а кишка - поперечным разрезом. Соустье следует формировать достаточно широким (3,5см), так как в последующем его диаметр значительно уменьшается. Недостатками холедоходуоденостомии являются образование поданастомозного мешка за счет холедоха и неустраненный стеноз БДС, что способствует развитию панкреатита и холангита.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав