АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация желчных камней

В нормальных условиях холестерин и билирубин удерживаются в желчи в виде эмульсии с желчными кислотами. Нарушения метаболизма и соотношения элементов этой коллоидной системы: повышение содержания холестерина и (или) билирубина или снижение содержания желчных кислот и воды – дестабилизируют ее, вызывая выпадение осадка и формирование камней.

Патогенезу камнеобразования способствуют дискинезии (холестаз) желчевыводящих путей и воспалительные явления в них - холангит, холецестит. При этом белки экссудата играют роль центров кристаллизации и формируют ядро камня, а кальций придаёт ему твёрдость.

Желчные камни неопределенно долго могут себя ничем не проявлять (латентный холелитиаз) и только при попадании в чувствительные зоны - шейку жёлчного пузыря, пузырный и общий желчные протоки, вызывают острый болевой приступ - ж елчную колику. Колика возникает из-за спазмов желчных протоков и пузыря в ответ на раздражение их «рождающимся» камнем и увеличенным объемом желчи выше преграды. Клинически она характеризуется интенсивной приступообразной болью в эпигастрии, часто с иррадиацией в правое подреберье, лопатку и плечо, рвотой с желчью. После приступа, как правило, появляются преходящие признаки застоя желчи - тёмная моча, светлый кал, гипербилирубинемия.

Если камень закупоривает пузырный проток, то явления холелитиаза называют острым калькулёзным холециститом. При одновременной обструкции камнем общего жёлчного протока возникает обтурационная желтуха из-за повышения содержания в крови связанного билирубина. Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома в виде петехий. Дальнейшее развитие болезни протекает или в сторону выздоровления (при «рождении» камня), или в сторону развития осложнений, опасных для жизни. Ими являются эмпиема (нагноение жёлчного пузыря), его перфорация (разрыв), с последующим желчным перитонитом. Наиболее часто приступ острого холецистита развивается как обострение хронического холецистита, при котором имеется типичный инфекционно-воспалительный процесс, вызванный кишечной палочкой, стафило - и стрептококками.

Наличие камней в желчном протоке может нарушить отток панкреатического сока, что способствует развитию острого или хронического панкреатита, а также диабета.

Принципы консервативного лечения холелитиаза включают в себя диету, базирующуюся на следующих основах:

1. запрещение употребления твёрдых жиров, обусловливающих спастическое состояние жёлчного пузыря;

2. запрет на продукты питания с высоким содержанием холестерина (яйца, мозги, печень);

3. запрет на раздражающие продукты питания (пряности, копчёности и др.).

Лекарственная терапия в латентный период базируется на применении препаратов, нормализующих желчеобразование (холагога) и её отток (холеретики, холецистокинетики, спазмолитики), ликвидации билиарной инфекции. При желчной колике применяют спазмолитики (М-холинолитики, миотропные спазмолитики) и мощные анальгетики.

3.Чем опасен затяжной приступ стенокардии?
Инфаркт миокарда представляет собой некроз участка сердечной мышцы, возникший в результате её неустранимой ишемии. Такая ишемия характерна для быстро прогрессирующих и нестабильных форм стенокардии. Если при приступе стенокардии наиболее быстродействующий препарат нитроглицерин не купирует его в течение 10-15 минут, то можно заподозрить возникновение инфаркта.

4.Почему при остром панкреатите в легких нередко возникают ателектазы?

Патогенез острого панкреатита, несмотря на различия возможных факторов альтерации, достаточно однотипен и обусловлен самоперевариванием тканей железы активированными ферментами. Аутолиз сопровождается воспалительными явлениями, преимущественно экссудативного и геморрагического характера. Некроз не ограничивается только тканями pancreas: перевариваются соседние и отдаленные ткани органов, так ферменты распространяются гематогенно. В лёгких возникают ателектазы, абсцессы и свищи.

Билет № 23

1.Этиология и патогенез злокачественного опухолевого роста.
14.1. Опухолевый рост, общие положения, классификация. Опухолевый рост представляет собой беспредельную и неконтролируемую пролиферацию клона из одной опухолевой клетки с одновременным ослаблением процессов клеточного созревания. При этом отчетливо проявляется закономерность: чем менее дифференцирована клетка опухоли, тем более она злокачественна. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Это разделение основано на оценке внешних особенностей новообразования в целом и особенностей составляющих его клеток: их морфологии, темпа и характера роста, поведения и влияния на организм.

Доброкачественные опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой степени, что почти всегда можно определить их тканевую принадлежность. Они характеризуются медленным размножением клеток и экспансивным - без разрушения окружающих тканей ростом. Они часто покрыты соединительнотканной капсулой и не метастазируют, т.е. не образуют «дочерние» опухоли вдали от «материнской». В зависимости от размеров или локализации они могут вызывать довольно серьезные нарушения в организме. Так, сдавливая нервы, они вызывают сильные болевые ощущения, а сжимая сосуды - нарушения кровообращения в органах, вплоть до развития в них некрозов. Локализация доброкачественной опухоли в головном мозге очень опасна, т.к. она не всегда доступна хирургическому удалению и поэтому может стать причиной гибели больного.

Злокачественные опухолисостоят из недифференцированны х клеток и характеризуются быстрым инфильтративным - разрушающим окружающие ткани ростом и способностью к метастазированию. Метастазирование осуществляется лимфогенно и гематогенно. Злокачественные новообразования, помимо выраженных изменений в соседних тканях, вызывают истощение организма – раковую кахексию и без лечения завершаются летально.

Этиология и патогенез опухолевого роста реализуется в 4 стадии:

1 – стадия трансформации – процесс превращения одной нормальной клетки в опухолевую;

2 – стадия промоции (активации) – процесс образования клона раковых клеток из одной исходной;

3 – стадия «опухолевой прогрессии» - процесс роста и эволюции опухоли;

4 – стадия исхода опухолевого процесса.

Этиология опухолевого роста. В основе этиологии опухолевого роста лежит трансформация нормальной клетки в опухолевую под влиянием канцерогенных факторов: физических, химических и биологических.

Физический канцерогенез вызывается различными видами радиации: рентгеновскими и γ-лучами, УФ-излучением, α, β-частицами, протонами, нейтронами, радиактивными изотопами. Под действием проникающей радиации чаще всего возникают опухоли крови (лейкозы), легких, кожи, костей и эндокринных желез. Радиоактивные изотопы индуцируют онкогенез в местах избирательного накопления: Sr, Ca, Ba – в костной ткани, Ce, La, Au – в печеночной, а УФ облучение в силу низкой проницаемости – только в коже. Онкотрансформация может произойти в местах любой хронической травматизации – термической, механической, воспалительной. Правда в этих случаях травмирующее воздействие выступает в роли коканцерогенного фактора, способствующего реализации эффектов истинных канцерогенов.

Химический канцерогенез является основной причиной онкотрансформации: считают, что 80 – 90% всех злокачественных опухолей вызывается химическими канцерогенами. На сегодняшний день известно более 1000 канцерогенных веществ, многие из которых являются продуктами человеческой деятельности, а некоторые – метаболитами живых клеток. Большинство из них являются проканцерогенами, которые в ходе биопревращения в организме превращаются в активные канцерогены. По своему действию они являются ДНК - реактивными - генотоксическими, а наибольшую опасность представляют следующие:

1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Они находятся в смоле и дыме, в том числе табачном, в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания, в пережаренном масле, в копченых продуктах. ПАУ являются местными канцерогенами, и реализация их эффекта происходит после многократных повторных воздействий. Типичными представителями ПАУ являются 3,4-бензпирен и метилхолантрен.

2. Ароматические амины и аминоазосоединения – канцерогены резорбтивного действия, стимулирующие онкотрансформацию после многократного длительного контакта. Классическими представителями являются: бензидиновые красители, анилин и его производные Патогенез опухолевого роста. В патогенезе опухолевого роста выделяют две стадии: стадию промоции и стадию прогрессии.

Стадия промоции (от англ. Promotion – содействие) начинается с момента первого деления онкотрансформированной клетки и заканчивается образованием клона таких клеток. Размножение опухолевой клетки происходит в автономном, нерегулируемом режиме благодаря действию продуктов онкогенов: онкобелков - ядерных, цитоплазматических и мембранных.

Ядерные онкобелки выполняют роль индукторов или репрессоров генома, побуждая клетку к неограниченному делению, по сути, к бессмертию – иммортализации.

Цитоплазматические онкобелки обеспечивают качественные и количественные изменения клеточного метаболизма и максимальное выживание в условиях макроорганизма.

Мембранные онкобелки выступают в качестве рецепторов для естественных ростовых факторов или сами выполняют их роль, побуждая клетку к делению даже в отсутствие внешнего стимула.

В качестве промоторов, усиливающих автономность опухолевого роста, выступают ростовые факторы, антитела, гормоны, эфиры форбола и др. По достижении количества клеток клона критической величины (10 млрд.), они уже не могут ликвидироваться обычным клеточным окружением и вступают в стадию опухолевой прогрессии.

Стадия опухолевой прогрессии характеризуется необратимостью процесса и приобретением клетками опухоли новых свойств и качеств. Это происходит по причине генетической нестабильности опухолевых клеток: периодически отдельные клетки дополнительно мутируют и дают начало новым клонам, обладающим более высокой выживаемостью и способностью к росту. В результате опухоль прогрессирует в направлениях большей злокачественности, большей автономности и способности к метастазированию. Автономность обеспечивает относительную независимость опухоли от регуляторных влияний организма, а метастазирование – расселение клеток «материнской» опухоли и их роста на «чужом поле».

Метастазирование происходит в результате разрушениия внеклеточного матрикса лимфатических и кровеносных сосудов протеазами, в обилии продуцируемыми злокачественными клетками и их слабого межклеточного сцепления. Опухоль, диаметр которой превышает 2 - 4мм, нуждается в своей собственной капиллярной сети, так как ее питание уже не обеспечивается имеющейся. Для этого раковые клетки продуцируют ангиогенные факторы: фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), интерлейкин-6 и др., вызывающие неоваскуляризацию.

Растущая злокачественная опухоль оказывает влияние не только на соседние ткани, но и на весь организм, вызывая следующие последствия:

- раковую кахексию из-за «обкрадывания» и лишения нормальных клеток исходных обменных субстратов;

- вторичный иммунодефицит, обусловленный продукцией факторов, ингибирующих иммунитет хозяина и способствующих размножению онкотрансформированных клеток;

- анемию, возникающую вследствие продукции факторов, угнетающих эритропоэз и скрытых кровотечений при «разъедании» сосудов ферментами;

- тромбогеморрагические осложнения, обусловленные продукцией опухолью прокоагулянтных (опухолевый прокоагулянт А и др.) факторов и прогрессирующей тромбоцитопенией;

- продукцию эктопических гормонов, например АКТГ - при раке легкого;

- интоксикацию из-за некрозов участков самой опухоли;

- отеки, обусловленные гипопротеинемией, вторичным гиперальдестеронизмом, лимфостазом, снижением почечной фильтрации и развитием сердечной недостаточности;

- нарушения функций отдаленных органов (например, параличи скелетной мускулатуры) при появлении в них метастазов;

- психоэмоциональные нарушения, вызванные самим онкологическим статусом.

Принципы профилактики и терапии.

Гигиенические профилактические мероприятия направлены на поддержание чистоты среды обитания и устранение (уменьшение) канцерогенных влияний, например, табакокурения.

Клинические мероприятия направлены на раннее обнаружение и лечение предопухолевых состояний путём проведения широких, массовых профилактических осмотров.

Биохимические мероприятия связаны с разработкой и внедрением новейших технологий ранней диагностики и лечения опухолей.

Основными методами лечения онкологических больных на сегодняшний день являются – хирургический, лучевая терапия, химиотерапия и их комбинации, причем эффективность терапии выше на ранних стадиях патологии.

Оперативное вмешательство может быть радикальным и паллиативным. Радикальное оперативное вмешательство заключается в полном удалении опухоли и ближайших лимфатических узлов. При паллиативных вмешательствах неоперабильную опухоль не удаляют, а восстаноавливают утраченную функцию органа: например, восстанавливаю проходимость кишечника, создавая обходной анастомоз.

Химиотерапия опухолей базируется на применении цитостатиков - препаратов, более или менее избирательно блокирующих размножение раковых клеток и «щадящих» нормальные клетки. При гормонально зависимых опухолях применяют гормоны антагонисты: например, андрогены при раке молочной железы и матки и эстрогены при раке яичка.

Во всех случаях базовой терапии используют иммуностимуляцию и симптоматическое лечение

2.Этиология, патогенез, клиническая картина и принципы лечения эпилепсии. Эпилепсия генуинная (первичная, истинная) - хроническое заболевание головного мозга, клиническая картина которого характеризуется периодически возникающими судорожными и бессудорожными пароксизмами (припадками), а также прогрессирующими нарушениями психики. Различают также симптоматическую эпилепсию, при которой имеется один из основных эпилептических симптомов - судорожный припадок, но нет характерных для неё изменений психики. Распространенность эпилепсии среди психических болезней колеблется от 0,3 до 0,6%. Заболевание возникает чаще в детском возрасте (до 15 лет).

Этиология эпилепсии до конца не установлена, тем не менее, имеются факты, свидетельствующие о генетической предрасположенности корковых двигательных нейронов к патологической синхронизации их разрядной активности на эндогенные и экзогенные раздражители. Это обстоятельство связывают с дисбалансоммедиаторов ЦНС: снижением синтеза тормозных медиаторов (ГАМК, глицина, дофамина, серотонина) и увеличением образования возбуждающих медиаторов (глутамина, ацетилхолина). В ряде случаев в патологической синхронизации корковых разрядов участвуют неспецифические ядра таламуса, в которых регистрируется повышенная патологическая активность. Иногда причиной судорожной активности корковых нейронов является опухоль или рубцовые образования, локализующиеся в двигательной или чувствительной области коры. Развитию эпилепсии может способствовать внутриутробное поражение головного мозга плода, его родовая травма или инфекция в раннем детском возрасте. Приобретённую предрасположенность к судорогам относят к симптоматической эпилепсии, при генуинной форме - определяющими являются наследственные факторы. На практике, однако, эти формы очень трудно различимы, и часто невозможно решить, какой фактор (наследственный или приобретённый) является ведущим.

Патогенез эпилепсии связан с формированием в двигательной и/или чувствительной коре очага синхронизированной пароксизмальной деполяризации нейронов. Поскольку в этот процесс вовлекается множество нейронов, то они прекращают выполнять свои обычные дифференцированные функции, что определяет дальнейшие особенности припадка и психические нарушения. Различают большой и малый эпилептические припадки и эквиваленты припадков.

Большой судорожный припадок характеризуется двухфазностью. Начальная фаза тонических судорог связана с разрядом подкорковых нейронов и продолжается 20 – 30 секунд. Ее сменяет фаза клонических судорог, которая вызывается разрядом корковых нейронов и продолжается 2 – 3 минуты.

Припадок развивается внезапно: выключается сознание, больной падает с громким криком из-за сокращения мышц гортани и дыхательной мускулатуры. Затем тонические судороги охватывают всю произвольную мускулатуру: спина дугообразно выгибается, конечности вытягиваются. Дыхание останавливается, лицо синеет, глаза закатываются, зрачки не реагируют на свет. Клоническая фаза начинается судорожным вдохом, гиперемией лица, ритмическими сокращениями мышц лица, туловища, конечностей и заканчивается общим расслаблением мышц. В период клонических судорог часты прикусы языка, щек. Период судорог сменяется комой, переходящей в сон, продолжающийся несколько часов.

У части больных перед припадком возникают яркие зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, висцеральные ощущения, называемые аурой (аура - дуновение), которые зависят от локализации источника эпилептической активности. Больные видят искры, слышат треск, звон, ощущают неприятный запах или вкус. Довольно часто отмечается сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота. Аура стереотипно повторяется перед каждым припадком. Тяжелым осложнением эпилепсии является эпилептический статус, во время которого припадки следуют один за другим.

Малые припадки могут проходить без судорог и продолжаться несколько секунд (2-6) в виде абсанса (отсутствие). Больной на мгновение застывает, замолкает, а затем вновь продолжает прерванную деятельность. Часть больных замечают припадки и характеризуют их как «провалы памяти», другая часть - ничего о них не помнят. Иногда приступы проявляются резким снижением тонуса мускулатуры или подёргиванием отдельных мышечных групп (лица, конечностей), изредка сопровождаясь кратковременной потерей сознания.

Психическими эквивалентами судорожных припадков являются пароксизмально возникающие расстройства психики, как бы заменяющие сам припадок. Наиболее часто они проявляются в виде яркого расстройства настроения: экзальтированной дисфории - восторженности, хвастливости и горделивости собой, или злобной тоски, агрессивности и крайней жестокости. Нередки сумеречное сознание, сомнабулизм, дереализация, иллюзии и галлюцинации. Для галлюцинаций характерны яркие и фантастические картины гибели мира.

Изменения личности у больных эпилепсией проявляются инертностью психических процессов в виде крайнего эгоцентризма, назойливости, обстоятельности мышления, сочетания слащавости и угодливости со злопамятностью и мстительностью. Характерна также резкая раздражительность, склонность к вспышкам гнева, подчеркнутая педантичность и аккуратность.

Заболевание имеет хроническое течение. Частота припадков колеблется от нескольких в день до 1-2 в год. Наиболее опасен эпилептический статус, при котором больные погибают от кровоизлияния и отёка мозга. Частые приступы быстрее приводят к эпилептическому слабоумию. Течение заболевания при раннем начале менее благоприятное. В случаях доброкачественного течения заметного нарушения интеллекта может и не быть.

Принципы терапии. Среди лечебных мер на первом месте стоит использование противосудорожных и успокаивающих средств, снижающих эпилептогенную активность мозга. Широко применяются дегидратационные вещества для снижения внутричерепного давления. В диете предусматривается ограничение соли и жидкости. Категорически запрещаются алкогольные напитки. Рекомендовано строгое соблюдение режима труда и отдыха.

3.О чем свидетельствует появление параличей скелетной мускулатуры у больных с гипертонической болезнью?
Вследствие прогрессирования болезненного процесса возможно снижение остроты зрения, поражение сосудов в головном мозге от высокого артериального давления, это может привести в некоторых случаях к параличу, снижению чувствительности конечностей, что происходит по причине спазма сосудов, кровоизлияния или тромбоза.

4.Обоснуйте противопоказания к применению жаропонижающих средств при умеренной лихорадке.

Лихорадка в большинстве случаев является полезной для организма. При повышении температуры тела ускоряется выработка интерферона, антител, усиливается фагоцитоз, препятствует размножению многих возбудителей (кокков, спирохет, вирусов).

Билет № 24

1. Этиология, патогенез, проявления, профилактика и принципы лечения атеросклероза.
Атеросклероз

Билет № 25

1.Этиология, патогенез и принципы терапии аллергии замедленного типа.
Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) относится к Т - зависимой – клеточной реакции, без участия гуморального иммунитета. Она развивается на белковые компоненты бактерий, вирусов и других паразитов при их внутриклеточной локализации. ГЗТ обеспечивает также элиминацию эндогенных аутоаллергенов, мутантных клеток и клеток трансплантатов. Общая схема патогенеза ГЗТ представлена на рисунке 13.

Иммунологическая стадия начинается с обработки аллергенов макрофагами и презентации их антигенных детерминант Т-хелперам. Полноценная презентация обеспечивается ИЛ-1 - хемоаттрактантом и колониестимулирующим фактором для Т-хелперов. Затем Т-хелперы с помощью ИЛ-2 вовлекают в процесс сенсибилизации Т-киллерную субпопуляцию лимфоцитов.

Патохимическая стадия ГЗТ начинается с атаки аллергена сенсибилизированными Т-киллерами, в ходе которой они секретируют большое количество медиаторов - лимфокинов. Обычно в иммунологическую стадию образуется небольшое количество (1 – 2%) сенсибилизированных лимфоцитов, а основной пул клеточных участников рекрутируется ими в аллергию из числа несенсибилизированных клеток под действием тех же интерлейкинов и других лимфокинов. Наиболее важными лимфокинами в развитии ГЗТ являются:

- фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ) – способствует накоплению макрофагов в месте альтерации и усиливает их фагоцитарную активность;

- фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов;

- митогенные факторы: ИЛ-1,2, лимфоцитарный митогенный фактор (ЛМФ);

- факторы хемотаксиса макрофагов, нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов;

- факторы альтерации – лимфотоксины, пероксиды, лизосомальные ферменты и др. В патофизиологическую стадию факторы альтерации уничтожают аллерген и разрушают находящиеся рядом с ним собственные ткани. В области поражения развивается воспаление преимущественно альтеративно-пролиферативного типа с образованием гранулем, состоящих из фагов и формирующихся из них эпителиоидных и гигантских клеток, а также фибробластов и волокнистых структур.

Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе многих инфекционно - аллергических заболеваний: ревматизма, туберкулеза, сифилиса, бронхиальной астмы, поражения желёз внутренней секреции, а также реакций отторжения трансплантата.

Принципы терапии больных аллергией. Разделение аллергических реакций на четыре основных типа в определенной степени условно, поскольку многие аллергены являются комплексными и могут вовлекать в иммунный ответ его гуморальные и клеточные механизмы одновременно или последовательно. Вместе с тем определение ведущего механизма патогенеза дает возможность установить главные медиаторы - эффекторы, чтобы блокировать их повреждающее действие.

Обычно лечение аллергии осуществляют в два этапа. На первом этапе выводят больного из острого состояния, а на втором, в стадии ремиссии, обеспечивают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.

Этиотропная терапия аллергических заболеваний возможна в случаях инфекционной аллергии и достигается применением антибактериальных средств. В случаях неинфекционной аллергии следует, по возможности, исключить контакт с аллергеном (отказаться от пищи, вызывающей аллергию, уехать из местности на период цветения растений и даже сменить профессию).

Возможности патогенетической терапии на иммунологической стадии аллергии пока невелики. В тех случаях, когда аллергия обусловлена недостатком клона Т-супрессоров, применяют их стимуляторы - левамизол, тималин и др. При иммунокомплексной аллергии возможно удаление циркулирующих иммунных комплексов г емосорбцией. Фармакотерапия, блокирующая патохимическую и патофизиологическую стадию аллергии, более доступна:

При ГЗТ наиболее эффективны глюкокортикоиды и другие иммуносупрессоры, а также иммуномодуляторы.

2.Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии гипоацидного гастрита. При лечении гипоацидного ХГ назначают средства, нормализующие обменные процессы в эпителии слизистой и стимулирующие его регенерацию. Ослабленную переваривающую функцию коррегируют заместительной терапией препаратами хлороводородной кислоты и пепсина. Применяют также препараты ферментов поджелудочной железы, секреция которой, как правило, угнетена параллельно снижению кислотообразования в желудке. Нервно-вегетативные расстройства купируют анксиолитиками

3.Почему при гепатитах наблюдается снижение интеллектуальной деятельности?

4.Почему при акромегалии нередко развивается сахарный диабет?
Механизм развития сахарного диабета при акромегалии, гигантизме связан с повышенной продукцией соматотропина, который тормозит образование жира из углеводов и окисление глюкозы в тканях, способствует повышенной продукции глюкагона и увеличению свободных жирных кислот.

Билет 26

1. Патогенез фазы экссудации и клеточной эмиграции. Биологическая роль экссудата и клеточного инфильтрата

Патогенез второй фазы воспаления – экссудации и клеточной эмиграции начинается расстройствами микроциркуляции в зоне поражения. Инициирующую и главенствующую роль в них играют гистамин, серотонин, нейро - и липидомедиаторы.

Тучные клетки интерстиция секретируют серотонин и гистамин. Серотонин сокращает гладкомышечные клетки венул, формируя венозный стаз, а гистамин повышает капиллярную проницаемость.

Через несколько минут эстафету в формировании микроциркуляторных нарушений принимают медиаторы липидного происхождения – эйкозаноиды (продукты обмена арахидоновой кислоты, входящей в состав мембранных фосфолипидов)Спектр образующихся липидных медиаторов зависит от активности ферментов арахидонового каскада - циклоксигеназы и липоксигеназы. Циклоксигеназа обычно активна в присутствии кислорода, а липоксигеназа активируется входящими в клетки ионами кальция в условиях гипоксии.

Простагландины (ПГ) являются функциональными синергистами гистамина, повышая капиллярную проницаемость и участвуя в модуляции болевой афферентной импульсации. Простациклин (PGI2) является главным естественным антиагрегантом тромбоцитов, а тромбоксан А2 (ТхА2) – мощнейшим вазоконстриктором и агрегантом. Лейкотриены сокращают гладкие мышцы и проявляют хемотаксические свойства, способствуя миграции нейтрофильных лейкоцитов в очаг воспаления. Повышению капиллярной проницаемости и облегчению эмиграции лейкоцитов способствуют также метаболиты-оксиданты – гипохлорит и хлорамин, накапливающиеся в высокой концентрации в очаге альтерации.

Начавшаяся лейкоцитарная эмиграция, в дальнейшем самоподдерживается собственными хемоаттрактантами: факторами хемотаксиса макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов. Факторы хемотаксиса входят в многочисленную группу клеточных БАВ – хемокинов, монокинов, лимфокинов. Помимо хемоаттракции они выполняют следующие функции:

- цитотоксичность (пероксиды, катионные белки, лимфотоксины, ФНО, интерфероны, лизосомальные гидролазы, кейлоны и др.);

- бласттрансформацию – пролиферацию и созревание иммуноцитов (митогенные факторы – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, факторы роста гранулоцитов, макрофагов, фибробластов и др.);

- активацию и ингибицию синтеза антител,

- пирогенность.

Помимо клеточных медиаторов, в патогенезе воспаления значительную роль выполняют медиаторы гуморального происхождения. Их источниками являются системы комплемента, кининов, гемостаза и фибринолиза.

Белковые медиаторы системы комплемента обеспечивают цитотоксичность, опсонизацию и хемотаксис. Система комплемента – полифункциональна, и ее активность напрямую свзана с активностью систем гемостаза, фибринолиза и иммунитета.

Подключение кининов в воспалительный процесс начинается с момента расщепления плазменного α2-глобулина – кининогена на активные продукты: брадикинин и др. Это происходит под действием плазменных и тканевых протеиназ – калликреинов, активацию которых в очаге альтерации осуществляют фактор Хагемана (ХII-фактор свертывающей системы крови), гистамин, катионные белки, лизосомальные протеиназы. В целом, активированные пептиды калликреин-кининовой системы обеспечивают хемотаксис, вазодилатацию и капиллярную проницаемость. Калликреин-кининовая система – полифункциональна и объединяет все протеолитические системы организма, в том числе системы гемостаза и фибринолиза.

Активация систем гемостаза и фибринолиза в очаге альтерации инициируется коллагеном – белком базальных мембран капилляров, который «обнажается» при повреждении и десквамации (слущивание) эндотелия сосудов. Коллаген, в свою очередь, активирует фактор Хагемана, тот – калликреин, а затем развивается каскад реакций активации различных протеиназ, обеспечивающих гемокоагуляцию. Повреждение эндотелия может также инициировать активацию системы фибринолиза, с последующим лизисом тромбов и восстановлением кровообращения в зоне воспаления.

Следствием вышеуказанных микроциркуляторных нарушений в зоне альтерации создаются условия для процесса формирования отека – экссудата, который поддерживается нарастающими гиперионией, гиперонкией и ацидозом. Ацидоз еще более повышает капиллярную проницаемость, а гипериония и гиперонкия, возникающие из-за смешивания неорганических и органических электролитов интерстиция и разрушенных клеток, повышают осмотическое давление в очаге повреждения. По этим причинам сюда начинает перемещаться вода плазмы крови и ряд ее белков, которые вместе с содержимым участка повреждения и образуют экссудат. Роль экссудата в воспалении заключается в следующем:

- экссудат уменьшает дальнейшую альтерацию, разбавляя повреждающие факторы;

- вместе с экссудатом в очаг воспаления поступают антитела и другие бактерицидные вещества крови;

- экссудат сдавливает сосуды в пределах здоровых тканей, препятствуя распространению за пределы очага повреждения повреждающих факторов и продуктов распада тканей.

Барьерную роль экссудата усиливает тромбирование сосудов в зоне альтерации.

Параллельно процессу экссудации в очаг повреждения под влиянием хемоаттрактантов эмигрируют фагоциты. В начальный период экссудации, когда его метаболические нарушения характеризуются ацидозом (рН 4 – 5), в эмиграции превалируют нейтрофильные лейкоциты, цитотоксические системы которых максимально активны при высокой концентрации водородных ионов. Лейкоциты обеспечивают эффективный фагоцитоз микроорганизмов и инородных тел. К концу фазы экссудации, при нейтральных значениях рН, превалирует эмиграция макрофагов, которые фагоцитируют преимущественно погибшие клетки и останки тканей, расчищая зону поражения.

Цитотоксические эффекты фагоцитов реализуются АКР (супероксидный анион радикал, гидроксильный радикал, пергидроксил), лизосомальными гидролазами, катионными белками нейтрофилов и лимфотоксинами лимфоцитов. Свободные радикалы и гидролазы разрушают также межклеточный матрикс.

Завершающим этапом этой фазы воспаления является инактивация, сделавших свое дело, цитотоксических медиаторов иммуноцитов и торможение дальнейшей экссудации. Это осуществляется противовоспалительными медиаторам и: ингибиторами протеиназ - например, антитрипсином, антиоксидантами (пероксидазы, СОД и др.), полиаминами (путресцин, спермин, кадаверин), глюкокортикоидами, гепарином.

2. Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии паркинсонизма.