АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекционно-аллергическая форма.

Этиология болезни ее последующие обострения всегда связаны с повреждением дыхательной системы микробно-вирусными ассоциациями. По мере нарастания инфекционной альтерации ею модифицируются все большее число клеточных антигенов гистосовместимости, инициирующих клеточную и гуморальную сенсибилизацию. В значительной мере сенсибилизации способствует антигенная общность собственных соединительнотканных структур бронхов, лёгких и оплетающих их капилляров с белковыми компонентами микробных мембран (прекрестная аллергия). Сенсибилизация развивается по иммунокомплексному и ГЗТ сценарию.

Патогенез этой формы астмы сочетает прямую альтерацию дыхательной системы микробно-вирусными ассоциациями и аутоиммунное повреждение, реализуемое многочисленными медиаторами аллергии:

- агрессивными, цитотоксическими гуморальными медиаторами – мембраноатакующими фрагментами комплемента;

- агрессивными, цитотоксическими клеточными медиаторами - лимфокинами, пероксидами, лизосомальными гидролазами.

Цитоксические медиаторы разрушают эпителий бронхов, повышая доступ к их миоцитам и сосудам провоспалительных и контрактильных медиаторов: гистамина, простагландинов (PgE2, PgD2, PgF2a), лейкотриенов (C4, D4,E4), тромбоксана A2 и других.

Одновременно активируются локальные контрактильные механизмы, инициируемые выбросом ацетилхолина и субстанции Р и ослабляются релаксирующие из-за снижения синтеза поврежденным бронхиальным эпителием эпителиального фактора расслабления миоцитов.

Часть медиаторов (ацетилхолин, гистамин и др.) стимулируют секрецию слизи, которая смешиваясь с элементами повреждения, формирует вязкую мокроту, усиливая обструкцию воздухоносных путей.

По мере прогрессирования болезни и нарастания гипоксии, истощается функция красного костного мозга. Одним из ее результатов является снижение образования эозинофилов, содержащих арилсульфатазу - единственный фермент, разрушающий лейкотриены. Это сопровождается усилением бронхоспазма, который не так ярко выражен, но зато более длителен, чем при реагиновом типе атопии. В бронхообструкции инфекционно-аллергической формы астмы доминируют воспалительный отек закупорка бронхов мокротой. Купировать приступ обычно удается глюкокортикоидами, а β-адреномиметики и другие препараты, эффективные при атопической форме, оказывают незначительное действие. Деструктивные процессы в бронхолегочной системе при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы способствуют образованию бронхоэктазов, эмфиземы, пневмосклероза, а нарастающие при этом интоксикация и гипоксия замыкают порочный круг болезни. В результате довольно быстро развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Бронхообструктивный синдром при любой форме бронхиальной астмы может перейти в астматическое состояние. Оно характеризуется более или менее тяжёлым удушьем, которое не удается купировать бронхорасширяющими препаратами в течение нескольких часов (до 1 суток). Среди механизмов формирования астматического статуса наибольшее значение имеют нарастающий эффект блокады релаксирующей системы мускулатуры бронхов и закупорка их вязкой мокротой.

3. Почему пиелонефрит является фактором риска нефролитиаза?

Развитие уратурии и гиперурикемии особенно усиливается при воспалительном процессе в почках, когда возрастает распад нуклеотидов. Поэтому хронический пиелонефрит является особенно частой причиной мочекислого диатеза, который, в свою очередь, нередко обуславливает развитие уратного нефролитиаза.

4. Почему при длительном применении антибиотиков широкого спектра нередко развивается суперинфекция? Суперинфекция — развитие на фоне еще незавершенного первичного инфекционного процесса новой инфекции, обусловленной или чрезмерным размножением в организме некоторых условно-патогенных микроорганизмов, ранее не проявлявших патогенного действия, или же вторичным внедрением их извне Подавляя развитие чувствительных бактерий, составляющих основную часть нормальной микрофлоры организма человека, ХТП одновременно способствуют этим размножению микробов других видов, устойчивых к действию применяемого препарата.

Билет 28

1.Этиология, патогенез, нозологические формы и принципы терапии иммунокомплексного типа аллергии.

Иммунокомплексный тип аллергии развивается на хорошо растворимые экзо- и эндоаллергены белкового прогисхождения

Иммунологическая стадия характеризуется продукцией специфических преципитирующих IgG и IgM классов, которые образуют с аллергенами иммунные комплексы, способные долгое время свободно циркулировать в плазме крови. Впоследствии иммунные комплексы осаждаются на базальных мембранах капилляров почек, альвеол и подкожной клетчатки, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. Особенности их распределения формируют специфический характер последующей патологии – локальной или генерализованной. Высокий уровень преципитирующих антител выявляется уже на 5 – 7 сутки после первичного контакта с аллергеном.

В патохимическую стадию иммунные комплексы активируют системы плазменных медиаторов: комплемента, свертывающей системы крови (фактор Хагемана), калликреин – кининовой системы (брадикинин, каллидин и др.). Ряд компонентов этих систем, в свою очередь, активирует хемотаксис микро- и макрофагов в места фиксаций иммунных комплексов. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов фагоциты секретируют во внеклеточную среду свои медиаторы – пероксиды, лизосомальные ферменты и др.

Патофизиологическая стадияхарактеризуется повреждением медиаторами клеточных и неклеточных структур с развитием острого перифокального воспаления. Активация проагрегантов и прокоагулянтов создает условия для сладжирования крови и тромбоза сосудов с последующей ишемией тканей и развитием в них дистрофии и некроза.

Клинически этот тип аутоаллергии наиболее часто проявляется в виде альтеративного воспаления капилляров – васкулитов (капиллярииты) органов выделения: почек - гломерулонефрит, легких - альвеолит, кожи - дерматит.

Аллергия III типа на гомологичные или гетерологичные сыворотки может проявиться в виде сывороточной болезни. Для нее характерно вовлечение в процесс повреждения не только сосудов, но и соединительной ткани кожи в виде эритематозной и папулезной сыпи, суставов в виде артрита, и внутренних органов в виде миокардита, эндокардита, гломерулонефрита, гепатита, острого отека легких и др. При значительной активации системы комплемента может развиться анафилактическийшок.

При иммунокомплексном типе аллергии применяют иммуномодуляторы, иммунодепрессанты и ингибиторы гидролаз. Для подавления свободнорадикального окисления в клеточных мембранах используют антиоксиданты.

2. Этиология, патогенез и принципы терапии гиперацидной язвы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождающееяся не только формированием локального тканевого дефекта (типа минус ткань), но и глубокими расстройствами нейрогуморальной регуляции секреторных и моторных процессов, вовлекающими в патологический процесс практически все органы системы пищеварения. Если при хроническом гастрите патологический процесс локализован исключительно в слизистой, то язвенный дефект может распространяться «вширь» и «вглубь», захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки органов. В последнем случае язва носит перфоративный характер, угрожающий жизни больного развитием перитонита. Другими опасными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и пенетрация (врастание) в головку поджелудочной железы (при локализации язвы в bulbus duodeni). Язвенную болезнь следует отличать от простой язвы, возникающей при повреждении стенки желудка агрессивными экзогенными химическими факторами (в том числе и лекарствами). Заболевание поражает людей наиболее активного творческого возраста (от 20 до 40 лет) в 5 - 10% случаев в популяции. Язвенный процесс локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке и примерно в 4 раза чаще у мужчин.

Этиологию язвенной болезни определяют сочетания ряда факторов риска, результирующие особенности альтерации слизистой и последующего ульцерогенеза. Наиболее значимыми из них являются:

- Наличие предъязвенного состояния - хронического гастрита А, В, С типов (раздел 20.4.2).

- Ваготония (повышенная активность центров блуждающего нерва) конституционально-стрессорного генеза стимулирует функциональную активность желудка и 12-перстной кишки даже в периоды отсутствия в них пищи. В этих условиях избыточная ацетилхолинзависимая и гистаминзависимая секреция HCL становится фактором риска кислотно-пептического повреждения слизистой.

- Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обнаруживается почти в 100% случаев язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки и в 70% - антрального отдела желудка и, вызывая прямое и опосредованное повреждение слизистой. Прямая альтерация реализуется бактериальным цитотоксином и агрессивными медиаторами воспаления, инициированными инфекцией. Кроме этого Helicobacter pylori стимулирует гастринзависимую секрецию HCL и, соответственно агрессивность кислотно-пептического повреждения;

- Дисстресс, как результат недостаточности центральных и периферических механизмов антистрессорной защиты, реализует повреждение слизистой избыточными эффектами адреналина и кортикостероидов. Адреналин и его метаболиты инициируют СПОЛ-опосредованные мембранопатии и ишемическую (ацидотическую) альтерацию клеток за счет «централизации кровообращения», а кортикостероиды стимулируют гастринзависимую секрецию HCL.

- Нарушения ритмики питания сопровождается несвоевременной на пустой желудок активацией энцефалической (ацетилхолинзависимой) фазы секреции HCL, что при отсутствии пищи создает условие для повреждения кислотой слизистой.

- Алкоголь и курение. Крепкий алкоголь нарушает целостность слизистого барьера и разрушает мембраны клеток слизистой, облегчая ее альтерацию HCL. Никотин табака, возбуждая Н-холинорецепторы надпочечников, стимулирует выброс адреналина и кортикостероидов, моделируя стрессорное повреждение клеток слизистой. Установлено, что среди курильщиков склонность к ульцерогенезу в 2 раза выше, в 96% случаев язва осложняется прободением (перфорацией), а эффективность ее лекарственной терапии значительно хуже, чем у некурящих.

- Нерациональное применение лекарственных препаратов, стимулирующих избыточную секрецию HCL (резерпин, глюкокортикоиды), тормозящих регенерацию (кортикостероиды) и ингибирующих синтез простагландина Е2, обеспечивающего секрецию защитных факторов – муцина и гидрокарбонатов (кортикостероиды, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др. НПВС). При этом снижаются и другие защитные эффекты PgE2: стимуляция кровотока в слизистой, митоз ее клеток и подавление обратной диффузию Н⁺.

Общий патогенез язвообразования складывается из особенностей эффектов повреждения, нарушений нейрогуморальной регуляции и связанных с ними расстройств защиты слизистойой, ее трофики и регенерации.

В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса - хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.

Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:

- блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;

- дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;

- дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;

- дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;

- воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;

- ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н⁺ в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;

- дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н⁺;

- снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.

Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.

3.Почему при тиреотоксикозе у больного повышается температура тела? Характерно повышение температуры до субфебрильных значений (37,3-37,6°С), что связано с усилением теплопродукции

4. Почему при сахарном диабете тяжело протекают инфекционные заболевания?

Вторичный иммунодефицит, на фоне которого формируются различные инфекционные осложнения вплоть до сепсиса. Иммунодефицит развивается вследствие выраженных нарушений углеводного обмена, который играет важную роль в нормальной функции иммунокомпетентных клеток. Инфекционные осложнения сахарного диабета являются одной из основных причин смерти больных (сепсис, пневмония, пиелонефрит и др.).

Билет 29

1.Особенности химического повреждения (солями тяжелых металлов, кислотами, щелочами, пылью, лекарственными веществами). Меры помощи при этих видах повреждения.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 498 | Нарушение авторских прав