АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ (СПРАВОЧНИК НА ЭКЗАМЕН)

АППЕНДИЦИТ.

Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппендикса.

Статистика: частота 1/150-200 чел, чаще жители города, чаще в 20-40 лет, чаще женщины (1: 1,5 раза), составляет 25-30 % всех хирургических больных, 50-60 % всех экстренных хирургических больных.

Расположение: 1. мезацекально; 5. в брыжейке толстой кишки;

2. ретроцекально; 6. в полости малого таза;

3. впереди цекума; 7. под печенью;

4.забрюшинно; 8. слева.

Слизистый слой:

- застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.

- в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.

Мышечный:

- продольный + циркулярный + продольный.

- снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает перитонеальный синдром.

- образует складку Герлага.

- сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение

оттока содержимого.

Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior -> a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение.

Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior -> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое (абсцесс).

Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки; 2. л/у забрюшинного пространства; 3. подвздошные л/у, паховые л/у.

Иннервация: за счет plexus mesentericus superior (симпатические веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.

Функции: 1. рудимент; 2. миндалина кишечника (барьер); 3. выработка лимфоцитов; 4. влияет на рост организма через гипофиз; 5. влияет на перистальтику; 6. влияет на формирование скелета; 7. влияет на функцию вегетативной нервной системы; 8. "зрачок" брюшной полости; 9. имеет мощную иннервацию.

Пути распространения инфекции:

1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс печени -> эндокардит -> абсцесс легкого. 2. лимфатический; 3. по брюшине; 4. по забрюшинной клетчатке; 5. смешанный путь.

2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);

- забрюшинная флегмона;

- поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;

- лимфаденит подвздошной, паховой области.

3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;

- подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы

малый таз: - гнойники левого канала вплоть до левого поддиафр. пр-ва

- межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.

4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона

- поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства поза-

ди коронарной связки печени.

Теории патогенеза:

Ашофф - инфекционная (первичный аффект).

Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.

Дьелофуа - застой, перегибы -> нарушение оттока.

Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).

Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).

Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).

Шамов, Русаков, Еланский - аллергическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

Нервно-рефлекторная:

1. нарушение трофики -> хронические формы;

2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;

3. двигательной иннервации -> без изменений.

!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит.

На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции вторична.

!!! Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.

Паталогоанатомические изменения:

• Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое.

• Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.

!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.

• Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демарционной линией.

Классификация:

клинически паталогоанатомически

1. острый простой

флегмонозный | деструктивные формы.

гангренозный | инфильтрат (ограниченный перитонит).

2. хронический склероз тканей;

1) первично атрофия мышц;

2) рецидивирующий спайки;

3) резидуальный (после деформация;

острого приступа боль облитерация;

остается постоянно). водянка;

миксоглобулез - изменения в клетках слиз. обол. -> вырабат.

слизь -> миксома бр. полости (ложная) - приобр.

хар-р злокач. опухоли.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой с-м)

4. Бартолье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в пр. подвзд. обл.

8. Брендо - боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.)

+ перитонеальные симптомы:

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по бр. стенке)

- Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)

- Cremasterica - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

Клиника. Диагностика. Лечение

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр. подвзд. обл., может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом.

Двухфазные изменения во времени:

2. Перитонеальный: - интоксикация; - лицо Гиппократа; - обложен язык. Живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера). - напряжены мышцы; - пальпаторная боль; - притупление в отлогих местах; - ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный: - температура (39, 38, 37); - лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.

+ пальцевое исследование прямой кишки.

Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

Клиника острого аппендицита:

Зависит от:

1. расположения ЧО: справа-слева; сверху-снизу; забрюшинно.

2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже - перитонит, др. осложнения.

3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.

4. от клинической формы о. аппендицита:

1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;

2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;

3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;

4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.

Возрастные и ситуационные характеристики:

• У детей: - редко до 2 лет;

- слабые пластические свойства брюшины;

- маленький сальник;

- трудно обследовать;

- преобладают общие симптомы;

- часто токсические формы;

- трудно дифференцировать от пневмонии;

- выбор обезболивания.

У беременных: - изменяется положение Ч.О.;

- трудно определить напряжение мышц;

- есть условия для перитонита;

- труден диагноз в родах;

- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;

- после операции возможен выкидыш.

У стариков: - дряблость мышц;

- смазаны все симптомы;

- чаще деструкции;

- трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки;

- после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Диагностика в трудных случаях:

- учет анамнеза; - детальный осмотр; - обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы; - хорошо отдифференцировать; - провести динамическое наблюдение.

Дифференцировать от:

1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб. язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы (абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспаление конечных отделов подвздошной кишки.

5. Заболевания матки - аднексит; и придатков: - кровотечения из яичника; - внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы: - почечная колика; - подвижная почка; - пиелит; - цистит; - почено-каменная б-нь; - орхоэпидимит; - гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты: - пневмококковый; - травматический; - туберкулезный;

- криптогенный; - стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания:- брюшной тиф; - опясывающий лишай; - тромбоз подвздошных вен; - радикулит.

ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит: по субъективным симптомам; по течению; по данным общего обследования; по лабораторным данным; по данным специальных методов исследований (лапароск)

ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК: Неполное обследование; не учтены все данные; нет дифференциального диагноза; нет динамического наблюдения; самоуверенность врача; не руководствуется тактикой; апитичность течения.

Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. - рассасывание).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.

Почему: - нет других методов; - клиника не соответствует анатомическим изменениям; - выжидание опасно; - трудно лечить осложнения.

При операции рассекаем:

1. кожу;

2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца);

3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бур-

4. апоневроз наружной косой мышцы; нея)

5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная

6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.

Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.

epigasfrica superficialis

pudenda exferna.

vasa epigasfrica inferior

vasa circumflexa ilium profunda.

ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА.

Из 250 больных - у 1-го б-го операция по поводу о.аппедицита.

катаральных 5-8 % гангренозных - 22 %

флегмозных - 10-13 % прободных - 80 %

Осложнения зависят от времени начала операции.

Причины: 1. поздно предпринято оперативное лечение;

2. низкая реактивность организма;

3. особенности патологических изменений в Ч.О;

4. дефекты хирургической техники;

5. непредвиденные моменты, кот. не ощущает хирург.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОЗА:

- детский возраст до 3-х месяцев;

- пожилые и тучные люди;

- вторая половина беременности;

- атипичное расположение Ч.О.;

- различная реактивность организма;

- разл. клиническая форма о.аппедицита(легкая и затянувшаяся);

- наличие сопутствующих заболеваний;

- развитие осложнений(апп. инфильтрат);

- неполное обследование больного;

- неправильный учет полученных данных.

Необходимо 3 теста: t, пульс, язык.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ о.аппендицита:

До операции: апп.инфильтрат, прободение, перитонит.

Во время операции: инфильтрат

гематомы

нагноение операционной раны

После операции киш.свищи

бр.полость: перитонит осложнения культи.

СИНДРОМ 5-ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ВОСП. СИНДР.)

Мочевая система -> цистит, пиелонефрит, атония и свищи моч. пузыря.

Органы дыхания - бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы легкого.

ССС-ма - тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии.

Прочие: паралич, инородные тела.

Фовлеровское положение (взвешенное): при операции гной не затекает в малый таз.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав