АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инвагинация; виды, этиопатогенез, симптомы, виды операций.

В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2–3% от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных). Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже. Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий. Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.), которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии пареза.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли, колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной области с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды". Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в первые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости.

Резекця:

при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь-

нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации

кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование

брюшной полости при наличии перитонита.

3.Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диф.диагноз. Лечение: Это конгломерат плотно спаянных друг с другом, воспалительно измененных тканей, включающих сам аппендикс,а также окружающие его образования.

Как правило, АИ развивается на 2—4-й день от начала заболевания. При этом в правой подвздошной области, реже в других участках, появляется ограниченное, болезненное при пальпации, плотное и неподвижное образование. Сохраняется симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины.

Температура 37-38 С. Через несколько дней клиника острого аппендицита сворачивается. Наличие АИ является единственным противопоказанием к аппендэктомии, из-за отсутствия технической возможности выделить червеобразный отросток из воспалительного конгломерата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать в первую очередь с опухолью толстого кишечника, паховой грыжей,опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

Лечение АИ консервативное: включает физиотерапию (УВЧ, электрофорез), антибиотикотерапию, холод местно, механически щадящая диета. Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотикотерапия. В случае обнаружения АИ во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно.

7. Желчно – каменная болезнь; клиника, диагностика, показания к операции. ЖКБ.Это обр. камней (конкрементов) в желч. пуз., желч. протоках. Этиол.:известны лишь экзо- и эндогенные факт., увел. вероят. ее возн. К эндогенным факт.отн., прежде всего, пол и возраст. Существ.роль играет и констит. фактор. Чаще встреч.у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Способст. разв. ЖКБ некоторые врожд. аномалии, затрудняющие отток желчи, напр., стенозы и кисты гепатикохоледоха, дивертикулы 12ПК, а из приобр. забол. — хрон. геп с исходом в цирроз печ. Опр. знач. в форм.гл. обр. пигм. камней имеют забол., хар. повыш. Распадом эритр., напр., гемол. анемия.Из экзогенных факт. главную роль играют особ. пит., связ. с географическими, национальными и экон. особ.жизни нас.

Пат. Желч. камни форм.из осн. элем. желчи. Норм.желчь, выд.гепатоцитами, в кол-ве 500—1000 мл в сутки, предст. собой сложный коллоидный раствор с уд. массой 1,01 г/см³, сод. до 97 % воды. Сух. остаток желчи сост., прежде всего, из солей желч. кисл., кот. обесп. стаб. коллоидного сост. желчи, играют регул. роль в секр. др. ее элем., в част.холестерина, и почти полн. всас. в киш. в процессе энтерогепатической цирк. Разл. хол, пигм., известковые и смеш. камни. Конкременты, сост.из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смеш. состав с преобл. хол. Они сод.свыше 90 % хол, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигм., причем бил. обычно нах. в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобл. пигм. часто сод.значит. примесь известковых солей, и их наз. пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного бол-го в желчн. путях сод.конкременты разл. хим. состава и стр-ры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они предст. собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может заним. всю полость увел.в размерах желчн. пуз. и имеет вес до 60-80 г. Форма желчн. конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере усл. разл. два типа камнеобразования в желчных путях:- первичный; - вторичный; Форм.конкрементов в неизмененных желч. пут. явл. началом патол. проц., кот. на протяжении длит. времени или в теч. всей жизни может не вызывать значит. функц. расс-в и клин. проявл. Иногда обусл. нар. прох. разл. отделов желчевыв. сист. и присоед. хрон., склонного к обострениям инфекц. процесса.Втор. камнеобразование происх. в рез-те того, что уже в теч. ЖКБ возн. нар.оттока желчи (холестаз, желчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест желчной системы (шейка желчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что спос. разв. восх. инф. из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в обр. первичных камней главную роль играют нар.состава и коллоидной стр-ры желчи, то вторичные конкременты явл. рез-ом холестаза и связ. с ним инф. желч. сист. Перв. камни форм. почти искл. в желч. пуз., где желчь в норм.усл. застаивается на длит. время и доводится до высокой концентр. Втор. конкременты, помимо пуз., могут образов.и в желч. протоках, включая внутрипеченочные. Первичные холестериновые камни Синтез. гепатоцитами хол. нерастворим в воде и жидких средах орг-ма, поэтому в состав желчи он пост. «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, сост. из солей желч. кислот и отчасти лецитина, мол. кот. ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обесп. устойч. коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нераств.гидрофобным мол. хол.. В составе мицеллы на 1 мол. хол.прих. 6 мол.желч. солей и 2 мол. лецитина, увел. емкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, напр., в рез-те нар.синтеза желч. кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связ. с берем. или исп. эстрогенных контрацептивов, желч. кис-ты оказыв. не в сост. обесп. формир. стабильных мицелл, желчь стан. литогенной и хол. выпадает в осадок, что обусл. возн. и рост камней соответствующего состава. При норм. сод. желч. солей нестабильность мицелл и литогенность желчи может опр. и избыт.синтезом, и выд. в желчь хол., по-видимому, набл. при ожир.: возн. относит. недостат. желчн. солей. Форм.пигм. конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Прич. перв. пигм. камней явл. нар.пигм. обмена при разл. формах гемолит. анемий. Часто пигм. камни обр. вторично при нал.в желч. путях инфекц. проц., в том числе связ. с холелитиазом. Возб. восп., прежде всего кишечная палочка, синт. фермент Р-глюкуронидазу, кот.превр. раств. конъюгированный бил. в неконъюгированный, выпадающий в осадок. Перв. чисто известковые камни исключительно редки и могут форм.при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом. Вторичные холестериновые камни Втор. обызвествление преимущественно пигм. и в меньшей ст. холестериновых камней обычно происх. в инфицированных желч. пут., причем источником кальциевых солей явл. в основном секрет слиз. желез выходного отдела желч.пуз.и восп.экссудат.Находящиеся в желч. пуз. камни, уд. масса кот., как правило, ниже единицы, нах. во взвешенном (плавающем) сост. и не могут оказывать гравитационного давл. на ст. пуз.. Камни диаметром менее 2-3 мм способны прох. по пузырному протоку в холедох и далее вместе с желчью в 12ПК.Более крупные камни могут под давл. желчи с трудом проталкиваться через пуз. проток и узкую терминальную часть общего желч. протока, травмируя при этом слиз. обол., что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыв. сист.. Затруднение оттока любого секрета, в частности желчи в соответствии с общим законом хир. патол., всегда спос. возникн. и прогрессированию восх. инф. из просвета ЖКТ, кот. в первую очередь обычно разв. в желч. пуз.(холецистит). Симптомы В чистом виде бол.практ. не даёт симп., первые признаки появл. через 5-10 лет. Единственным проявл. собственно ЖКБ можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной (печёночной)колики, вызв. движ. камня по жёлч. путям. Внезапная боль, приступ колики возн. при увел.давл. в жёлч. пуз. (более 3000 Па) или жёлч. протоке (свыше 2700 Па) из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня.Все остальные симп. дают сопутствующие забол. Боль носит режущий, колющий хар-р, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боли иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Случается, что камни в жёлч. пуз.не вызыв. болезн. симп. вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обсл. Диагностика Самым популярным методом диагн. ЖКБ явл. УЗИ. Для диагн. может исп. также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. КТ и ЯМР томография. Терапия Рекомендуется диета,стол№ 5. Для консерв. леч. может исп.ударно-волновая литотрипсия, прим. реком. при отсут. холецистита и совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сокр. жёлч. пуз. (не менее 75 %). Из малоинвазивных методов прим. лапараскопическая холицистэктомия. Эти методы не всегда позволяют достичь желаемого рез-та, поэтому вып. лапаротомическая холецистэктомия «от шейки» Осложнения: -Колики; -Холецистит

11. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии; клиника, дифференциальная диагностика, консервативное и оперативное лечение. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при циррозе печени характеризуется острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих больных при этом отме­чается увеличение печени, похудание, слабость, признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней брюшной стенки, силеномегалия, асцит) и печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, характерный «печеночный запах» изо рта, множест­венные мелкие внутрикожные кровоизлияния). Легкая степень кровопотери, как правило, характеризуется однократной рвотой, меленой или оформленным чер­ным стулом, головокружением, слабостью, бледностью кожных покро­вов, учащением пульса до 100 в мин; артериальное давление при этом остается в пределах нормы. При средней степени кровопотери быва­ет рвота или мелена несколько раз с клиническими признаками кол­лапса (снижением артериального давления до 80 мм рт.ст., потерей соз­нания, бледностью кожных покровов, слабым пульсом с тахикардией до 120 в мин). Тяжелая степень кровопотери характеризуется мно­гократной обильной кровавой рвотой и меленой, приводящими к край­нему обескровливанию и коллапсу. Сознание при этом чаще отсут­ствует, пульс нитевидный, частота сердечных сокращений больше 120 в мин, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или не определяется. Лечение: эндоскоп.зонд Блэкмора(2ух балонный).зонд заводится в желудок,затем раздуваются балоны один в кард.отд.жел-ка,другой в пищеводе. В послеоперационном периоде следует проводить лечение по следу­ющим принципам: • постоянное назогастральное дренирование; • восстановление объема циркулирующей крови; • восстановление и стабилизация центральной гемодинамики; • проведение противоязвенной терапии (введение ингибиторов про­тонной помпы, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов); • устранение нарушений микроциркуляции; • профилактика и лечение гнойно-септических осложнений; • коррекция метаболических нарушений. 12.Принципы и методы хирургического лечения язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и 12ПК. Показанием к операции явл. развитие осложнений или отсутств. эф-та от консервативной терапии. По абсолют. показан.: перфорация,продолж. кровотечен., пенетрация, рубцовый пилородуоденал. стеноз, малигнизация, и Относит. показаниям: повторн. анамнестические кровотечен., рецидив язв. б-ни после перфорации и ушив. язвы, высокий риск малигнизации, анемии… Операции: экстренные (перфорация, кровотечен., рецидив), срочные (требуется длительная преоперац. подготовка-декомпенс. стеноз привратника) и плановые (пенетрация, малигнизация) Операции по поводу язвы: патогенетические (радикальн.) и паллиативные. Патогенетические: резекция желудка и ваготомия. Резекция-2/3 жел-ка – анастомоз (гастродуденоанастомоз – Бильрот 1, гастроеюноанастомоз – Бильрот 2 в модификациях Гофмейстера-Финстерера, Бальфура, Ру).Ваготомия – пересечение n.vagus на разных уровнях (стволовая,селективная- с сохр. чревной и печен. ветвей, селективная проксимальная – пересечен. мелк. желудочных ветвей с сохр. дистальной ветви Латарже) Стволовая и селективная ваготомия сопров. пилоропластикой (из-за стойкого спазма привратника) –в вариантах Гейнеке-Микулича, Финнея, Жабуле; или наклад. гастродуоденоанастомоз. Паллиативные: выполн. с целью устранен. опасного для жизни ослож. ЯБ. -ушивание прободного отвестия или иссечение язвы при перфорации; -прошивание кровоточащ. сосуда или иссечен. язвы про кровотечен. -налож. обходного гастроэнтероанастомоза при пилородуоденал. Стенозе 13.Острое гастро-дуоденальное кровотечение. Клиника. Диф.диагноз. Хирургическая тактика. Выделяют 2 периода: скрытый и явный. Скрытый: истечение крови в просвет ЖКТ. Хар-ны: слабость, головокруж., мушки перед глазами, бледность кожи, сниж. А/д. Явный: свойственны рвота и измененный стул. Рвота м.б. кофейной гущей, неизмен. кровью, обильная кровавая фонтаном. Появление примеси, а затем и большого кол-ва крови после предшествующ. многократ. рвоты пищей или слизью отмечается при синдроме Мелори-Вейса. Стул м.б. оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым (темн.кровь). При легком кровотечен. (350-400 мл) – тошнота, сухость во рту, слабость, оформленный черный стул. Кровопотерю не превыш. 10% исходного ОЦК,больной переносит легко,т.к. она компенсир. организмом. При больш. кровопотере на фоне анемии возник. внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, обмороки, сердцебиение.Больной бледный,кожа влажная,А/Д сниж.,пульс учащается.При кровопотере 1,5- 2 и более литров у больного может развится геморрагический шок. Диф.диагноз: кровотечение из опухоли жел-ка: тяжесть,тупые боли в эпигастральной обл.,чаще связан. с приемом пищи,похудание,сниж. аппетита, дисфагия,боли за грудиной, пальпир. опухоль, наличие асцита. Синдром Мелори Вейса: кровь в рвотных массах после многократной рвоты,чаще всего в связи с алкогольной интоксикацией. Степени: Легкая (однократная рвота,мелена,головокруж, слабость,бледность, пульс до 100 в мин., А/Д в N)Средняя степень (рвота и мелена несколько раз с клин. признаками коллапла (А/Д ниже 80 мм.рт.ст.,потеря сознания, бледность, тахикардия до 120 в мин.) Тяжелая (многократная обильная кровавая рвота и мелена.Сознание отсутствует, пульс нитевидный,ЧСС больше 120, А/Д ниже 80 или не определяется.Хир.тактика: 1 группа: бол-е с явными признаками продолж. кровотечен. и нестаб. показат. центральной гемодинамики. 2 группа: больные с выраж.признаками постгеморраг. анемии,но без явных признаков продолж кровотечен. в просвет ЖКТ.Таких больных госпит. в ОРИТ(инфузионная терапия,эндоскоп. методы остановки кровотечен) 3 группа: бол-е с установл. фактом перенесенного гастродуоден. кровотечен.,но с умеренными клин. призн. постгеморраг. анемии (госпит. в хир. отделен.) Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен. Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. гемостазомОперируются после 3-4 ч подготовки к операции. Срочная: в течен. суток с момента госпитализ. Плановая: с легкой кровопотерей Выполняется после трехдневного лечения 16. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; клиника, диагностика, лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание с тенденцией к прогрессированию, вовлечению в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитию осложнений, угрожающих жизни больногО. 2-5% взрослого населения болеют и до 10% — имеют предрасположенность к заболеванию язвенной болезнью. Мужчины страдают ею чаще женщин.Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста достигает13:1. С современных позиций язвенная болезнь рассматривается как полиэтиологическое,генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Реализуется же наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе). Важное значение для патогенеза язвенной болезни также имеют расположенные в антральном и пилорическом отделах желудка G-клегки, продуцирующие гастрин, являющийся мощным стимулятором активности главных и обкладочных клеток. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯЗВЫ Хроническая язва развивается чаще всего на тех участках желудка или двенадцатиперстной кишки, в желудке — в средней и нижней трети по малой кривизне; в двенадцатиперстной кишке — в пилорическом канале и начальном отделе. Со стороны серозной оболочки при этом отмечаются гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве имеются явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном рубцово-спаечном процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. На слизистой оболочке наличествует округлый или овальный дефект с плотными краями, при каллезной язве края ее деревянистой плотности. Для острой язвы характерно отсутствие определенной локализации. часто острые язвы бывают множественными. Размеры их не превышают 1 см в диаметре. Края острой язвы мягкие; при гистологическом исследовании в тканях вокруг язвы отсутствует рубцовая ткань. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: Клиническое течение перфоративной язвы зависит от многих факторов: 1) локализации; 2) размеров; 3) наличия содержимого в желудке; 4) характера перфорации. Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Осмотр больногов фазе шока. Сразу после прободенИЯ жалобы на сильную бол ту, которая возникла внезапно, как удар кинжала. Боль ь в эпигастральной области или по всему живо быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер. Болевой синдром при перфорации отличается выраженной интенсивностью, иногда у больных развивается болевой шок. Нередко боли могут иррадиировать в область надплечий (френикус-симптом). ждается тем, что иррадиация болей обычно отмечается справа, а при повороте больного на правый бок и перемещенииВозникновение этого симптома связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, но и со скоплением газа под диафрагмой. Косвенно это подтвер газа под левый купол диафрагмы боль тоже перемещается и появляется в левом надплечье. Также пациенты отмечают слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту съеденной пищей, которые вначале возникают рефлекторно, а затем становятся проявлением интоксикации. При сборе анамнеза необходимо точно установить время возникновения ≪кинжальной≫ боли, определив тем самым длительность заболевания. При осмотре больного- нередко пациент занимает вынужденное положение, лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Температура тела остается нормальной. Язык в первые 2-3 ч остается чистым, но быстро высыхает, становясь ≪как щетка≫. Живот не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. У худощавых людей отчетливо контурируются прямые мышцы живота, разделенные поперечными сухожильными перемычками. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н. Дзбаневской — наличие поперечной складки кожи на уровне или выше пупка. Следует обратить внимание на характерное напряжение мышц всего живота, совершенно справедливо называемое доскообразным.Продавить ≫ брюшную стенку при этом не удается. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Самым характерным симптомом, несомненно указывающим на прободение, является перкуторное исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного), что свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости. Аускультативно - отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании определяют нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления желудочного содержимого в дугласовом пространстве. Осмотр больного в фазе мнимого благополучия. В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки, больной старается оставаться неподвижным. В этот период отмечаются учащение пульса, подъем АД, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной Стенки. Из-за скопления елудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области порой появляются признаки, симулирующие острый аппендицит, в том числе и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Осмотр больного в фазе разлитого перитонита. 8-12 ч ухудшение из-за перитонита и интоксикации. Беспокойство, рвота, повышается температура, кожа и слизистые сухие. Больной заторможен. Пульс учащается до 100-130 ударов в мин. АД продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот вздут, определяется даже шум плеска, свидетельствующий о парезе кишечника. Прикрытая перфорация. 7% от всех перфораций. Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и т.д.), а иногда вклинившимся кусочком пищи. Редко, при самых благоприятных условиях (когда в брюшную полость содержимого желудка практически не попало), такая ситуация завершается ограничением патологического процесса и относительным выздоровлением больного. Но чаще всего происходит формирование абсцесса (при попадании в брюшную полость незначительного количества желудочного содержимого и развитии местного отграниченного перитонита) или развитие распространенного перитонита (при повторном поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки). При прикрытой перфорации: характерный болевой синдром ≪обрывается≫, резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или локальными (в эпигастрии или правом подреберье, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный).Печеночная тупость сохранена. При расспросе больного с прикрытой перфорацией необходимо обратить внимание на внезапность возникновения характерных ≪кинжальных ≫ болей, распространяющихся по всему животу с возможной иррадиацией в надплечье. Особенность- спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии порой внезапно возобновляют с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения иногда становится надежным признаком перфоративной язвы. Атипичная перфорация. Клиническая картина атипичной перфорации отмечается при локализации язв на заднелатеральной стенке двенадцатиперстной кишки и в кардиальном отделе желудка, когда перфорация происходит между листками малого сальника. Начало заболевания также характеризуется внезапными болями; в последующем довольно быстро их интенсивность снижается. Однако болевой синдром при атипичной перфорации менее выражен и не сопровождается иррадиацией в надплечья, исчезновением печеночной тупости. Локализация боли — в надчревной области или пояснице, иррадиация — чаще в спину. Может определяться распространенная крепитация при пальпации передней стенки живота или груди. Атипичную перфорацию язвы кардиального отдела желудка в заднее средостение в результате иррадиации болей за грудину нетрудно принять за инфаркт миокарда, при этом также может определяться подкожная крепитация в надключичных ямках. Диагностика: Ан.крови - лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, Rg-свободный газ,ФГДС, Лечение:консервативное-зонд,АБ,локальная гопотермия. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Общепринятым доступом является верхнесрединная лапаротомия. Резекция желудка,ваготомия,ушивание перфоративной язвы, 23. Паховые грыжи; диагностика и основные виды операций. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами. Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи.Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка. При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий: 1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле; 2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика. Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту. Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа - которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи - относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи - грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.

Клиника и диагностика паховых грыж.

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи.

Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.

Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка.

Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой - кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:

1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;

4) при частичной или полной невправимости грыжи;

5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;

6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование.

Оперативное лечение паховых грыж.грыжесечение:Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.

В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав