АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Указания по составлению учебной истории болезни

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения учебной истории болезни (ИБ) инфекционного больного. Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании больного, вносятся в ИБ. Они должны быть изложены полно, последовательно и четко.

ИБ инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз и составить военно-медицинское экспертное заключение, регламентирующие дальнейшую деятельность (физическую, умственную) больного (военнослужащего) после выписки - возвращение в часть или же увольнения его из рядов ВС по болезни. Для гражданских лиц даются рекомендации инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники по месту жительства.

План учебной истории болезни

I. Паспортные данные.

II. Жалобы больного.

III. Анамнез болезни.

IV. Эпидемиологический анамнез.

V. Аллергологический анамнез.

VI. Анамнез жизни.

VII. Перенесенные заболевания.

VIII. Привычки.

IX. Наследственность.

X. Прививки.

XI. Данные объективного исследования.

XII. Предварительный диагноз и его обоснование.

XIII. Дифференциальный диагноз.

XIV. План обследования.

XV. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

XVI. Патогенез состояния.

XVII. План лечения.

XVIII. Дневник наблюдения.

XIX. Окончательный диагноз и его обоснование.

XX. Представление на военно-врачебную комиссию.

XXI. Эпикриз.

I. Паспортные данные. Паспортные данные содержат основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства.

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания как корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст, как и сведения о характере службы или специальности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникновения осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие, так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная угнетением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является "повзросление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Указание национальности и места постоянного проживания способствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические инфекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемиологическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности.

Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и установления эпидемической опасности для окружающих, сроков своевременной госпитализации инфекционного больного.

II. Жалобы больного. Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, протяженности, локализации и т.п.

Системное описание жалоб в истории болезни не всегда совпадает с рассказом больного, являясь прерогативой врача, его профессионального опыта, умения выделить главное и второстепенное. Целесообразно в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболевания на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек. При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т.п. Объективным критерием интоксикации является повышение температуры тела. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, наличие ознобов, потов.

Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.

Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Важное диагностическое значение имеют выяснение частоты стула и его характер, наличия императивных позывов на дефекацию, тенезмов и т.п.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за грудиной, кашель и т.п. являются признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких.

Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на различного характера высыпания. Если у них синдром общеинфекционной интоксикации не выражен, то они часто сначала попадают к дерматологу (рожа, эризипелоид, ящур и др.). Такие пациенты указывают на чувство жжения, зуд кожи с последующими выраженными проявлениями на коже и слизистых оболочках.

Очень важно знать, что инфекционная болезнь не может развиться, если нет этиологического агента. Однако присутствие его в макроорганизме вовсе не обязательно ведет к клинически выраженному заболеванию. Поэтому нередки субклинические формы инфекции, которые можно рассматривать как скрыто протекающий патологический процесс. Число субклинических инфекций, легких или стертых форм заболевания существенно возрастает во время эпидемических вспышек.

III. Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). Согласно определению Н.И. Рагозы, под начальным периодом понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями. При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами (грипп, менингококковый менингит, отравление стафилококковым токсином и т.п.). При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше (корь, псевдотуберкулез, эпидемический вшивый сыпной тиф, брюшной тиф и др.).

Следовательно, заболевание может начинаться остро, до суток. В этих случаях, обычно, больные могут указать даже часы начала болезни. Некоторые инфекции с острым началом характеризуются молниеносным течением с возможным летальным исходом в течение суток (грипп, менингококцемия, холера, ботулизм, тропическая малярия у неиммунных лиц и др.).

О подостром начальном периоде принято указывать в случаях, когда типичный симптомы или синдромы болезни проявляются в течение 1-3 суток. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7 и более суток, то это свидетельствует о постепенном его развитии.

Поэтому отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах. Динамика течения болезни в других случаях отмечается по дням болезни, а не по календарю. Углубленные, с мельчайшими подробностями знания начального периода при различных инфекциях инфекционист приобретает постепенно в процессе многолетней практики и самостоятельной работы. Целесообразно стремиться к выявлению симптомов и синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни, обусловить токсико-аллергические дерматозы и др.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в учебной истории настоящего заболевания. Выяснение анамнеза болезни должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта и воспитания.

IV. Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

- контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными клиническими проявлениями;

- перенесенные в прошлом подобные заболевания;

- нахождение в очаге инфекции;

- возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

- пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;

- возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;

- укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

- возможность внутриутробного или перинатального заражения;

- вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, боррелиоз; сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные воинские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Необходимо иметь ввиду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения личного состава в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь ввиду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D и G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок,совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей из обмундирования. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицирования ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.

V. Аллергологический анамнез. Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения. Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайла и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.

При оценке аллергологического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".

VI. Анамнез жизни. Этот раздел истории болезни может дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение в возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере работы больного. Проживание или работа в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Проживание, хотя бы временное, работа на вредном производстве, способствуют снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения личного состава (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях не обеспечения надлежащих санитарно-гигиенических условий в соответствии с Уставом внутренней службы).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера военного труда могут выявить влияние неблагоприятных профессиональных факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции,а также на тяжесть ее течения.

VII. Перенесенные болезни. В этом разделе в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь ввиду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез,токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефицитного состояния.

Неинфекционные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита при ГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения болезни, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.

VIII. Привычки. Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.

IX. Наследственность. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и др. пороками. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).

Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.

X. Прививки. Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо привести перечень всех проведенных прививок до поступления на военную службу (со слов больного) и выписать проведенные прививки из медицинской книжки. При этом недопустимы записи типа "прививки по плану" и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался или уклонялся ли больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению.

Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпидпоказаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).

XI. Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике методике в порядке, указанном в бланке истории болезни.

Клинические проявления инфекционного заболевания многообразны. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде болезни. Оценка полученной информации может быть достаточной, если помнить, что "мелочей" при исследовании быть не должно. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного. При любой нозологической форме обследуются все органы и системы.

Полнота записей объективного исследования больного - гарантия в преемственности его лечения. Однако следует особенно подробно остановиться на данных, подтверждающих (предполагающих) клинический диагноз заболевания.

Записи должны быть только объективным отражением истины. Нередко решающими являются "малые" симптомы, если еще не успевает выявиться весь комплекс характерных признаков инфекционного заболевания.

Данные тщательного наблюдения в конечном итоге обеспечивают направление клинического мышления врача в правильное диагностическое русло, а иногда даже противоречат первоначальному суждению, сложившемуся после беседы с больным.

Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний патогномоничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответствующего диагноза.

Необходимость отражения всей объективной картины болезни в виде записи дисциплинирует процесс осмотра больного. При описании результатов объективного обследования сначала отмечается общее состояние больного, хотя в принципе оно может и должно определяться в конце осмотра с учетом всех выявленных отклонений от нормы.

Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, состоянием сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.), степенью расстройства функций органов и систем.

Далее описываются телосложение (крепкое, среднее, слабое), состояние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Обращается внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное).

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях может быть его одутловатость, асимметрия.

В диагностике инфекционных болезней ключевую информацию имеют высыпания на коже и слизистых оболочках (эффлоресценции).Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Различают следующие элементы высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, пустулы, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологические границы и соответствующее определение (таблица №).

Во время осмотра инфекционного больного указывается: сыпи на коже нет, а если она есть, то ее подробное описание. Стилистически неправильно писать "кожа чистая", Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине - ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), размеры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожная клетчатка определяется по степени ее развития, наличии в ней болезненных узелков.

Видимые слизистые оболочки описываются по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния.

При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, везикулы на мягком небе и небных миндалинах при герпангине, инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с основанием у наружного края глаза с верхушкой, обращенной к роговице – симптом Пика при лихорадке паппатачи.

Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение с учетом их размеров(в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по отношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, доброкачественном лимфоретикулезе. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распространенный, генерализованный лимфаденит характерен для инфекционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь ввиду, что распространенная лимфаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфоузлов типично для сифилиса.

При описании небных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликул, гной в лакунах или на поверхности миндалин, фибринозные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т.п. Обязательно обращается внимание на распространение налетов за пределы миндалин.

Собственно воспаление миндалин обозначается термином "тонзиллит". Однако он применяется лишь в качестве синдрома при различных инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хронического тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболеваниях. Нередки ошибки в описании миндалин возможны из-за плохого освещения, некачественного осмотра только одним шпателем и т.п.

Опорно-двигательная система регистрируется очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Следует различать понятия "миозиты" и "миалгии". Первые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются признаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом общей интоксикации (грипп и другие ОРЗ) или нарушениями микроциркуляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или группы мышц. Последовательность описания опорно-двигательной системы: мышцы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставы (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообразные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный толчок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, частота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением заболевания, хотя у подавляющего большинства инфекционных больных (свыше 80%) в начальном периоде клиническими методами исследования нарушения функции сердечно-сосудистой системы не выявляются. Начальные стадии функционально-анатомических поражений сердечно-сосудистой системы можно установить с помощью специальных и инструментальных методов исследований.

Дыхательная система характеризуется возможными болями в груди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мокроты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми). Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, движения крыльев носа, носовое кровотечение, экскориации, корки, состояние слизистой оболочки носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Состояние функций внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Данные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяется характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хрипы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Система органов пищеварения должна оцениваться с таких данных как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос. Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъязвления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояния зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, "лаковый", "малиновый", обложенный. Характер налета на нем (густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый).Необходимо обратить внимание на глотание - свободное или затруднено.

Состояние органов брюшной полости описывается по традиционной схеме. Живот: его величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, размеры печени по Курлову, симптом Падалки. Напряжение брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины. При болях в животе обязательная проверка симптомов раздражения брюшины с записью ее результатов. В случаях болезненности при пальпации точно указывается ее локализация. Отмечаются также урчание, диаметр, тонус толстой кишки (спазм), размеры селезенки (определяются в правом боковом положении больного методом Н.И.Рагозы и пальпацией). Оценивается на сколько селезенка выступает из подреберья, какова ее консистенция, характер поверхности, края, степень болезненности. Оцениваются мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность (в том числе в точке Трусевича).

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области - острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде "мясных помоев", "темная" моча.

Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, симптом поколачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций, по показаниям производится гинекологическое исследование.

При исследовании нервной системы необходимо выявлять: двигательные реакции - есть ли парезы или параличи, мышечную атрофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживление или снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Маринеску-Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз, реакцию зрачков на свет и аккомадацию, особенности зрения, нарушения различных видов чувствительности (тактильный, болевой, температурный).При необходимости для оценки неврологического статуса привлекается невропатолог.

XII. Предварительный диагноз и его обоснование. Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.

Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления выявленных синдромов заболевания. Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием отравления, травмы. В это же время для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость).

Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозологическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях спорадических синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием ведущего синдрома. Например, "Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита" и т.п., "Острый гастроэнтерит". При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага известной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими данными.

В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть состояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указываются осложнения или сопутствующее заболевание.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.

При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям относят также редкие, не свойственные типичному течению, поражения отдельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также критические состояния (таблица 2).

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состояний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.

При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать синдром критического состояния или угрозу его развития.

XIII. Дифференциальный диагноз. Проводится на основании клинических проявлений синдромосходных заболеваний. В этом случае принимают во внимание все особенности каждого признака, совпадающего с его описанием в учебнике или разнящегося с ним. Важно учесть, что сопоставление нозологических форм возможно только при равноценных по степени тяжести состояниях больных и в определенные сроки (дни) болезни. Так, например, при легкой форме брюшного тифа экзантемы (розеол) может и не быть, при формах средней тяжести она редко появляется раньше конца первой недели болезни.

XIV. План обследования. В каждом конкретном случае врач должен стремиться к тому, чтобы наименьшим числом исследований подтвердить правильность нозологического диагноза. План обследования больного, составленный лечащим врачом в соответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного. План обследования должен разделяться:

по основному заболеванию;

по осложнению;

по прогнозу неблагоприятного течения болезни;

по критическому состоянию;

по сопутствующим заболеваниям.

В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:

общеклинический анализ крови;

общий анализ мочи;

исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные обследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям, в соответствии с действующими директивными документами.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

бактериологические,

вирусологические,

серологические,

аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.

Однако по существующим директивным документам Госсанэпиднадзора иерсиниозы, псевдотуберкулез, тифы, сальмонеллезы, кишечные инфекции, обусловленные условно-патогенной флорой и некоторые другие заболевания без соответствующего подтверждения не регистрируются, особенно в спорадических клинически неманифестированных случаях.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологические и др. методы.

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и др. исследования по соответствующим клиническим показаниям.

Объем исследований определяется основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.

План обследования - руководство к действию. Он может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.

XV. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований. Излагаются результаты общеклинических, бактериологических, иммунологических и других исследований по дням болезни. Затем дается оценка их диагностической значимости, указывается степень соответствия предварительному диагнозу.

XVI. Патогенез состояния. Выяснение патогенеза состояния предполагает раскрытие механизмов формирования и развития клинических признаков и синдромов, возникших у конкретного больного. Например, нарушение сознания и судорожный синдром есть следствие отека мозга, может быть результатом обезвоживания, потери сосудистого тонуса, нарушения функции коры надпочечников, анафилактической реакцией и др.

XVII. План лечения. При определении тактики лечения инфекционного больного необходимо в каждом конкретном случае стремиться определить главное звено патогенеза, воздействие на которое будет решающим (например, этиотропная терапия). В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия:

лечебное питание;

особенности режима и ухода за больным;

необходимость наблюдения дежурным врачом;

воздействие на возбудителя болезни (этиотропная терапия);

воздействие на патологические проявления в организме больного (патогенетическая терапия);

профилактику осложнений основного заболевания, обострений или декомпенсации сопутствующей патологии.

В период реконвалесценции назначаются средства, способствующие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

Лечащий врач должен тщательно выбирать лекарственные средства с учетом переносимости и совместимости препаратов, а также наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия. В последующем вносятся коррективы в лечение.

В критических состояниях или угрозе их развития проводится неотложная помощь и интенсивная терапия.

XVIII. Дневник наблюдений (течение болезни). Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Существующий форменный бланк содержит четыре рубрики: дата, температура тела, собственно текст дневника (течения болезни) и назначения.

Записи дневника - врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошедший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопустимы одинаковые стериотипные дневники всем пациентам подряд, когда записи сведены к трафарету ("пульс, стул, диурез" и т.п.).

В дневнике наблюдений дается оценка, результатов клинических, микробиологических, биохимических, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные назначения. В дневнике приводятся дополнительные данные к анамнезу болезни, полученные в процессе наблюдения за больным, результаты консультаций, консилиумов и т.п.

Куратор ежедневно оформляет температурный лист с условными ("боткинскими") знаками как составную часть истории болезни (таблица 3). На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, АД, пульса, дыхания, массы тела, стула, диуреза, количество мокроты, содержание лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимости - суточный баланс жидкости. На больных, находящихся в критическом состоянии, ведется карта интенсивной терапии.

XIX. Окончательный диагноз и его обоснование. При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Филатова-Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза.

Окончательный диагноз предполагает установление нозологической формы заболевания, для чего учитываются результаты лабораторных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозологической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7-10 дней). При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом паротите диагностическим считается не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с начальным периодом болезни. В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителем, особенно относящимся к условно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютинации с аутокультурой. Отрицательная реакция, особенно в динамике, позволяет исключить этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспективное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серологические исследования получены после клинического выздоровления и выписки больного.

XX. Представление на военно-врачебную комиссию. На военно-врачебной комиссии (ВВК) военнослужащие, переболевшие острыми инфекционными заболеваниями или страдающие хроническими инфекциями, освидетельствуются в соответствии с Приказом МО РФ №315 от 22 сентября 1995 года в случаях:

нуждаемости в освобождении от исполнения обязанностей военной службы;

нуждаемости в отпуске по болезни;

решения вопроса о категории годности к военной службе и в других случаях, предусмотренных ст.97 " Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации".

Освидетельствование проводится в основном по статье №1 "Расписание болезней" с учетом пояснений к ее приложению. При некоторых нозологических формах освидетельствование может осуществляться по другим статьям, например, по ст.22 "Болезни нервной системы" в случаях инфекционных, паразитарных и вирусных болезней центральной нервной системы и их последствий.

XXI. Эпикриз. Эпикриз - это достаточно подробный и бесстрастно-объективный итог пребывания больного в стационаре с обязательно полным изложением диагноза, результатов исследований в динамике, видов лечения, констатации клинического исхода, экспертных решений, прогноза и рекомендаций после выписки.

Исход заболеваний представляется в одной из следующих формулировок:

1) полное выздоровление;

2) переход заболевания из острой формы в хроническую;

3) ухудшение;

4) умер.

Этапный эпикриз обязательно составляется при существенном изменении состояния больного, уточнении диагноза, изменении лечебной тактики (замена антибиотиков и прочее). При хронических заболеваниях этапный эпикриз пишется через каждые три – четыре недели.

В этапном эпикризе излагаются основные особенности течения заболевания, результаты лабораторных и других диагностических исследований, возможные изменения диагноза и его обоснования, программа дополнительного обследования и лечения.

В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. При необходимости даются рекомендации по амбулаторному лечению и диспансерному наблюдению.

Посмертный эпикриз обычно составляется после обсуждения истории болезни с начальником и врачами отделения. В нем должны быть кратко, но исчерпывающе, изложены течение болезни, результаты лабораторных и специальных исследований, проводимое лечение, включая хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции. Посмертный эпикриз заканчивается развернутым клиническим диагнозом. Он должен формулироваться по нозологическому принципу с подтверждающими его результатами лабораторных и других исследований.

В клиническом диагнозе выделяются следующие рубрики:

основное заболевание;

осложнение основного заболевания;

сопутствующие заболевания и их осложнения;

реанимационные мероприятия (интенсивная терапия);

хирургические вмешательства, диагностические или врачебно-медицинские манипуляции.

Таблица 1

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав