АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рентгенологическая диагностика периферического рака

Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к большим узлам, диаметр которых превышает 3—4 см. Большинство более мелких опухолей не имеют шаровидной формы.

Узлы размером 1—1,5 см при периферическом раке чаще дают картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторона» Относительно реже периферический рак с самого начала имеет овоидн или неправильно-округлую форму. По мере роста опухолевый узел приобретает шаровидную форму.

В большинстве случаев контуры опухоли нечеткие и представлены короткими тяжами — «усиками», «спикулами», «шипами», уходящими в окружающую легочную ткань (рис. 4). Это создает картину «злокачественной короны» (coronamaligna). Подобная картина является одним из опорных пунктов, позволяющих отличить образования доброкачественнной и злокачественной природы.

Рис. 4. Рентгенологические признаки первичного периферического рака легкого:
1 - corona maligna;
2 - «дорожка» к корню легкого;
3 - втяжение плееры при субплеврально расположенном опухолевом узле;
4 - распад опухоли

Изучение очертаний периферического рака с учетом гистологической структуры показало, что при плоскоклеточном раке «шипы» не более 6 мм в длину; при железистом раке наблюдаются «шипы», длина которых превышает 6 мм; при мелкоклеточном раке «шиловидные выросты вообще не характерны (Блинов Н. Н. с соавт., 1979). При увеличении опухоли до размеров 3 см и более в диаметре «спикулы» в большинстве случаев полностью исчезают.

При периферическом раке легкого в 30 % наблюдений можно видеть «Дорожку» к корню легкого, обусловленную либо лимфангиитом, либо бронхиальным и периваскулярным ростом опухоли. Наличие «дорожки» к корню не всегда отражает распространение опухоли, а может быть следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.

При расположении периферического рака в плащевидном слое также можно видеть «дорожку» к плевре. Она обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» выявляется у большинства больных, у которых опухоль располагается на расстоянии 1—2,5 см от плевры.

По мере роста периферическая опухоль, достигая 5-6 см в диаметре, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в бронхографической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке. Совершенно очевидно, что они отражают уровень вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева («централизация» опухоли), а не указывают место его возникновения.

Распад в опухолевом узле встречается у 10—35 % всех больных периферическим раком. Полостная, или так называемая кавернозная, форма рака легкого составляет 2,5 % всех форм периферического рака. Распад в опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Предполагают и воспалительную природу распада периферической опухоли.

Распад опухоли, начавшись с мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину. Последнюю фазу распада периферического рака легкого описывают под названием «раковой каверны.

Типичной картиной малого периферического рака, на основании которой можно поставить диагноз, является: неправильная шаровидная форма, бугристые и местами лучистые контуры, средняя интенсивность и неоднородность тени без известковых включений, измененный легочный фон. Наибольшее количество ошибок допускают при выявлении тонкостенной полости участка ограниченной тяжистости и пневмониеподобного фокуса уплотнения. В большинстве случаев эти изменения интерпретируют как проявления воспалительного процесса.

Все указанные особенности теневого изображения периферического рака легкого не всегда можно определить на обычных рентгенограммах. Структура тени может быть правильно оценена только при томографическом исследовании. При этом хорошо видна мелкая множественная узловатость единой на обычных рентгенограммах тени, хорошо контурируются полости распада,их внутренние и наружные стенки, видна их толщина, можно определить слияние полостей и формирование единой раковой каверны.

Верхушечный рак легкого. Рентгенологическая картина этой опухоли характеризуется затемнением в области верхушки легкого. Нижняя граница опухоли обычно дугообразная, выпуклостью направлена книзу. верхние очертания тени не прослеживаются. Поскольку в течение бессимптомного периода больной не обращается к врачу, в большинстве случаев рентгенологическое исследование производят в тех случаях, когда процесс уже вышел за пределы легкого. На фоне затемнения часто удаётся видеть разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребер. Необходимо оценить также состояние нижних шейных и верхних грудных позвонков, поскольку при этой форме рака возможны разрушение поперечныx отростков или узуры боковых поверхностей тел.

Бронхиолоальвеолярный рак легкого. По степени распространения процесса в легких различают ограниченную и диффузную формы. Наиболее часто процесс начинается в периферических отделах легких в виде узла или нескольких узелков, размером 0,5-10 см, с неровными, но четкими контурами. Структура узла чаще неоднородная, фрагментированная, легочная ткань вокруг опухоли мало изменена.

В ряде случаев узелковые тени, сливаясь, образуют фокусы уплотнения легочной ткани по типу инфильтратов. Инфильтрация может захватывать сегмент или долю, обуславливая картину сегментита, лобита, а иногда распространяется на все легкое.

Диффузная форма бронхиолоальвеолярного рака встречается в двух формах: пневмониеподобной, проявляющейся массивным участком уплотнения легочной ткани, и диссеминированной - в виде множественных рассеянных узелковых образований различных размеров.

При бронхиолоальвеолярном раке бронхи, как правило, не изменены, но могут поражаться вторично. Возникающие ателектазы являются следствием обтурации бронхов секретом или сдавления опухолевыми массами. Легочные изменения сопровождаются поражением плевры, которая может быть покрыта опухолевыми узелками.

Анализ форм рентгенологического проявления с учетом возможности стертой клинической картины показывает, что по течению эта форма рака может походить на периферический рак легкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулез, сарко-идоз, пневмосклероз и др. При дифференциальной диагностике возникают значительные трудности. В этом плане решающее значение приобретает цитологическое исследование мокроты и материалов, полученных при пункционной и катетеризационной биопсии.

Медиастинальная форма рака легкого. Название этой формы рака легкого определяется особенностями клинико-рентгенологических проявлений, а не местом возникновения опухоли, как это принято при других формах рака. Преобладающим в клинической картине является компрессионный медиастинальный синдром, а рентгенологическая картина напоминает таковую при системном поражении лимфатических узлов средостения. Медиастинальная форма рака наблюдается обычно при небольших опухолях с высокой биологической активностью к распространению по лимфатическим путям.

Указанные проявления этой формы рака обусловлены особенностями растущей опухоли, которая, не достигая больших размеров, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения. Они значительно увеличиваются в размерах и сдавливают прилежащие органы средостения, главным образом крупные сосуды (кава-синдром); в этих условиях первичный опухолевый узел обычно остается невидимым. Отсутствие рентгенологической тени узла может быть связано с тем, что он расположен на периферии, имеет минимальные размеры и не доступен рентгенологическому выявлению. Первичная опухоль может локализоваться в крупном бронхе, не вызывать нарушения бронхиальной проходимости из-за небольших размеров и не выявляться на фоне расширенной тени средостения.

Карциноматоз легких. Это одна из форм гематогенного метастазиро-вания рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метаста-зирования из первичного очага, находящегося как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 6:1). При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации (рис. 5). Интерпретация дисссми-нированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастатических). Многочисленные цитологические исследования мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани позволяют верифицировать диагноз.

Рис. 5. Карциноматоз легких

Метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы. Прираке легкого метастазы опухоли в лимфатические узлы корня и средостения отмечены у 42-46 % больных, что оказывает большое влияние на выбор метода лечения. Вот почему рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения.

Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли.

При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический. Важнейший симптом - увеличение трахео-бронхиальных лимфатических узлов справа - выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены.

Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли.

Поражение бифуркационных лимфатических узлов распознаетсяпоувеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.

Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе - это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, фиброторакоскопия) методов.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 353 | Нарушение авторских прав