АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационные осложнения. Осложнения после операций на легких возникают часто и составляют от 20 до 70 % (Харченко В

Осложнения после операций на легких возникают часто и составляют от 20 до 70 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994). Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения рака легкого являются бронхоплевральные, к которым относятся эмпиема плевры и несостоятельность культи бронха. Бронхиальный свищ, по данным литературы, встречается у 2—12 % больных, причем после пневмонэктомии в 2-4 раза чаще, чем после лобэктомии. Для предупреждения развития этого грозного осложнения рекомендуется сохранять васкуляризацию культи бронха, оставляя ее возможно короче и не травмируя бронх чрезмерным скелетированием. Определенное значение имеет плевризация культи бронха лоскутом плевры, бронхоперикардиальной фасцией, лоскутом перикарда.

Для профилактики развития бронхиального свища в МНИОИ им. П. А. Герцена разработан и с успехом применяется ручной способ обработки бронха - так называемый бескультевой метод.

Вторым по тяжести осложнением является эмпиема плевральной полости - следствие ее инфицирования, что почти всегда сопутствует бронхиальному свищу. Частота этого осложнения варьирует от 2 до 11 %. Для его профилактики имеют значение рациональная предоперационная подготовка больных, санация бронхиального дерева, асептичность оперативного вмешательства, методика ушивания культи бронха и т. д.

Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является ателектаз оставшейся части оперированного легкого. Клиника его достаточно типична. В результате выключения значительной части легочной ткани возникают резко выраженные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура — свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани. Определенные успехи в лечении послеоперационного ателектаза связаны с применением бронхорасширяющих средств (эуфиллин), с использованием бронхоскопии, ЧКТ.

Одной из основных причин смерти больных раком легкого в послеоперационном периоде все еще остается пневмония. Объем поражения легочной ткани отличается большим разнообразием. Воспалительные фокусы бывают разной величины, единичными и множественными, могут иметь также сливной характер, поражающий несколько долей. Послеоперационным пневмониям свойственен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Огромное значение для своевременной диагностики имеет рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ставится на основании только рентгенологических данных; клиника появляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгенологическое исследование послеоперационных больных должно быть обязательным.

Лечение послеоперационных пневмоний должно быть комплексным. Кислородотерапия, адекватное обезболивание, средства, стимулирующие функцию сердечно-сосудистой системы, витамины, общеукрепляющая терапия - мероприятия обязательные, но все-таки вспомогательные. Главным оружием врача являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие дренирующую функцию бронхов.

Внутриплевральное кровотечение может быть симптомом двух осложнений: недостаточного гемостаза и острого нарушения свертываемости крови. Судя по данным литературы, оно встречается в 2-20 % наблюдений.

Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения несложна. Наблюдаются выраженная бледность, холодный пот, быстрое ухудшение состояния больного, отсутствие эффекта от проводимого лечения - гемостатической терапии, переливания крови, сердечных средств. Часто наблюдаются поступление по дренажной трубке из плевральной полости большого количества содержимого, интенсивно окрашенного кровью, с высоким содержанием в нем гемоглобина (более 50 г/л), снижение гемоглобина и гематокрита крови. На рентгенограммах определяется интенсивное тотальное или субтотальное затенение на стороне операции в зависимости от ее объема. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости. Нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (трубка забилась сгустком крови, фибрина, непроходима вследствие того, что она перегнулась, и т. д.).

При кровотечении в плевральную полость всегда образуется большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся кровь представляет собой сплошной сгусток - так называемый свернувшийся гемоторакс.

Диагностика свернувшегося гемоторакса основывается главным образом на данных рентгенологического исследования и плевральной пункции. У некоторых больных послеоперационное течение обычно на 3-4-е сутки и позднее осложняется высокой температурой, болями в соответствующей половине груди и нарушением общего самочувствия. Рентгенологически диагностируется массивная тень на стороне операции без смещения средостения в больную сторону в отличие от ателектаза. Иногда на фоне массивного затемнения определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10-30 мл темной крови или сукровичной жидкости при сохранении массивного затемнения легочного поля при контрольной рентгеноскопии после пункции.

Показаниями для реторакотомии после операций на легких являются:

- внутриплевральное кровотечение;

- свернувшийся гемоторакс;

- несостоятельность культи бронха.

Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность также занимает одно из ведущих мест среди осложнений, возникающих после операций по поводу рака легкого. Частота этих осложнений находится в прямой зависимости от тяжести операции, кровопотери и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Чаще они наблюдаются после расширенных и комбинированных пневмонэктомий и обычно у больных пожилого возраста. К предрасполагающим факторам относятся сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз, эмфизема легких и др.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу, относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится как до операции, так и в послеоперационном периоде. Хорошо зарекомендовали себя трентал, курантил, аспирин, реополиглюкин, гепаринотерапия.

Нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, реже мерцание и трепетание предсердий) возникает чаще в 1—2-е сутки после операции, особенно у больных с указаниями в анамнезе на приступы мерцательной аритмии. К инфаркту миокарда предрасположены больные ишемической болезнью сердца, особенно ранее перенесшие это осложнение. На фоне мониторинга ЭКГ таким больным необходимо проводить интенсивную сердечно-сосудистую терапию с включением антиаритмических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов.

Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже незначительные воспалительные явления в области послеоперационной раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осторожно развести на небольшом участке кожи, дренировать подкожную клетчатку резиновой полоской.

Послеоперационная летальность является основным показателем в оценке непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, послеоперационная летальность в последние годы снизилась и составила 3,8 %. Совершенствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных способствуют ее снижению.

Продолжительность жизни является вторым основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению (Трахтенберг А. X., 1987). По его данным, после радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет жили 61,4 % больных, II стадии — 43,5 %, III стадии — 19,6 % больных. Таким образом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза больше, чем III стадии заболевания.

Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии опухолевых клеток.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 2105 | Нарушение авторских прав