АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нервно-психическая сфера

Сознание (ясное, cпутанное, сопор, кома). Бред, галлюцинации. Повышение возбудимости (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность). Угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головные боли (локализация, интенсивность), головокружение, сон, память, речь (нормальная, затрудненная, невнятная, заторможенная). Менингеальный синдром: вынужденное положение, характерная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Двигательная и чувствительная сфера, проявление гиперестезии: светобоязнь, акузофобия. Походка. Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, бровные. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Лассега). Дермографизм. Тремор век, кистей рук. Черепно-мозговые нервы, симптом Говорова-Годелье.

Зрение: острота, наличие экзофтальма, нистагм, зрачки - анизокория, миоз, мидриаз, птоз. Диплопия. Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давления на козелок и при поколачивании по сосцевидному отростку.

Эндокринная система

Проявления дисфункции желез внутренней секреции.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

/с указанием формы и степени тяжести/.

Его краткое обоснование с выделением ведущего клинического синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится по нозологическим формам на основании ведущего клинического синдрома.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований в динамике, а также консультации специалистов, проведенных до начала и за время курации. План необходимого дообследования.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (с учетом МКБ-10)

Проводится его обоснование (жалобы, данные анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, объективные данные, клиническое течение заболевания, исключение сходных заболеваний и лабораторные данные). Здесь же дается обоснование клинической формы, степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая), характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое), а также возникших осложнений. Указываются фоновые и сопутствующие заболевания без их обоснования.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяемое при данной нозологической форме: показания к госпитализации, режим, диета, принципы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения с указанием дозировок, кратности и способа введения препаратов, продолжительности терапии).

ДНЕВНИК

Состоит из:

а) ежедневных записей о состоянии больного (указывать день болезни) и изменения в течении болезни (по системам);

б) указания режима, назначения лекарственных средств, лечебных процедур, лабораторных и инструментальных исследований;

в) назначения дополнительных обследований, консультаций других специалистов.

ЭПИКРИЗ

Фамилия, имя, отчество больного, его возраст. Поступил в стационар (дата поступления, на какой день заболевания), с каким направительным диагнозом. Заключительный клинический диагноз.

Кратко - анамнез настоящего заболевания, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований в динамике. Проведенное лечение: средства этиотропной и патогенетической терапии (указать разовые, суточные дозы, продолжительность курса лечения). Консультации специалистов.

Изменение состояния больного под влиянием проводимой терапии, наличие побочного действия лекарств.

15. УСЛОВИЯ ВЫПИСКИ. Диспансеризация и реабилитация реконвалесцентов. Лечебные и трудовые рекомендации.

16. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА – отличия данного случая от типичного, классического течения.

17. ПРОГНОЗ -ближайший и отдаленный в отношении жизни, здоровья, трудоспособности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав