 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дезінфекція виробів медичного призначення в загально-хірургічному відділенні
Таблиця 3.1 - Дезінфікуючі розчини для обробки приладів, інструментів та інвентаря хірургічного відділення
Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань До фізичної антисептики належить: а) застосування дренажу (+); б) застосування пеніциліну; в) застосування сорбентів (+); г) застосування хлораміну; д) застосування анатоксину.
До механічної антисептики належить: а) видалення здорової тканини з рани за допомогою скальпеля; б) видалення змертвілої тканини з рани за допомогою скальпеля (+); в) видалення з рани стороннього тіла (+); г)видалення змертвілої тканини з рани за допомогою трипсину; д) видалення з рани вмісту за допомогою сорбенту.
Малюнок 3.9 - Сухожарова шафа для стерилізації інструментів
До біологічної антисептики належить: а) застосування цефтріаксону (+); б) застосування сорбентів; в) застосування протиправцевої сироватки (+); г) застосування перекису водню; д) застосування механічної некректомії.
До хімічної антисептики належить: а) застосування протиправцевого анатоксину; б) застосування поверхнево-активних речовин (ПАВ) (+); в) застосування УФО; г) застосування бактеріофага; д) застосування хлораміну (+).
Малюнок 3.10- Озоновий стерилізатор ОПЗ МЕЙ – СО – К45
Дезінфекція забезпечує: а) видалення змертвілих тканин разом із мікроорганізмами з рани; б) видалення гною з рани; в) знищення мікроорганізмів в рані за допомогою хімічних антисептиків; г) знищення патогенних мікроорганізмів у середовищі, що оточує людину (+); д) знищення розповсюджувачів патогенних мікроорганізмів (комах, кліщів тощо) (+).
До розділів дезінфекції належать: а) дарсонвалізація; б) дезінтоксикація; в) дератизація (+); г) власне дезінфекція (+); д) деконтамінація.
Власне дезінфекція забезпечує: а) знищення вегетативних форм мікроорганізмів на хірургічних інструментах (+); б) знищення всіх форм мікроорганізмів на операційній білизні; в) знищення вегетативних форм мікроорганізмів у рані; г) знищення всіх форм мікроорганізмів у рані; д)знищення мікроорганізмів на стінах та підлозі в операційній (крім спор) (+).
Стерилізація забезпечує: а)знищення мікроорганізмів на стінах та підлозі в операційній (крім спор); б)знищення всіх форм мікроорганізмів на операційній білизні (+); в)знищення вегетативних форм мікроорганізмів на хірургічних інструментах; г)знищення всіх форм мікроорганізмів у рані; д)знищення всіх форм мікроорганізмів на хірургічному інструментарії (+).
Малюнок 3.11 - Бікс Шиммельбуша До універсальних заходів безпеки медичного персоналу від інфекції належить: а) контактувати з поверхнею ушкодження без застосування рукавичок; б) дотримання правил техніки безпеки: обережне поводження з використаною голкою, обережне передавання гострих інструментів тощо (+); в) проведення вакцинації медпрацівникам, які мають справу з кров’ю (хірургам, маніпуляційним медичним сестрам, операційним сестрам), вакциною HBsAg (+); г) проведення вакцинації медпрацівникам, які не мають справу з кров’ю вакциною HBsAg; д) миття рук медичними працівниками тільки перед прийомом їжі.
Заміну натільної білизни хворим проводять: а) не рідше одного разу на 7 діб (+); б) не рідше одного разу на 14 діб; в) не рідше одного разу на 3 доби; г) у разі забруднення (+); д) не проводять, якщо вона протягом перебування хворого в стаціонарі не забруднилась.
Прибирання з використанням дезінфікуючих засобів виконують: а) щоденно у кабінеті старшої сестри відділення; б)щоденно у палатах для хворих з чистими післяопераційними ранами; в)щоденно у палатах для хворих із гнійно-септичними захворюваннями (+); г) у палаті після заміни білизни у хворих (+); д) щоденно у холі відділення.
Де повинен знаходитись на лікуванні хворий з гнійно-септичним процесом? а) на “чистій” половині хірургічного відділення; б) на “гнійній” половині хірургічного відділення (+); в) у відділенні гнійно-септичної хірургії (+); г) у відділенні абдомінальної хірургії; д) у терапевтичному відділенні.
Стерилізація забезпечує знищення: а) усіх видів і форм мікроорганізмів (+); б) 95% усіх видів мікроорганізмів; в) тільки патогенних вірусів4 г) 100% усіх видів і форм мікроорганізмів (+); д) 80% усіх анаеробних мікроорганізмів.
Малюнок 3.12 - Стерилізатор для одноразового інструментарію з використанням γ-променів До біологічної антисептики належить: а) застосування протеолітичних ферментів (+); б) застосування дренажу рани; в) застосування поверхнево-активних речовин; г) застосування еритроміцину (+); д) застосування магнітотерапії.
До хімічної антисептики належить: а) застосування напівсинтетичних пеніциліні; б) застосування протигангренозної сироватки; в) застосування фурациліну (+); г) застосування поверхнево-активних речовин (+); д) застосування сорбентів. Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Ситуаційні задачі Хворим у палаті хірургічного відділення санітарка замінила натільну білизну. Яким чином має бути виконане після цього прибирання палати? Відповідь: для вологого прибирання санітарка повинна застосувати 1% розчин хлораміну, або 3% розчин перекису водню з 0,5% синтетичним мийним засобом. Санітарка провела прибирання в палатах хірургічного відділення вологим способом. Як вона має себе повести з інвентарем для прибирання? Відповідь: інвентар для прибирання потрібно занурити на 60 хв. у 0,5% розчин хлорного вапна або у 1% розчин хлораміну на 60 хвилин.
Хворий Б. спорожнився у підкладне судно. Як має повести себе санітарка з підкладним судном у даному випадку? Відповідь: після звільнення підкладного судна необхідно занурити його на 60 хвилин у 0,5% розчин хлорного вапна.
Медична сестра зробила хворому Б. очисну клізму. Як вона повинна вчинити з наконечником для клізми? Відповідь: медична сестра повинна занурити наконечник на 60 хвилин у 3% розчин хлораміну. У хворого Ш. із шлунково-кишковою кровотечею був застосований пузир з льодом, який прикладали йому на живіт в епігастральній ділянці. Яким чином має бути оброблений пузир після використання? Відповідь: пузир необхідно протерти двічі з інтервалом в 15 хвилин 1% розчином хлораміну.
Хворому К. було проведене гоління передньої черевної стінки з метою підготовки його до оперативного втручання з приводу перфоративної виразки шлунка. Як необхідно вчинити з лезом і станком для гоління, які були застосовані у даного пацієнта? Відповідь: лезо занурити у 5% розчин хлораміну на 60 хвилин і утилізувати, станок занурити для дезінфекції у 3% розчин хлораміну на 60 хвилин.
Хворому М. було проведене вимірювання температури тіла медичним термометром. Яким чином необхідно провести знезараження термометра? Відповідь: термометр необхідно занурити у 1% розчин хлораміну на 15 хвилин.
Необхідно приготувати 0,5% розчин хлорного вапна для замочування підкладних суден та сечоприймачів у кількості 10 л. Яким чином необхідно це зробити? Відповідь: необхідно до 500 мл 10% розчину хлорного вапна додати 9,5 л води.
Хворому Д. для полегшення виходу газів було застосовано газовідвідну трубку. Яким чином необхідно провести знезараження цієї трубки після маніпуляції? Відповідь: трубку необхідно промити 3% розчином хлораміну а потім занурити у цей розчин на 60 хвилин.
Після гоління волосся у хворого С. в ділянці промежини необхідно занурити лезо для гоління в 5% розчин хлораміну на 60 хвилин. Як приготувати необхідний розчин дезінфектанту? Відповідь: 5 г хлораміну необхідно розчинити в 95 мл води, підігрітої до 45о С. Санітарка має замочити інвентар для прибирання у розчині хлораміну. Як приготувати необхідний розчин хлораміну у необхідній кількості? Відповідь: необхідно взяти 50 г порошку хлораміну і розчинити його в 4,950 л теплої води. Інвентар замочити в цьому розчині на 60 хвилин. Дезінфектор має приготувати 10 л освітленого хлорного вапна. Яким чином вона має це зробити? Відповідь: приготування даного розчину повинно виконуватись у спеціально відведеному для цього приміщенні, 1 кг сухого хлорного вапна висипати у марковану емальовану ємність місткістю 10 л. Воду в кількості 9 л долити невеликими порціями, розмішуючи хлорне вапно дерев’яною лопаткою. Ємність закривають кришкою і залишають у темному місці на 24 години. Протягом перших годин розчин декілька разів розмішують дерев’яною лопаткою. Після 24 годин отриманий розчин переливають через кілька шарів марлі в марковану пляшку з темного скла ємністю 10 л. Пляшку закривають пробкою.
Санітарка повинна провести знезараження клейонки на оглядовій кушетці. Який розчин для цього можна застосувати і як саме виконати дану процедуру? Відповідь: можна застосувати хлорне вапно 0,5%, цим розчином протерти клейонку двічі з інтервалом у 15 хвилин. Необхідно приготувати 3% розчин хлорного вапна для знезараження. Яким чином має зробити це медична сестра? Відповідь: медична сестра повинна розчинити 5000 мл 10% розчину хлорного вапна в 7 л води. 4. Догляд за хворими в передопераційний період
Актуальність теми У профілактиці ускладнень, які можуть виникати під час як самого хірургічного втручання, так і в післяопераційному періоді, велике значення має передопераційний період. З огляду на це надзвичайно актуальним є вивчення питань по догляду за хворими перед операцією та оволодіння загальними елементами підготовки хворого до оперативного втручання.
Цілі заняття:
1. Мати уяву про передопераційний період (α=І). 2. Знати класифікацію оперативних втручань залежно від терміновості їх виконання. 3. Знати особливості підготовки хворих до планових та екстрених оперативних втручань. 4. Знати основи психологічної підготовки хворого до оперативного втручання. 5. Вміти провести попередню підготовку операційного поля. 6. Вміти провести санацію ротової порожнини хворому перед операцією. 7. Оволодіти методикою виконання промивання шлунка зондом. 8. Оволодіти методикою виконання очисної клізми. 9. Оволодіти методикою катетеризації сечового міхура. 10. Вміти провести транспортування хворого в операційну.
Список літератури Основна: 1. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – Київ.: Здоров’я, 1999. – С. 165-169. 2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими. – Київ.: Здоров’я, 1999. – С. 518-526. 3. Гостищев В.К. Общая хирургия: учеб. – М.: Медицина, 1993. – С. 187-198. 4. Сырбу И.Ф., Писаренко А.С., Могильный В.А.,Капшитарь А.В. Уход за хирургическими больными: учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Запорожье, 1995. – С. 73-77. Додаткова: 1. Тарасюк В.С., Любарець Г.У. Алгоритми практичних навиків з догляду за пацієнтами. – Вінниця, 2003. – С. 23-25; 90-93; 106-108. 2. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.
Зміст навчання
Передопераційний період – це період часу з моменту госпіталізації хворого у відділення до початку виконання йому оперативного втручання. Його тривалість залежить від характеру хвороби (гостра чи хронічна), від об’єму майбутньої операції, від стану хворого та резервів організму. Операції, які виконуються у гострому стані, який безпосередньо загрожує життю хворого, проводять після мінімального об’єму передопераційної підготовки. У разі планових операцій передопераційний період триває від кількох годин (частіше від однієї доби) до декількох діб, рідше –тижня і зовсім рідко – тижнів. З медичної і економічної точок зору передопераційний період повинен бути максимально скороченим: чим менше перебуває хворий до операції у відділенні, то менший ризик зараження його внутрішньо-госпітальною інфекцією. У хірургічному відділенні треба запобігати контакту хворого, який очікує на операцію з гнійною інфекцією. Тому сьогодні важливим напрямком у боротьбі з внутрішньогоспітальною інфекцією є якомога більша повнота обстеження та підготовки хворого до операції в амбулаторних умовах. За умови всебічного обстеження та підготовки хворого в амбулаторних умовах передопераційний період буває коротким. У цей період у хірургічному стаціонарі лікар знайомиться з хворим та результатами його обстеження, проводить фізикальне та допоміжне дослідження на момент вступу до відділення, обґрунтовує діагноз та показання до операції. Після встановлення остаточного діагнозу та проведення необхідних досліджень проводять безпосередньо передопераційну підготовку. Обсяг та зміст передопераційної підготовки визначають за станом хворого, його органів та систем і характером власне операції. У разі невеликих за обсягом оперативних втручань у хворих без помітних відхилень від норми функцій їх головних систем та обміну речовин передопераційну підготовку можна обмежити психологічною та санітарно-гігієнічною підготовкою. У хворих, яким плануються великі за обсяґом оперативні втручання на внутрішніх органах, та за наявності значних змін в організмі, пов’язаних із хворобами та віком, підготовка до операції повинна бути багатопрофільною та значно складнішою. Передопераційна підготовка хворих до операції складається із загальної підготовки (потрібна всім без винятку хворим) та індивідуальної підготовки їх органів і систем, у яких виявлено різні порушення. Останню проводять як загальнозастосовними, так і специфічними (специфічна підготовка) заходами. Обсяг передопераційної підготовки залежить від виду майбутнього оперативного втручання за терміновістю його виконання. Екстрена операція – це оперативне втручання, яке виконується негайно або через декілька годин з моменту госпіталізації хворого у стаціонар (гострий апендицит, защемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунка тощо). Термінова операція – це втручання, яке виконується в найближчі дні після госпіталізації хворого в клініку (механічна жовтяниця, злоякісна пухлина тощо). Планова операція виконується лише після детального обстеження хворого та ретельної передопераційної підготовки хворого з приводу хронічної хірургічної патології. Обстеження і підготовка хворого до екстреної операції є індивідуальною та залежить від тяжкості його стану. При асфіксії, пораненні серця і великих магістральних судин хворі оперуються практично без підготовки. В інших випадках підготовка хворих відбувається у скороченому об’ємі. Головними задачами передопераційного періоду в таких випадках є встановлення діагнозу, визначення показань та протипоказань, терміновості і характеру операції, визначення методу знеболення, проведення гігієнічних і лікувальних заходів, спрямованих на покращання порушених функцій органів, створення функціональних резервів організму для підвищення його захисних сил і профілактики ендогенної інфекції. Перед екстреною операцією необхідно виконувати певну послідовність при виконанні гігієнічних процедур: гігієнічний душ з подальшою зміною білизни, широке видалення волосяного покроиву в ділянці майбутнього операційного поля, обробка шкіри антисептиками, евакуація вмісту шлунка, видалення зубних протезів, премедикація, внутрішньовенне введення кровозамінників, транспортування в операційний зал, катетеризація сечового міхура, підготовка операційного поля.
Малюнок 4.1 - Зонди для промивання шлунка Підготовка хворого до планової операції включає такі заходи: · психологічну підготовку;. · підготовку серцево-судинної системи; · підготовку органів дихання; · підготовку шлунково-кишкового тракту; · покращання функціонального стану печінки та нирок. Підготовка нервової системи і психіки хворого полягає в уважному ставленні до його скарг, усуненні страху перед операцією, усього, що дратує, хвилює хворого. Страх болю, порушення сну, сумніви, пов’язані з майбутньою операцією, підривають сили хворого і зменшують опірність його організму. Іноді досить декількох слів лікаря або медсестри, щоб розвіяти сумніви і складні переживання хворого.
Малюнок 4.2 - Промивання шлунка в сидячому положенні Увага лікаря і медичного персоналу має бути спрямована на створення охоронного режиму для хворих. Від моменту госпіталізації хворого і до самої операції все має бути спрямовано на те, щоб не травмувати його нервової системи і психіки. Щойно прибулого хворого не слід направляти в палату, де перебувають хворі після складних оперативних втручань або ті, що вмирають. Його доцільно помістити в палату до одужуючих хворих. Перебування в такій палаті добре впливає на новоприбулих хворих і вселяє надію на позитивне закінчення майбутньої операції. Неприпустимою є немотивована зміна призначеного дня операції, тривале її очікування.
Орієнтовна основа дії Попередня підготовка операційного поля Напередодні операції хворий отримує гігієнічну ванну або душ, потім йому замінюють натільну і постільну білизну. У день оперативного втручання пацієнту медична сестра повинна поголити оперативне поле з урахуванням можливого розширення об’єму оперативного втручання. Більш раннє гоління може привести до виникнення на місцях мікротравм розвитку стрептодермії, що унеможливить проведення планової операції. За наявності рани підготовка операційного поля відбувається так. Пов’язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, а шкіру навколо рани протирають бензином або ефіром і голять волосся «сухим» методом. Усі рухи – протирання шкіри, гоління волосся – повинні проводитись в напрямку від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після гоління волосся серветку знімають, шкіру навколо рани змащують антисептичним розчином (бетадин, йодобак, йодонат, спиртовий розчин хлоргексидину тощо) і рану накривають стерильною серветкою. Не можна голити волосся в ділянці майбутнього операційного поля раніше ніж за 6 годин до операції. Санація ротової порожнини перед оперативним втручанням. Перед операцією хворий повинен прополоскати ротову порожнину. Для цього можна застосувати зубні еліксири (10-15 крапель на склянку води), водний розчин повареної солі (1/2 чайної ложки на склянку води), розчин марганцевокислого калію (1:1000), риванолу (1:1000), настій шавлії чи ромашки (1 чайна ложка на стакан окропу). Слизові оболонки змащують гліцерином, рідким вазеліном. Необхідно видалити зубні протези, промити їх ретельно під струменем води з милом і покласти для зберігання у суху чашку, прикрити серветкою. тяжкохворому пацієнту, який не може самостійно здійснити туалет порожнини рота, виконує цю процедуру медична сестра. Медична сестра повинна: запропонувати відкрити пацієнту рот, стерильною марлевою серветкою обгорнути язик пацієнта, лівою рукою трохи витягнути його із порожнини рота, зволоженим тампоном на корнцангу обережно зняти наліт з язика і відпустити язик. Іншим вологим тампоном протерти внутрішні і зовнішні поверхні зубів. При протиранні верхніх корінних зубів стерильним шпателем необхідно відвести щоку, щоб не занести інфекцію у вивідну протоку привушної залози. З цієї ж причини слизову оболонку щоки протирати не бажано. Після протирання язика, зубів та ясен дати пацієнту охолоджений окріп для ополіскування порожнини рота. Пацієнту, який перебуває у непритомному стані, туалет ротової порожнини проводити необхідно так: надати горизонтальне положення, опустивши узголів’я функціонального ліжка та прибравши подушку з-під голови (щоб промивні води не потрапили в дихальні шляхи). Під голову підстелити клейонку та пелюшку. Голову пацієнта повернути на бік, під кут рота підставити ниркоподібний лоток. За наявності нальоту на язиці за допомогою язикоутримувача трохи витягнути його із порожнини рота, протерти стерильним тампоном, змоченим розчином фурациліну (1:5000) або декасану. Іншим зволоженим тампоном обробити зовнішні та по можливості – внутрішні поверхні зубів. Промити порожнину рота теплим розчином за допомогою стерильного шприца ємністю 50-100 мл або гумового балона, відтягуючи почергово праву та ліву щоки. Губи витерти рушником. Підготовка шлунково-кишкового тракту у хворого, який йде на операцію
Малюнок 4.4 - Засоби для проведення очисної клізми Хворі мають бути оперованими натще, тому за день до операції вони отримують тільки легкозасвоювану їжу (бульйон, рідкий суп тощо). При екстрених операціях, якщо між прийомом їжі і початком операції пройшло менше 5 годин, необхідно промити шлунок через зонд. Це попереджує блювоту і регургітацію під час наркозу. Напередодні і в день операції за 3-4 години необхідно очистити товсту кишку за допомогою очисної клізми. Остання протипоказана при деяких гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит, гангрена кишечника тощо). Промивання шлунка товстим зондом
Малюнок 4.5 - Промивання шлунка Протипоказаннями до цієї маніпуляції є: стравохідна і шлункова кровотечі (виразка, рак, варикозне розширення вен стравоходу та шлунка), тяжкі серцево-судинні захворювання (аневризма аорти, стенокардія, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу). Необхідне таке обладнання: товстий зонд (довжиною 100-120 см), гумова трубка (довжиною 70- 80 см), скляна трубка - перехідник, лійка об’ємом 0,5-1 л, стерильний лоток, кухоль, 10 л охолодженого окропу до кімнатної температури, відро, миска для промивних вод, фартух, стерильні рукавички. Якщо у пацієнта є зубні протези, їх необхідно видалити. Пацієнт сідає на стілець, розводить коліна. На пацієнта одягають фартух. Між ногами пацієнта необхідно поставити миску для збирання промивних вод. Тримаючи стерильний зонд за обидва кінці у вертикальному положенні, визначити відстань, на яку його слід ввести від перенісся до пупка. На товстому зонді є мітки, які можуть бути орієнтиром при введенні його у шлунок: мітка 45 см відповідає відстані до кардіальної частини шлунка, 55 см – до дна шлунка, 65 см – до воріт шлунка. Змочити 20-30 см зонда (від заокругленого кінця) у воді. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати пацієнту відкрити рот і протяжно вимовити звук “А-а-а”. Кінець зонда покласти на корінь язика пацієнта, попросити його закрити рот, зробити глибокий вдих носом, а за ним – ковток. Одночасно з ковтком ввести зонд у глотку. Пояснити пацієнту, що під час введення зонда можливі нудота і позиви до блювання, які можна приглушити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати прозір зонда губами і висмикувати його.
Малюнок 4.6 - Промивання шлунка в горизонтальному положенні Якщо при введенні зонда у пацієнта виник сильний кашель, це означає, що зонд потрапив у грушоподібні пазухи гортані або у гортань і його потрібно негайно видалити. Введення зонда повторити після того, як пацієнт заспокоїться. Пацієнта просять поступово робити ковтальні рухи, під час яких повільно і рівномірно просовувати зонд до потрібної мітки (у середньому на відстань 45-55 см). Переконатись у тому, що зонд знаходиться у шлунку: приєднати шприц Жане до вільного його кінця і відтягнути поршень на себе. Якщо під час аспірації в шприц надходить вміст шлунка – це свідчить про правильне розташування зонда. До вільного кінця зонда приєднати скляний перехідник, гумову трубку і закріпити лійку. Опустити лійку до рівня колін пацієнта, налити в неї 500-600 мл води. Повільно піднімаючи лійку вгору, продовжувати безперервно вливати в неї воду (одноразово не більше 1 л). Як тільки рівень води у лійці досягне трубки, опустити її до рівня колін пацієнта. Вміст шлунка, розведений водою, почне надходити до лійки. Коли кількість рідини, яка вийшла, буде приблизно дорівнювати кількості введеної у лійку, можна перехилити і вилити її вміст у миску. Промивання шлунка відбувається до “чистих промивних вод”. Промивання шлунка можна проводити і в горизонтальному положенні пацієнта на лівому або правому боці, а усе інше виконується за описаною технологією. Якщо в промивних водах з’явилася кров, промивання необхідно припинити і одразу ж повідомити лікаря. Після закінчення процедури від’єднати лійку, витягнути зонд із шлунка, протираючи його серветкою. Зонд і трубку необхідно занурити у дезінфікуючий розчин для знезараження. Методика проведення очисної клізми Процедура проводиться у процедурній кімнаті. Необхідні для неї засоби: кухоль Есмарха, охолоджений окріп, стерильний наконечник, вазелінова олія, клейонка, пелюшка, підкладне судно за потреби, туалетний папір, штатив-стійка, фартух, рукавички одноразового використання, тепла проточна вода, туалетне мило, індивідуальний рушник. Хворого просять лягти на кушетку на лівий бік із зігнутими у колінах та підведеними до живота ногами. Під сідниці пацієнта підкладають клейонку, на неї – пелюшку, край клейонки опускають в миску або судно. Звільняють нижню частину тіла пацієнта від одягу. Якщо пацієнту забороняється повертатись на бік, то в такому випадку процедуру виконують у положенні пацієнта лежачи на спині із зігнутими у колінах і розведеними ногами. Приєднати стерильний наконечник до гумової трубки. Закрити вентиль, заповнити кухоль Есмарха водою у кількості 1-1,5 л (30-35оС). Підвести кухоль Есмарха на штатив-стійку на висоту 1 м від рівня кушетки. Відкрити вентиль, заповнити гумову трубку і наконечник водою, тим самим видалити повітря із системи. Закрити вентиль. Змастити наконечник вазеліновою олією. Першим і другим пальцями лівої руки розсунути сідниці пацієнта. Обережно, легкими обертальними рухами правої руки ввести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку на глибину 10-12 см (спочатку 3-4 см, а потім – на глибину 7-8 см). Грубе та швидке введення наконечника недопустиме, тому що можна поранити стінку прямої кишки. Фекалії накопичуються і «висушуються» у сигмоподібній кишці і звідси їх необхідно видалити. Вода із системи повинна врешті-решт потрапити у сигмоподібну кишку, викликавши її рефлекторну відповідь на це подразнення, яке закінчиться дефекацією. Повторне заповнення водою саме сигмоподібної кишки дозволить рештки фекалій видалити назовні. Після введення наконечника повільно відкрити вентиль і цим сприяти надходженню рідини в кишечник. Відрегулювати інтенсивність надходження рідини так, щоб не викликати у пацієнта раптове відчуття переповнення кишечника і болю. При виникненні розпирання та болю в животі потрібно опустити нижче кухоль Есмарха, щоб зменшити тиск надходження рідини в пряму кишку. В разі виникнення сильного болю повідомити лікаря. Якщо вода не надходить у кишечник, необхідно підняти кухоль вище або змінити положення наконечника: провести його глибше чи злегка вивести на 1-2 см. Якщо це не допоможе (можливо, наконечник забитий каловими масами), його необхідно вийняти із прямої кишки, промити водою з кухля Есмарха і знову ввести через відхідник. Інколи калові маси дуже щільні і поставити клізму практично неможливо. У такому випадку слід очистити пряму кишку пальцем (у рукавиці, змащеній вазеліном) і тільки після цього поставити очисну клізму. Закрити вентиль, залишаючи трохи води на дні кухля (щоб у кишку не потрапило повітря). Обережно витягнути наконечник. Якщо після введення рідини в пряму кишку і витягання наконечника рідина починає виливатись відразу ж назад, необхідно звести сідниці пацієнта лівою рукою на 5-7 хвилин. Пацієнта просять лягти на спину, глибоко дихати та затримати воду в кишечнику впродовж 5-10 хвилин. При виникненні позивів до дефекації допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету або підставити судно. Після процедури пацієнта треба підмити. Після процедури наконечник підлягає відповідному знезараженню. Катетеризація сечового міхура Проводиться перед операцією, якщо хворий не може спорожнитися самостійно або коли це вимагає стан хворого чи методика виконання оперативного втручання. Для катетеризації необхідно мати стерильний (бажано одноразовий) катетер, два стерильних пінцети, стерильну вазелінову олію, стерильні серветки, розчин фурациліну (1:5000) або декасану. Все це викладають на стерильний лоток.
Малюнок 4.7 - Катетеризація сечового міхура Хворого кладуть на спину із зігнутими в кульшових і колінних суглобах та розведеними ногами. Між ногами хворого встановлюють судно або лоток для збирання сечі. Голівку статевого члена і ділянку зовнішнього отвору сечовипускного каналу ретельно протирають серветкою, змоченою антисептичним розчином. Пінцетом беруть катетер на відстані 2-3 см від його кінця і змащують вазеліновою олією. Лівою рукою між ІІІ і ІV пальцями беруть статевий член в ділянці шийки, а І і ІІ пальцями розводять зовнішній отвір сечовипускного каналу. Пінцетом вставляють у зовнішній отвір сечовипускного каналу катетер і, переміщуючи пінцет, поступово вводять катетер. Виділення сечі із катетера свідчить, що останній розміщений у сечовому міхурі. Після виведення сечі катетер видаляють. При невдалій спробі вивести сечу м’яким катетером застосовують катетеризацію металевим катетером, але це є процедура, яку виконує тільки лікар.
Малюнок 4.8 - Катетеризація сечового міхура Катетеризація у жінок проводиться в положенні жінки на спині із зігнутими і розведеними ногами. Проточною водою обробляють зовнішні статеві органи, розводять малі статеві губи пальцями лівої руки і серветкою, змоченою антисептиком, протирають ділянку зовнішнього отвору сечовипускного каналу. Правою рукою пінцетом вводять у нього катетер. Катетер легко вводиться до виділення сечі. Видаливши сечу, катетер виймають. Транспортування хворого в операційну Транспортування хворого в операційну здійснюється тільки за допомогою каталки, яку покривають поліетиленовою плівкою або клейонкою, протирають ганчіркою, змоченою 3% розчином перекису водню з 0,5% мийним засобом. Поверх клейонки застеляють чисте простирадло або ковдру. Транспортування повинно бути обережним з виключенням поштовхів.
Малюнок 4.9 - Каталка для транспортування пацієнта у хірургічне відділення Перенести і перекласти хворого на руках можуть 2 і 3 чоловіки. В першому випадку один із них підводить руки під лопатки, ближче до шиї і попереку, другий – під сідниці та гомілки. Якщо хворий важкий або потребує дуже обережного перекладання, участь беруть 3 чоловіки: один держить голову і груди, другий – поперек і стегна, третій – гомілки. Якщо у хворого налагоджена система для внутрішньовенних вливань, то додатково у перекладанні бере участь медична сестра, яка несе відповідальність за збереження крапельниці і її робочий стан. У передопераційній хворого перекладають на каталку операційного блоку і доставляють до операційного стола. Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань
За терміном виконання оперативні втручання бувають: а) термінові (+); б) вчасні; в) екстрені (+); г) паліативні; д) радикальні.
За терміном виконання оперативні втручання бувають: а) одноетапні; б) діагностичні; в) планові (+); г) екстрені (+); д) симптоматичні.
За терміном виконання оперативні втручання бувають: а) двоетапні; б) екстрені (+); в) невчасні; г) радикальні; д) термінові (+).
Передопераційними заходами, що зменшують ризик інфікування післяопераційної рани, є: а) гігієнічна ванна (+); б) гоління волосся у ділянці майбутнього операційного поля за 1 добу до операції; в) очисна клізма (+); г) постільний режим; д) голод впродовж останньої доби до операції.
Передопераційними заходами, що зменшують ризик інфікування післяопераційної рани, є: а) постільний режим; б) гоління волосся в ділянці майбутнього операційного поля за 2 години до операції (+); в) застосування спиртового компресу на ділянку майбутнього операційного поля; г) призначення снодійних засобів напередодні операції; д) санація ротової порожнини (+).
Підготовка шлунково-кишкового тракту у хворого, який йде на оперативне втручання під загальним знеболенням, включає: а) харчування хворого через зонд; б) промивання, за потреби, шлунку товстим зондом (+); в) очисна клізма за відсутності протипоказань (+); г) голодування хворого протягом 3 діб до операції; д) прикладання до живота пузира з льодом.
При підготовці хворого до екстреного оперативного втручання може бути застосований: а) гігієнічний душ з подальшою заміною білизни хворого (+); б) видалення зубних протезів (+); в) проведення інгаляції засобами, що покращують відхаркування; г) обробка майбутнього операційного поля 1% розчином хлораміну; д) проведення сеансу лікувальної фізкультури.
При підготовці хворого до екстреного оперативного втручання може бути застосоване: а) промивання шлунка товстим зондом (+); б) вставлення у пряму кишку газовідвідної трубки; в) обробка майбутнього операційного поля 5% спиртовим розчином йоду; г) проведення психологічної підготовки за допомогою психіатра; д) катетеризація сечового міхура (+).
Підготовка хворого до планового оперативного втручання включає: а) гігієнічний душ та заміна білизни хворого напередодні операції (+); б) постільний режим за одну добу до оперативного втручання; в) психологічну підготовку (+); г) гоління волосся в ділянці майбутнього операційного поля за 1 добу до операції; д) проведення сеансу лікувальної фізкультури перед операцією.
З якою метою не дозволяють хворому їсти перед операцією: а) їжа утруднює проведення у шлунок зонда; б) їжа утруднює управління диханням під час операції; в) прийом їжі перед операцією може спричинити блювоту під час загального наркозу (+); г) прийом їжі перед операцією може спричинити розвиток ацидозу; д) наявність вмісту у шлунку під час інтубації трахеї може спричинити регургітацію (+).
Для профілактики алергічних реакцій під час виконання оперативного втручання та в післяопераційному періоді всім хворим проводять: а) внутрішньошкірну пробу на новокаїн (+); б) внутрішньошкірну пробу на антибіотик, який буде застосований при лікуванні (+); в) внутрішньошкірну пробу на анальгін; г) внутрішньошкірну пробу на хімічні антисептичні засоби; д) внутрішньошкірну пробу на антигістамінні препарати.
Хворий іде на планову операцію, яким чином можна спорожнити сечовий міхур? а) потреби спорожняти сечовий міхур немає; б) хворий може спорожнити сечовий міхур безпосередньо перед операцією (+); в) хворий може спорожнити сечовий міхур за 2 години до операції; г) при затримці сечовиділення поставити катетер в сечовий міхур (+); д) для полегшення сечовиділення поставити хворому газовідвідну трубку.
Яким чином повинне проводитись транспортування хворого в операційну? а) в операційну хворий іде самостійно, якщо йому дозволяє його стан; б) на каталці в лежачому положенні (+); в) на ношах в лежачому положенні (+); г) на кріслі-каталці; д) на каталці в сидячому положенні.
Малюнок 4.11 - Катетер для катетеризації сечового міхура після операції З метою підготовки шлунково-кишкового тракту до планового оперативного втручання необхідно: а) поставити клізму ввечері напередодні операції і вранці у день операції (+); б)поставити клізму безпосередньо перед оперативним втручанням; в) призначити хворому голод впродовж 3 діб; г) запропонувати хворому спорожнити кишечник самостійно перед операцією; д) заборонити хворому приймати їжу і пити воду в день виконання оперативного втручання (+).
З метою попередньої підготовки операційного поля хворому, що йде на планове оперативне втручання, необхідно: а) в день операції прийняти гігієнічну ванну, замінити білизну (+); б) увечері напередодні операції поголити операційне поле і обробити його спиртовим розчином хлоргексидину; в) вранці за 2-3 години до операції поголити майбутнє операційне поле (+); г) перед операцією обробити майбутнє операційне поле 96% розчином спирту; д) перед операцією прийняти душ і обробити операційне поле 1% розчином декаметоксину.
Навчальні завдання для перевірки кінцевого рівня знань. Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань
Хворий В. 64 років готується до планової операції з приводу поліпа сечового міхура. Проведені необхідні лабораторні та інструментальні обстеження. Залишився день до оперативного втручання. У чому буде полягати передопераційна підготовка сечовидільної системи в даному випадку? Відповідь: необхідно провести катетеризацію сечового міхура м’яким катетером та виконати промивання через нього відповідним розчином антисептика. Хворий С., 36 років, госпіталізований в ургентному порядку з діагнозом “карбункул задньої поверхні шиї”. Черговий хірург зобов’язав медсестру підготувати операційне поле до невідкладного втручання. Що повинна зробити медична сестра? Відповідь: медична сестра повинна прикрити гнійник стерильною серветкою і поголити шкіру навколо нього в напрямку від карбункула до периферії.
Хворий М., 45 років, готується до операції з приводу виразкової хвороби шлунка. Чим можна харчуватися пацієнту в день операції? Відповідь: хворий не повинен нічого їсти і пити у день операції.
Хворий К., 35 років, має бути транспортований в операційну, де йому будуть робити оперативне втручання з приводу варикозної хвороби правої нижньої кінцівки в плановому порядку. 20 хвилин потому йому була зроблена премедикація (промедол 2% - 1 мл, димедрол 1% - 1 мл). Хворий намагається йти до операційного блоку самостійно. Що в такому випадку має робити медична сестра? Відповідь: необхідно спокійно пояснити хворому про потребу транспортування в операційну в лежачому положенні і транспортувати його на каталці.
Хворий М., 67 років, має бути доставлений в операційну, де йому за життєвими показаннями має бути виконане оперативне втручання з приводу профузної шлункової кровотечі. Стан хворого тяжкий. Яким чином необхідно транспортувати хворого? Як його перемістити на каталку? Відповідь: хворий має бути транспортований у лежачому положенні на каталці, на каталку його потрібно обережно перекласти, в процесі перекладання повинні взяти участь 3 чоловіки.
Медична сестра за призначенням лікаря провела катетеризацію сечового міхура м’яким катетером хворій жінці, що має бути прооперована в екстреному порядку з приводу розлитого перитоніту. Сеча по катетеру не виділяється. У чому причина відсутності сечі? Як має зробити медична сестра в такому випадку? Відповідь: сеча не виділяється, можливо, через неправильно виконану катетеризацію сечового міхура чи через відсутність її в сечовому міхурі; медичній сестрі необхідно повідомити лікаря про ситуацію, що склалася.
При проведенні катетеризації сечового міхура м’яким катетером хворому Д. 72 років останній відчуває виражений біль. Катетер через опору погано просовується в сечовивідний канал. Яку помилку допустила медична сестра при проведенні катетеризації сечового міхура? Відповідь: медична сестра не обробила кінець катетера вазеліновою олією.
Хворому У. 76 років, який страждає на хронічний запор, має бути виконане оперативне втручання з приводу пахвової грижі. Хворий до дня операції не спорожнював кишечник впродовж останніх 4 діб. Під час проведення клізми рідина, яка надходить у пряму кишку, одразу виливається через відхідник. Яка може бути причина такого стану? Як має в такому випадку вчинити медична сестра, що проводить цю маніпуляцію? Відповідь: можливо, пряма кишка містить калові камінці; необхідно виконати видалення калових камінців за допомогою пальця, а після цього знову спробувати промити кишечник за допомогою клізми.
Під час введення зонда для промивання шлунка у хворого з’явився нестримний сильний кашель. Що могло стати причиною цього, як діяти в такому випадку? Відповідь: зонд потрапив у грушоподібні пазухи гортані або голосову щілину і його потрібно негайно видалити; введення зонда повторити, коли пацієнт заспокоїться.
Медсестра з метою підготовки хворого до екстреного оперативного втручання поставила йому товстий зонд у шлунок та стала проводити його промивання. При промиванні відзначається виділення промивних вод із домішками крові. Як у такому випадку необхідно діяти медичній сестрі? Відповідь: необхідно негайно повідомити лікаря.
Хворий Щ., 23 років, повинен оперуватись в екстреному порядку з приводу проникаючого ножового поранення черевної порожнини. Йому буде виконана лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини. Операцію будуть виконувати під комбінованою ендотрахеальною анестезією. Останній раз хворий приймав їжу 2 години потому. Яким чином підготувати шлунково-кишковий тракт до операції даному пацієнту? Відповідь: необхідно промити шлунок товстим зондом.
Хворий Д., 66 років, повинен оперуватися з приводу пахвової грижі. Хворий був обстеженим і готувався до операції в амбулаторних умовах. У день операції він був прийнятий у хірургічне відділення. Медична сестра для підготовки операційного поля взяла хворого в процедурну кімнату. Там вона виявила, що хворий поголив місце майбутнього поля дома за 1 добу до госпіталізації. На шкірі пахової ділянки виявлено пустули з жовтим вмістом. Як має в такому випадку діяти медична сестра? Чи можна вести хворого в операційну? Відповідь: у хворого після гоління в домашніх умовах розвинулись явища фолікуліту; медична сестра повинна повідомити про це лікаря; оперативне втручання має бути скасоване до ліквідації явищ запалення придатків шкіри в ділянці майбутнього операційного поля.
З метою підготовки операційного поля до планової операції хворому Д., який має оперуватися з приводу хронічного холециститу, медична сестра поголила відповідну ділянку тіла ввечері напередодні дня операції. Яку помилку допустила медична сестра, які можуть бути наслідки в даному випадку? Відповідь: у хворого до моменту виконання оперативного втручання можуть розвинутись явища запалення шкіри та її придатків у місці гоління, це може стати причиною скасування оперативного втручання.
Після введення місцевих анестетиків (0,5% розчин новокаїну в кількості 150 мл) в зоні операційного доступу у хворого, який оперується в плановому порядку з приводу пахвової грижі, раптово з’явились явища кропивниці, утруднене дихання, став знижуватись артеріальний тиск. Яка помилка була допущена під час підготовки даного пацієнта до оперативного втручання? Відповідь: хворому не були проведені алергологічні проби на місцеві анестетики.
5. Особливості догляду за хворими після операції
Актуальність теми Хірургічна операція і наркоз приводять до певних змін в організмі людини, які мають загальний характер і є відповіддю на операційну травму. Правильне ведення хворого в післяопераційному періоді, організація перебування його у відділенні, виконання потрібних маніпуляцій і процедур по догляду мають надзвичайно важливе значення для профілактики можливих ускладнень і сприятливого результату лікування. Сприятливий результат лікування хворого в післяопераційному періоді у великій мірі залежить не тільки від адекватності виконаної операції, але і від знань і професійних умінь середнього та молодшого медичного персоналу. Отже, оволодіння практичними навичками та професійними вміннями по догляду за хворими, які перенесли оперативне втручання, є дуже важливим для всіх працівників хірургічного відділення. Цілі заняття: 1. Знати визначення післяопераційного періоду і фази його перебігу. 2. Вміти облаштувати ліжко хворому, провести заміну постільної і натільної білизни тяжкохворому. 3. Вміти доглядати за шкірою та волоссям хворого. 4. Вміти доглядати за очима та вухами хворого. 5. Вміти підкладати судно і сечоприймач тяжкохворому, провести підмивання лежачої пацієнтки. 6. Вміти проводити комплексну профілактику пролежнів у лежачих хворих, доглядати за хворим, у якого є пролежень. 7. Вміти годувати тяжкохворого за допомогою ложки, поїльника, через назогастральний зонд. 8. Вміти поводитися з трупом померлого пацієнта.
Список літератури Основна:
Додаткова: 1. Тарасюк В.С., Любарець Г.У. Алгоритми практичних навиків з догляду за пацієнтами. – Вінниця, 2003. – С. 6-26, 31-37, 23-25; 90-93; 106-108. 2. Симодейко А.А., Філіп С.С., Болдижар О.О., Пан-тьо В.І. Практичні навики із загальної хірургії з доглядом за хворими. – Ужгород: УжНУ, 2001. – С.5-12. 3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.
Зміст навчання Післяопераційний період – це період з моменту закінчення операції до видужання хворого, переведення його на інвалідність або загибелі.
Малюнок 5. 1 - Догляд за хворим після операції
У післяопераційному періоді розрізняють 3 періоди: ранній (з моменту закінчення операції до 4-5 днів після неї), пізній (з 6-7 днів після операції до виписки хворого із лікарні), віддалений (з часу виписки з лікарні до відновлення працездатності). Розрізняють нормальний перебіг післяопераційного періоду, коли відсутні тяжкі порушення функцій органів та систем, і ускладнений, коли реакція на оперативну травму різко виражена і розвиваються значні функціональні порушення. Хірургічна операція і наркоз призводять до патофізіологічних змін в організмі хворого, які мають загальний характер і є відповіддю на операційну травму. Організм мобілізує систему захисних факторів і компенсаторних реакцій, спрямованих на усунення наслідків операційної травми та відновлення гомеостазу. Під дією операції не виникає нового виду обміну речовин, а змінюється інтенсивність окремих процесів – порушується відповідність катаболізму і анаболізму. У післяопераційному періоді розрізняють три фази: катаболічну, зворотного розвитку, анаболічну. Катаболічна фаза триває 3-7 діб. Вона більш виражена у хворих із тяжкими захворюваннями, які перенесли важкі оперативні втручання. Катаболічну фазу суттєво подовжують післяопераційні ускладнення. У подовженні тривалості катаболічної фази відіграють роль кровотеча, що продовжується, приєднання гнійно-запальних ускладнень, гіповолемія, зміни водно-електролітного і білкового балансів, порушення у веденні післяопераційного періоду (неліквідований біль, неповноцінне та незбалансоване парентеральне харчування, гіповентиляція легень). Клінічними проявами катаболічної фази з боку нервової системи є: загальмованість, сонливість. Починаючи з другої доби після операції, у міру припинення дії наркотичних засобів і виникнення болю, можливі прояви збудження або пригнічення, нестійкої психічної діяльності. Порушення психічної діяльності можуть бути зумовлені приєднанням ускладнень, які посилюють гіпоксію, порушення водно-електролітного балансу. З боку серцево-судинної системи – блідість шкіри, прискорення пульсу, помірне підвищення артеріального тиску. З боку дихальної системи – збільшення частоти дихання, зменшення глибини дихання, поверхневе дихання може бути зумовлено болем, високим стоянням діафрагми, розвитком парезу кишечника. З боку печінки та нирок – наростання диспротеїнемії, зниження синтезу ферментів, зменшення діурезу. Фаза зворотного розвитку триває 4-6 днів. Вона настає при неускладненому перебігу післяопераційного періоду. Характеризується нормалізацією білкового обміну, посиленим синтезом білків, глікогену, жирів, зниженням виділення іонів калію із сечею, відновленням водно-електролітного обміну, превалюванням парасимпатичної нервової системи. Клінічними проявами цієї фази є: зменшення болю, нормалізація температури тіла, виникнення апетиту, підвищення активності хворого, нормалізація забарвлення шкіри, поглиблення дихання, зменшення частоти дихання, нормалізація частоти серцевих скорочень, відновлення функції шлунково-кишкового тракту – відновлення перистальтики, відходження газів. Анаболічна фаза характеризується посиленим синтезом білка, глікогену, жирів, що були втрачені під час операції і в катаболічній фазі післяопераційного періоду. В цій фазі відбувається подальша активація парасимпатичної нервової системи та підвищення активності анаболічних процесів. Вона триває 2-5 тижнів. Клінічні ознаки характеризують анаболічну фазу як період видужання, відновлення функцій серцево-судинної, дихальної, видільних систем, органів травлення, нервової системи. Покращуються самопочуття і стан хворого, підвищується апетит, нормалізується частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, відновлюється діяльність травного тракту: пасаж їжі, процеси всмоктування в кишечнику, відновлення самостійної дефекації. Тривалість анаболічної фази залежить від тяжкості операції, вихідного стану хворого, виразності та тривалості катаболічної фази. Після оперативного втручання хворі повертаються у хірургічне відділення або у палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворими після втручання, проведення відповідної інтенсивної терапії та надання екстреної допомоги, якщо в цьому виникає потреба. Хворому проводять постійний моніторинг за станом вітальних функцій, за показниками гомеостазу. Під час спостереження за хворим потрібно орієнтуватись на критичні показники діяльності органів та систем, які повинні служити основою для з'ясування причини погіршення стану хворого і надання невідкладної допомоги. · Стан серцево-судинної системи: частота пульсу більше ніж 120 уд/хв, зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження або підвищення центрального венозного тиску. · Стан дихальної системи: частота дихання більше ніж 28 за 1 хвилину, відсутність дихальних шумів над ділянками легень. · Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроціаноз, холодний липкий піт. · Стан видільної системи: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 1,5-2 мл/год/кг), відсутність сечовиділення (анурія). · Стан органів шлунково-кишкового тракту: різке напруження м’язів передньої черевної стінки, чорний кал, наявність крові у калі, виражене здуття живота, відсутність виходу газів, відсутність перистальтики. · Стан центральної нервової системи: втрата свідомості, марення, галюцинації, збудження, загальмований стан. · Стан післяопераційної рани: виражене промокання пов’язки кров’ю, розходження країв рани, випинання органів черевної порожнини через рану під шкіру або під пов’язку (евентерація), рясне промокання пов’язки сукровицею, гноєм, кишковим вмістом.
Орієнтовна основа дії Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 2516 | Нарушение авторских прав |
