АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронічні обструктивні захворювання легень.

Визначення. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке повністю незворотнє. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язане з незвичайною відповіддю легень запального характру на шкідливі частки або гази.

Епідеміологія. За даними ВООЗ у світі нараховується 600 млн хворих на ХОЗЛ. Щороку реєструється понад 3 млн смертальних випадків. Останніми десятиліттями відбувається невпинне зростання рівня захворюваності, зумовлене забрудненням довкілля, поширенням тютюнопаління і старінням населення. Уі захворювання є найчастішою причиною інвалідизації і летальності серед усіх легеневих захворювань.

Етіологія. Основними факторами ризику ХОЗЛ є:

1. Зовнішні фактори ризику:

- довготривале тютюнопаління;

- промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згорання палива);

- інфекційні (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції);

- низький соціоекономічний статус (шкідливі звички, скупченість і т.д.).

2. Внутрішні фактори ризику:

- генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину);

- гіперреактивність бронхів;

- недорозвиток легень.

Патогенез. У розвитку ХОЗЛ мають значення насутпні механізми:

- хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень;

- дисбаланс протеаз-антипротез в легенях;

- дисбаланс оксидантів-антиоксидантів, збільшення оксидантів;

- клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини;

- медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін-8, фактор некрозу пухлин-альфа та ін.

Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідноршення яких варіюють індивудуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

До патофізіологічних механізмів ХОЗЛ відносяться:

- гіперсекреція слизу;

- дисфункція війчастого епітелію;

- обмеження повітряного потоку в бронхах;

- надмірне здуття легень;

- порушення газообміну;

- легенва гіпертензія;

- легеневе серце.

Класифікація: виділяють 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня важкості захворювання. В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому.

Таблиця 1.2.

Класифікація ХОЗЛ

Клініка. Основною скаргою є хронічний кашель, який буває першим симптомом у розвитку ХОЗЛ і передує задишці. Спочатку він виникає спорадично, з часом турбує щоденно, частіше вдень. Виділення харкотиння зазвичай в невеликій кількості, слизисте. З часом появляється задишка, прогресуюча, посил.ється поступово, експіраторного характеру. Виникає чи погрішується при фізичному навантаженні. В подальшому турбує в спокої і значно обмежує життєдіяльність. Найбфльш характериними фізикальними ознаками вираженого ХОЗЛ є велика бочкоподібна грудна клітка, участь у акті дихання допоміжної мускулатури, перкуторно – коробочний звук, аускультативно – ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, сухі хрипи.

На пізніх стадіях захворювання з’являються ознаки застійної серцевої недостатності – початішання серцебиття і надчеревної пульсації правого шлуночка серця, посилюється ціаноз, набухають підшкірні вени шиї, особливо яремна, збільшується печінка, з’являються периферичні набряки. При рентгенологічному дослідженні – легені великого об’єму, низьке стояння куполів діафрагми, вузька тінь серця, збільшення ретростернального повітряного простору, іноді визначаються емфізематозні були.

При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступними і інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), та співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ. В пробами з бронхолітиками (бета-2-агоніст, бронхолітик) визначається ступінь зворотності бронхообструкції.

Лабораторні дослідження при ХОЗЛ мало інформативні. При наявності гнійного компоненту харкотиння можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, серомукоїду, появу СРПБ. Харкотиння – гнійне, жовто-зеленого кольору, слизисто-гнійні пробки, багато нейтрофілів.

Діагностика і диференційний діагноз. В розгорнутій стадії хвороби діагноз ХОЗЛ не представляє труднощів але в початковій фазі захворювання досить важкий. Діагностика базується на ретельному вивченні і інтерпритації факторів ризику, основних скарг.ю рентгенологічних ознак і, особливо, дослідження функції зовнішнього дихання. Найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є об’єм форсованого видиху за пепршу секунду (ОФВ1), формсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), та співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ. Діагнеостичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1<80% від належних в поєднанні з ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, що вказує на неповністю зворотню бронхообструкцію. Показник ОФВ1/ФЖЕЛ є більш чутливим на ранній стадії ХОЗЛ. При пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об’єм легень 9ЗОЛ) в структурі загальної ємності легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40%. Для уточнення прогресування ХОЗЛ проводять серійний контроль (моніторинг) ОФВ1. Якщо у здорових щорічне зниження ОФВ1<30 мл, то у хворих ХОЗЛ – 30-60 мл і більше.

В диференціальній діагностиці ХОЗЛ найбільше значення має бронхіальна астма. Для бронхіальної астми характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ1 та ПОШвид. Виражена зворотність бронхообструкції у відповідь на бета-2-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії стероєдами характерні для БА.

Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтвердження захворювання.

Діагноз бронхоектатичної хвороби вирішується на основі анамнезу, виділення великої кількості гнійного харкотиння, даних бронхографії, комп’ютерної томографії.

Лікування. Лікування ХОЗЛ направлене на зменшення частоти і важкості загострення, розвитку ускладнень, покращення фізичної толерантності та якості життя хворого. Основні принципи терапії ХОЗЛ:

- поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня важкості захворювання;

- регулярність, постійність базисної терапії.

Бронходилятаційна терапія. Займає головне місце в симптоматичній терапії ХОЗЛ. Призначається яку регулярно, базисно з метою попередження або зменшення персистуючих симптомів так і “за потребою” для зняття окремих гострих симптомів. Переваги мають інгаляційні форми бронхолітиків.

Існують 3 основних групи названих препаратів:

1. Бета-2-агоністи: короткої дії та пролонговані;

2. антихолінергічні засоби: короткої дії та пролонговані;

3. Метилксантини: короткої дії та пролонговані

Найбільш поширеними серед бета-2-агоністів короткої дії є: вентолін, сальбутамол, фенотерол. Перераховані ліки застосовують інгаляційно 3-4 рази на добу по 2 інгаляції. Дія починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хв і триває 4-6 годин. Пролонговані бета-2-агоністи – серевент (сальметерол) призначають по 1-2 інгаляції два рази на добу кожні 12 годин.

Серед антихолінергічних засобів іпратропіум бромід застосовують по 2 інгаляції 4 рази на добу на протязі 1 місяця. Дія розвивається повільно, досягаючи максимуму через 30-60 хв і продовжується 4-6 годин. Перспективним є застосування нового антихолінергічного препарату тривалої дії – спірива (spiriva), що містить 18 мкг тіотропіуму броміду в одній капсулі. Призначають по 1 інгаляційній дозі 1 раз на добу.

Метилксантини – це теофіліни пролонгованої дії, які дозволяють зберегти концентрацію препарату в крові при двократному і навіть однократному режимі дозування. Це ліки І покоління з двократним прийомом: еуфілін 2,4% - 10 мл; еуфілін СР капсули – 0,3; ретафіліл капсули – 0,3; теодур табл. – 0,3; теобілонг табл. – 0,3; теофілін табл. – 0,3. Теофіліни ІІ покоління з однократним прийомом: еуфілонг капс. – 0,25; 0,5; ділатронг капс. – 0,2; 0,4; тео капс. 1200; 1500; уніфіл табл. – 0,2; 0,4.

Глюкокортикоїди (ГК). Рекомендується застосовувати в плановій базисній терапії при ХОЗЛ ІІІ-IV ступеня важкості. Переваги мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів. Призначають інгаляційні ГК препарати:

- беклометазону дипропіонату: бекломет-50 мкг; бекломет ізихайлер – 200 мкг; бекотид – 50 мкг; беклофорт – 250 мкг; альдецин – 50 мкг; беклазон – 250 мкг;

- препарати будесоніду: пульмікорт – 50 мкг; будесонід Мітте – 50 мкг;, будесонід-форте – 200 мкг;

- препарат тріамцінолону: азмакорт – 100 мкг;

- препарат флунізоліду+інгакорт – 250 мкг;

- препарат флютиказону: фліксотид – 25, 50, 125 і 250 мкг.

Для уникнення кандидозу ротової порожнини при застосуванні інгаляційних ГК використовують еліксир. При відсутності або недостатній ефективності інгаляції призначають пероральні ГК системної дії: преднізолон 40-060 мг/добу або полькортолон 32-40 мг/добу по редукованій схемі.

Доцільна комбінація: інгаляційні ГК в поєднанні з бета-2-агоністом пролонгованої дії.

Муколітики. Широке застосування отримали наступні препарати: амброксол (лазолван) довенно, дом’язово в дозі 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, втабл. По 30 мг 3 рази на добу або в сиропі; бромгексин (бісольвон) в табл. По 8 мг на добу або довенно 2 мл (8 мг) 2 рази на добу; ацетилцистеїн (АЦЦ 200, АЦЦ 600), як відхаркуючі середники настої різних трав: термопсису, іпекакуани, кореня синюхи.

Широко використовують аскорбінову кислоту, вітам А, біостимулятори (алое, прополіс, препарати женшеню, пантокрин), антиоксиданти (ревітол, вітамін Е, аевіт, тріовіт, N-ацетилцистеїн).

Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня важкості, клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня дихальної недостатності та кисневого балансу крові. При загостренні ХОЗЛ неінфекційного генезу в поліклінічних умовах: збільшують дозу та/або частоту прийому бронхолітиків, насамперед бета-2-агоністів короткої дії, додають холінолітики, можна дати 40 мг преднізолону (альтернативою можуть бути інгаляційні стероїди у високих дозах із застосуванням спейсера або серетид).

При інфекційному загостренні призначаються антибіотики. При відсутності відповіді на лікування в амбулаторних умовах необхідна госпіталізація.

Протирецидивна терапія хворих ХОЗЛ проводиться 2 рази на рік. Вона включає:

1. прийом адаптогенів;

2. застосування бронходилятаторів і відхаркуючих;

3. фізіотерапевтичне лікування;

4. ЛФК, масаж, загартовування;

5. санація вогнищ інфекції;

6. санаторно-курортне лікування.

Реабілітація. Ведення ХОЗЛ у стабільному періоді передбачає визначення ступеня важкості захворювання, розробку індивідуального плану лікування згідно стадії захворювання, освіту пацієнтів. Лікування носить ступеневий характер. І стадія передбачає уникати факторів ризику, проведення протигрипозної вакцинації. При потребі застосовуються бронхолітики короткої дії. При ІІ стадії додається плановий прийом пролонгованих бета-2-агоністів. На ІІІ стадії додаються інгаляційні кортикостероїди, а при IV при наявності ХНД – довгострокова оксигенотерапія.

Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Пневмонії

Визначення: Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обовязковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

В Україні в 1998-2001 рр. Захворюваність на пневмонію складала 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0-13,3 на 100 тис. Населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. В Україні в 2000 р. Термін непрацездаьностівнаслідок пневмонії складав 13,1 дні на 100 працюючих.

Етіологія.

І. Бактеріальна інфекція:

1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%).

2. Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).

ІІ. Мікоплазма (6%)

ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)

ІV. Грибкова інфекція

Патогенез. У розвитку ГП мають значення наступні механізми:

1. Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.

2. Порушення клітинних механізмів протимікробного захисту (як вроджених, так і набутих).

3. Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.

4. Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.

5. Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.

6. Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.

7. Нервово – трофічні порушення бронхів і легень.

Класифікація. В МКХ Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 12 – J 18.

J12 – Вірусна бронхопневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу

J12.0 – Аденовірусна пневмонія

J12.1 – Пневмонія, спричинена респіраторно – синцитіальним вірусом

J12.2 – Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу

J12.8 – Інші вірусні пневмонії

J12.9 – Вірусна пневмонія, неуточнена

J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae

J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)

J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae

J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)

J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом

J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В

J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами

J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli

J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae

J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія

J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена

J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках

J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями

J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами

J17 – Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках

J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

- Актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку

J17.1 – Пневмонія при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

- цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі

J17.2 – Пневмонія при мікозах;

Пневмонія при:

- аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі

J17.3 – Пневмонія при паразитарних хворобах

Пневмонія при:

- аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі

J17.8 – Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

- орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі

J18 – Пневмонія, збудник не уточнений

J18.0 – Бронхопневмонія, не уточнена

J18.1 – Часткова пневмонія, не уточнена

J18.2 – Гіпостатична пневмонія, не уточнена

J18.8 – Інша пневмонія, збудник не уточнений

J18.9 – Пневмонія, не уточнена

У зв’язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної верифікації пневмоній Європейським респіраторним товариством в 1993 році розроблена класифікація з урахуванням особливостей інфікування. Рубрикація побудована за принципом характеристики умов, за яких виникло захворювання. Згідно з цим підходом розрізняють:

1. Негоспітальну розповсюджену пневмонію (НГ)

2. Внутрішньолікарняну, госпітальну, нозокомінальну пневмонію (ВП)

3. Аспіраційну пневмонію

4. Пневмонію у осіб з тяжкими дефектами імунітету

Виникнення кожного з цих видів пневмоній пов’язане з досить обмеженим переліком мікроорганізмів, що дозволяє успішно проводити емпіричну терапію. На основі цієї класифікації з доповненнями консенсусу пульмонологів (Москва, 1995) впроваджена наступна класифікація пневмоній(за наказом №311 МОЗ України від 30.12.1999 року ця класифікація є також діючою в Україні):

І. Етіологічні групи пневмоній (пневмокок, стафілокок, клебсієлла, гемофільна паличка, цитомегаловірус і ін.).

ІІ. Варіанти пневмоній в залежності від епідеміологічних умов виникнення:

1. Негоспітальна пневмонія (амбулаторна, домашня)

2. Госпітальна або нозокоміальна пневмонія (виникає через 48 і більше годин перебування хворого в стаціонарі) або після штучної вентиляції легень

3. Пневмонії при імунодефіцитних станах

4. Атипові пневмонії (викликається внутрішньоклітинними патогенами – хламідіями, мікоплазмами, легіонеллами)

5. Пневмонії на фоні нейтропенії

6. Аспіраційні пневмонії

ІІІ. Локалізація і розповсюдженість пневмоній (доля, сегмент, дольки чи група дольок)

ІV. Ступінь важкості пневмонії (легка, середня, важка).

Легка ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.

Середня ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).

Важка ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.

V. Ускладнення:

Легеневі – парапневмонічний плеврит, абсцес, гангрена, бронхоспастичний синдром, кровохаркання, гостра дихальна недостатність.

Позалегеневі – гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра судинна недостатність, перикардит, інфекційний ендокардит, гострий психоз, енцефаліт, менінгіт, отит, мастоїдит, сепсис, інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром, гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка, гепатит.

VІ. Фаза захворювання (розпал, розв’язання, реконвалесценція, подовжений перебіг).

Приклади формулювання діагнозу.

1. Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S₉, S₁₀) правої легені, важкий перебіг, ДН_ІІІ

2. Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S_5, S₆) лівої легені, важкий перебіг ДН_ІІ

3. Внутрішньолікарняна пневмонія верхньої (S₂), середньої (S_4, S₅) і нижньої (S₉) долі правої легені, важкий перебіг ДН_ІІ

4. Аспіраційна пневмонія нижньої долі (S_9, S₁₀) правої легені, середньої важкості ДН_ІІ

Клініка. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, які відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов’язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.

Крупозна пневмонія:

Початок гострий, озноб, висока температура тіла, біль у грудях. Скарги на кашель, спочатку сухий, потім з виділенням “ржавого” харкотиння, біль в грудях при диханні, задишка, висока температура тіла (39 – 40 ^оС), загальна слабість. При огляді – часто вимушене положення тіла, герпес на губах, в ділянці крил носа, щоках, підборіддя, ціаноз, задишка, відставання при диханні грудної клітки на стороні ураження. Фізикальні зміни в легенях залежать від стадії. В стадії ексудації – притуплено – тимпанічний звук над вогнищем ураження, жорстке, нерідко ослаблене везикулярне дихання, ніжна крепітація (crepitatio indux), на обмеженій ділянці легені, сухі і вологі хрипи. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені. В стадії ущільнення – тупий звук, бронхіальне дихання, шум тертя плеври, зникнення крепітації, різке посилення голосового тремтіння та бронхофонії. В стадії розрішення тупість поступово змінюється легеневим звуком, дихання втрачає бронхіальний характер, стає жорстким, потім везикулярним, появляється крепітація (crepitatio rеdux), дрібноміхурцеві вологі хрипи. Голосове тремтіння і бронхофонія нормалізуються. Зміни з боку серцево-судинної системи – тахікардія (до 100 – 120 за/хв.), пульс слабкого наповнення, аритмії, зниження АТ, ослаблення тонів.

Лабораторні дані.

Загальний аналіз крові виявляє виражений лейкоцитоз, зсув вліво аж до мієлоцитів, токсичну зернистість нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, збільшення ШОЕ (інколи до 50 мм/год).

Біохімічний аналіз крові: знаходять підвищення рівня a₂- і g- глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фібрину ЛДГ₃. В сечі: білок, інколи мікрогематурія. Газовий склад крові – зниження РО₂ (гіпоксемія).

Дослідження коагулограми: помірно виражений ДВЗ – синдром.

Рентгенологічне дослідження - в стадії приливу посилення легеневого малюнку, прозорість легеневого поля знижена. В стадії ущільнення – інтенсивне гомогенне затемнення сегментів легені.

В стадії розрішення інтенсивність і розміри інфільтрації зменшуються, корені легень залишаються довго розширеними.

Спірографія: - зниження ЖЕЛ, збільшення ХОД.

ЕКГ – зниження зубців Т і інтервалу ST в багатьох відведеннях, поява високого зубця Р в ІІ і ІІІ відведеннях.

Вогнищева пневмонія.

1. Початок – поступовий, малопомітний, часто після попереднього ГРЗ, підвищення температури тіла (38 – 39 ⁰С).

2. Скарги на кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, неінтенсивний біль в грудях при диханні.

3. При огляді – шкірні покрови бліді, при зливній пневмонії можливий акроціаноз, нерідко задишка. Фізикальні зміни в легенях – при перкусії легень виявляється вкорочення перкуторного звуку, при аускультації – жорстке дихання з подовженим видихом, дрібноміхурцеві хрипи, крепітація, сухі хрипи.

Загальний аналіз крові - помірний лейкоцитоз, іноді (при вірусній пневмонії) лейкопенія, зсув вліво, підвищення ШОЕ (20 – 30 мм/год). В крові знаходять збільшення рівня a₂-g-глобулінів, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, поява СРБ.

Рентгенологічне дослідження - вогнища запальної інфільтрації в 1 - 2-х, іноді 3 - 5-х сегментах. Крупні і зливні вогнища запалення мають вигляд нерівномірного плямистого і нечітко окресленого затемнення. Вогнищеві пневмонії в залежності від етіології мають свої особливості клінічного перебігу.

Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП)

Це інфекційні ураження легень, які виникають і розвиваються під час перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу через 48 годин після їх госпіталізації. Вони складають близько 15-18% всіх нозокоміальних інфекцій. Смертність внаслідок нозокоміальних пневмоній дуже висока – 50-70%.

Вентилоятор-асоційована пневмонія (ВАП) - особливий тип ВП, що розвивається через 48 годин і більше після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.

Нозокоміальні пневмонії виникають у випадку внутрішньолікарніного інфікування: при інтубації трахеї, ШВЛ, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі ослабдені внаслідок основного захворювання з приводу якого власне вони й госпіталізовані. Вони інфікуються так званою нозокоміальною інфекцією, малопатогенною для здорових осіб.

В етіології ВП домінують Staphylococcus aureus; грамвід’ємні мікроорганізми: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, ентеробактерії, кишкова паличка. Має значення патогенна грибкова флора (Candida, Aspergillus, Rizopus).

Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути: навколишнє середовище – повітря (аспергілли), вода (легіонелла), бактеріоносійство персоноалу (стафілокок), медичні інструменти і устаткування – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскопи, лікарняне сміття (Haemophilus influenzae, St. aureus, P. аeruginosa). Для цих пневмоній важливим є виділення збудника із вмісту бронхоальвеолярної системи, біоптата слизової оболонки бронхів.

Аспергільозна пневомнія починається гостро з картини абсцедуючої пневмонії та кровохаркання. Відмічаються висока температура тіла, ібль в грудях, кашель з виділенням харкотиння без запаху, схуднення, анемія. Рентгенологічно – картина абсцедуючої пневмонії.

Легінельозна пневмонія, або хвороба легіонерів перебігає як тотальна пневмонія. Часто ускладнюється абсцедуванням, парапневмонічним плевритом, спонтанним піопневмотораксом. Спостерігається важка інтоксикація, часто супроводжується інфекційно-токсичним шоком, інтерстиціальним набряком легень. Діагноз базується на знаходженні 4-кратного зростання титра антитіл до легіонелли. В харкотинні та в бронхіальних змивах можна знайти збудника захворювання.

Стафілококова пневмонія характеризується розвитком деструктивних змін у легенях з утворенням порожнин. Розрізняють декілька форм цієї пневмонії: первинна (бронхогенна), метастатична стафілококова деструкція легень, інфільтративно-бульозна, абсцедуюча, легенево-плевральна. Вона розвивається гостро з високої температури з ознобом, кашлем з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біллю в грудях, задишки, ціанозу. Діагноз підверджує рентгендослідження грудної клітки, в харкотинні знаходять стафілококи в титрі 108 і вище.

Клебсієла-пневмонія частіше зустрічається у осіб, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених людей старечого і похилого віку. Вона може бути гостроюіі затяжною або “повзучою” з подальшим розвитком запалення. Зазвичай клебсієла-пневмонія починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням слизового тягучого харкотиння. Температура тіла ремітуюча або хвилеподібна. Дихання переважно бронхіальне (альвеоли і бронхи заповнені слизово-бактеріальними масами). Рентгенологічно знаходять затінення, що займає долю з фокусами інфільтративних змін в інших ділянках цієї або другої легені. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження харкотиння.

Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із загальної слабкості, підвищеного потіння, втрати апетиту. Температура тіла субфебрильна, але тривала. Харкотиння мізерне, в’язке, з домішкою крові. Перкуторно: вкорочення легеневого звуку, аускультативно – дрібноміхурцеві хрипи. При повторних дослідженнях в харкотинні зростає кількість грибів. Вирішує діагноз – серологічна реакція в динаміці.

Діагностичні критерії пневмонії з подовженим перебігом:

1. Тривалість більше 4 тижнів;

2. Наявність на рентгенограмі вогнищевої і перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не зникає протягом 4-х тижнів;

3. Локальний сегментарний бронхіт, який виявляється при бронхоскопії;

4. Збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду);

5. Імунологічні порушення – підвищення рівня в крові IgA і зниження – IgM, C₄, C₅, C₉ - компонентів, збільшення активності Т- супресорів, зниження - Т – хелперів і кілерів;

6. Обов’язкове виздоровлення (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) в термін від 3 місяців до 1 року.

Діагноз і диференціальний діагноз. Якщо захворювання виникає гостро, протікає з явищами інтоксикації, вираженими змінами в легенях, його діагностика не викликає затруднень. Труднощі виникають при в’ялому, атиповому перебігу пневмонії. В таких випадках допомагає ретельно зібраний анамнез, вивчення результатів лабораторних, рентгенологічних і функціональних методів дослідження.

Рентгенологічний метод дослідження залишається вирішальним в діагностиці пневмонії. Основними методами є рентгенографія і крупнокадрова флюорографія у двох проекціях, при необхідності використовується комп’ютерна томографія.

Етіологічна діагностика пневмоній передбачає як бактеріологічне так і вірусологічне обстеження хворих: мікроскопічне дослідження харкотиння з забарвленням по Граму, метод флюоресценції, дослідження сироватки з визначенням в них титру антитіл.

Критерії діагнозу негоспітальної пневмонії.

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легенвої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

- гострий початок захворювання з температурою 38⁰С і більше;

- кашель з виділенням харкотиння;

- фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібноміхурцевих хрипів та/або крепітації);

- лейкоцитоз (більше 10х10⁹/л), та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені, саркоїдозом і пневмоконіозами.

При туберкульозі легень у анамнезі є вказівка на інфікування, контакт із хворим або перенесений туберкульоз в минулому, клінічна картина менш виражена і більш тривала, в харкотинні виявляють МБТ, туберкульозні проби позитивні, а рентгенологічні ознаки специфічні (велика інтенсивність тіні, верхівково–задня локалізація, зворотній розвиток процесу).

Для саркоїдозу характерні сприятливий і малосимптомний перебіг, незначні катаральні явища, симетричність уражень, втягнення у процес бронхопульмональних лімфатичних вузлів, ефективність пробної кортикостероїдної терапії. На відміну від пневмонії, глибокі ураження, як правило, мають вторинний характер, клінічна картина менш виражена. Основні критерії диференціальної діагностики такі: виявлення патогенних мікробів у харкотинні, позитивні шкірні та серологічні реакції.

Рак легень периферичний і метастатичний диференціюють з пневмонією на підставі прогресуючого перебігу, відсутності гострих запальних змін, своєрідної клінічної картини (чітко окресленого вогнища, як правило, середньо – і нижньодольова локалізація). Найінформативнішою ознакою є виявлення атипових і ракових клітин у харкотинні, аспіраті бронхів.

Пневмонію слід диференціювати з ателектазом легень різноманітного генезу, нагноєними кістами, інфільтративним туберкульозом легень і ексудативним плевритом. На відміну від згаданих захворювань, для пневмонії характерний гострий початок і бурхливий перебіг, виражені зміни в крові та оборотність патологічних змін в легенях. Вирішальним методом є бронхоскопія (виявлення пухлини або стороннього предмета), а при плевриті – пункція плеври.

Лікування. Хворому пневмонією повинна бути призначена рання і адекватна терапія, основним стержнем якої є етіотропна терапія. Основою медикаментозного лікування є антибактеріальна терапія.

Дози, показання і протипоказання до призначення основних лікарських засобів етіологічної (етіотропної терапії) представлені в додатку.

З метою проведення стандартного емпіричного антибактеріального лікування негоспітальної пневмонії виділяють 4 категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу пневмонії, наявності супутньої патології.

Перша категорія НП – у хворих до 60 років, без супутньої патології. Найбільш частими етіопатогенами у цієї категорії хворих є: пневмокок, гемофільна паличка, мікоплазма, легіонелла, хламідія. Рекомендуються в емпіричній терапії – сучасні макроліди (кларитроміцин – клабакс, спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксоциклін), комбіновані препарати, що містять напівсинтетичні пеніциліни і інгібітори β-лактаз (енханцин). Термін лікування 10-14 днів.

Кларитроміцин (клабакс) – призначається по 250-500мг два рази на добу, курс лікування становить 2-3 дні з моменту стабілізації стану хворого та нормалізації температури. Азитроміцин - в перший день призначають однократно всередину 500мг, від 2 до 5 діб по 250 мг один раз на добу. Спіроміцин – призначають перорально по 3млн МО 3 рази на день у продовж 10 днів. Рокситроміцин - призначають всередину по 150мг два рази на день, у важких випадках – по 300мг два рази на день всередину. Курс лікування 7-10 днів. Препаратами другого ряду в лікуванні цієї категорії хворих на НП є тетрацикліни, зокрема доксициклін. Він призначається по 100мг всередину один раз на день, курс лікування 8-12 днів.

Друга категорія НП - у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування. Основні етіопатогени: пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, грамнегативні аероби. Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації. Найбільш ефективними є офрамакс, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон. Призначають по 1 граму 2-4 рази на день дом’язево 8-14 днів. Ко-тримоксазол (ранкотрим): (триметопріму 80мг + сульфометоксазолу 200мг). Його призначають по 2 таблетки двічі на добу від 5-6 до 10-15 днів. Вводиться інтравенозно по 5-10мл. При неефективності цих препаратів застосовують іміпенем (циластатин). У легких випадках вводиться по 250мг кожні 6 годин (1гр на день) інтравенозно. У випадках середньої важкості – по 500мг кожні 8 годин (1.5 грами на добу) інтравенозно. При важких формах пневмонії вводять інтравенозно по 500мг кожні 6 годин (2 грами на день). Вища добова доза - 4 грами.

Третя категорія НП – відмічається у хворих, яким більше 60 років, що потребує госпіталізації хворих, але без інтенсивної терапії. Найчастішими патогенами є: стафілокок, легіонелла, хламідія, грамнегативні аероби та респіраторні віруси. В даному випадку потрібна парентеральна терапія, особливо в перші дні захворювання. Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації (верцеф, офрамакс) або захищеними пеніцилінами (енханцин). При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином. Енханцин (амоксиціліну 250мг + клавуланової кислоти 125мг) призначають по 1-2 таблетки кожні 8 годин, упродовж 8-12 днів.

Четверта категорія НП - характеризується важким перебігом, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50%. Спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa.

В лікуванні хворих цієї групи використовують парентеральне введення середників: макроліди в поєднанні з цефалоспоринами або іміпенем (4гр на добу), або ж фторхінолони. З останніх найчастіше застосовують цифран 200мг двічі на день інтравенозно та заноцин – 200мг 2 рази на день інтравенозно.

У впродовж перших днів інтенсивної терапії до вказаних вище антибіотиків додають аміноглікозиди – гентаміцин (3-5мк/кг/добу) або амікацин (15мк/кг/добу) або ж нетроміцин (6мг/кг/добу).

Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП). З урахуванням ступені важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяються наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії.

Перша група (А) – хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Друга група (В) – хворі із специфічними факторами ризику з легким і помірним ступенями важкості ВП, що розвилась в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Третя група (С) – хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику, або такою, що розвилася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації). Всі режими антибіотикотерапії передбачають довенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень і ускладнень. Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів з легким і середнім ступенем важкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику. Можлива монотерапія цефалоспоринами ІІ і ІІІ генерації (офромакс), захищеними пеніцилінами, фторхінолонами (цифран, заноцин), ін’єкційними макролідами.

При нозокоміальних пневмоніях рекомендуються наступні поєднання антибіотиків:

- Кліндаміцин + Азтреонам

- Кліндаміцин + Ванкоміцин

- Бета-лактами + Ванкоміцин

- Фторхінолони (заноцин, цифран) + Рифампіцин

Кліндаміцин – застосовується всередину з інтервалом у 6 годин, добова доза 1гр інтравенозно або домязево середня добова доза 1,2 грам.

Азтреонам (азактам) – вводиться інтравенозно та домязево кожні 8 годин, середня добова доза 3-6 грам.

Ванкоміцин – інтравенозно з інтервалом 8-12 годин середня добова доза 30мг/кг/добу, максимальна 3г/добу.

Рифампіцин – застосовують всередину по 0.15 грам 2 рази на день, домязево по 1.5-3мл, кожні 8-12 годин.

У випадках нозокоміальної пневмонії грибкової етіології призначають амфотеріцин В інтравенозно з інтервалами в 72 години, середня добова доза складає 0.25-1мг/кг маси тіла та флуцитозон всередину з інтервалом в 6 годин, середня добова доза 50-100мг/кг маси тіла.

Імунодефіцитна пневмонія – рекомендуються цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (офрамакс) в поєднанні з аміноглікозидами ІІ-ІІІ покоління (гентаміцин, тоброміцин, сизоміцин, амікацин). Тривалість антибактеріальної терапії пневмоній складає 7-14 діб і продовжується 3 доби після нормалізації температури.

Аспіраційна пневмонія – лікування аспіраційних пневмоній ефективне при застосуванні аміноглікозидів (гентаміцин) або цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління (цефотаксим, офрамакс) в поєднанні з метронідазолом інтравенозно. Застосовують також енханцин, метициклін, оксацилін, флуклоксацилін, аммоксицилін.

Основні терміни антибактеріальної терапії.

- Пневмококова пневмонія – 3 дні після падіння температури.

- Пневмонії, викликані ентеробактеріями – 4 дні після нормалізації температури.

- Стафілококові пневмонії – 14-21 день.

- Пневмоцистні пневмонії – 14-21 день.

- Пневмонії атипові (легіонелла, мікоплазма) –21 день.

· Пневмонії ускладнені абсцедуванням – 42-56 діб.

Патогенетичне лікування хворих пневмонією направлене на:

1) Відновлення дренажної функції бронхів. З цією метою призначають відхаркуючі засоби і муколітики (розчин калій йодиду, корінь алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин).

2) Нормалізацію тонусу бронхолегеневої мускулатури (еуфілін, теофілін, беротек, вентолін, сальбутамол, тощо).

3) Корекцію імунної системи (продігіозан, Т-активін, тимолін, тимоптін, анабол, натрія нуклеїнат, зіксорин, задітен, катерген, левомізол, діуцифен, препарати інтерферонів).

4) Корекцію мембранних порушень (вітамін Е всередину по 1 капсулі 2 – 3 рази на день протягом 2 – 3 тижнів, або внутрім’язево по 1 мл на день).

В якості дезінтоксикаційних заходів при важких пневмоніях використовують довенне крапельне введення гемодезу (400 мл 1 раз на день), ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчин глюкози, а також лікування коферментами (кокарбоксилазою, гідроксольфосфатом, ліпоєвою кислотою).

Симптоматичне лікування хворих гострою пневмонією передбачає призначення:

1) Протикашлевих середників (кодеїна фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).

2) Жарознижуючих і болезаспокійливих засобів, протизапальних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, метиндол – ретард, вольтарен, анальгін).

3) Серцево – судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих глікозидів).

Ускладнення негоспітальної пневмонії:

- плевральний випіт;

- емпієма плеври;

- деструкція (абсцес легеневіої тканини);

- гострий респіраторний дистрес-синдром;

- гостра дихальна недостатність;

- інфекційно-токсичний шок;

- вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;

- перикардит, міокардит та ін.

Найбільш важливим, в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання. Лікування їх проводиться згідно загальноприйнятих схем.

При знижені температури тіла хворим пневмонією призначають фізіотерапевтичне лікування. При вираженій активності запалення призначають УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ і дециметрові хвилі (ДМХ),також корисна індуктотермія. Одночасно з фізіотерапією призначають ЛФК.

Диспансеризація. Хворі, які перенесли пневмонію, виписані з клінічним видужанням, повинні спостерігатися по 2-й групі диспансерного спостереження протягом 6 місяців. Перше спостереження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки з стаціонару.

Диспансерне спостереження включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження крові на СРБ, сіалові кислоти, фібриноген. Під час третього відвідування проводиться рентгенологічне дослідження.

При відсутності патологічних змін перехворілий пневмонією переводиться в 1-у групу, при наявності відхилень від норми він залишається в 2-й групі диспансерного обліку протягом року для завершення подальших оздоровчих заходів.

Прогноз. При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий, після лікування наступає повне видужання. Летальність 2-3%. При нозокоміальних пневмоніях прогноз серйозний, при важкому токсичному перебігу їх, особливо в реанімаційних відділеннях, летальність сягає 40-50%. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на фоні антибіотикотерапії часто закінчується летальним наслідком.

Профілактика. Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності. Це досягається систематичним заняттям спортом, дихальною гімнастикою, повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінно-мікроелементних препаратів, особливо тих, які містять цитопротектори – вітамін А, Е, мікроелемент селен.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав