АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОРГАНІВ ДИХАННЯ

І. ХВОРОБИ

Хронічний бронхіт.

Визначення: хронічний бронхіт (ХБ) – дифузне, прогресуюче пораження бронхів, пов’язане з тривалим їх подразненням шкідливими агентами, яке характеризується запальними і склеротичними змінами в бронхіальній стінці і перибронхіальній тканині, супроводжується перебудовою секреторного апарату і гіперсекрецією слизу, проявляється постійним або періодичним кашлем з виділенням харкотиння на протязі не менше трьох місяців на рік упродовж двох чи більше років, а при ураженні дрібних бронхів – задухою і приводить до обструктивних порушень вентиляції, формування хронічного легеневого серця (А.А. Чіркін і співавтори 1993р.).

Епідеміологія. Число хворих хронічним бронхітом складає приблизно 90% від всіх, що страждають ХНЗЛ. Захворюваність ним висока, складає більше 300 випадків на 10000 жителів і кожні 10-12 років подвоюється. Смертність від хронічного бронхіту дорівнює смертності від раку легень.

Виділяють первинний і вторинний хронічний бронхіт. Під первинним хронічним бронхітом розуміють хронічний бронхіт як самостійне захворювання, не пов’язане з будь-якою іншою бронхопульмональною патологією або ураженням інших органів і системи. При первинному хронічному бронхіті має місце дифузне ураження бронхіального дерева. Вторинний хронічний бронхіт етіологічно зв’язаний з хронічними запальними захворюваннями носа, додаткових пазух носа, з хронічними обмеженими запальними захворюваннями легень, з важкими захворюваннями серця, з хронічною нирковою недостатністю. Вторинний хронічний бронхіт є локальним, рідше – дифузним.

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного бронхіту є:

- активне або пасивне паління тютюну;

- інгаляційні професійні шкідливості на роботі (пил, токсичні пари, гази, кремній, кадмій); забруднення повітря навколишнього середовища;

- вроджений або набутий дефіцит α₁-антитрипсину;

Інфекційний фактор вважається вторинним, приводить до загострення. У розвитку загострення ХБ на першому місці стоять пневмококи і гемофільна паличка, мікоплазма, стафілокок, гемолітичний стрептокок.

Сприяючими факторами розвитку хронічного бронхіту є порушення носового дихання, захворювання носоглотки – хронічні тонзиліти, риніти, фарингіти, синуїти, охолодження, зловживання алкоголем, проживання в забрудненій місцевості (газами, пилом, димом, парами кислот, лугів і т.д.).

Патогенез. В патогенезі хронічного бронхіту провідне значення має пошкоджуюча дія етіологічних факторів безпосередньо на бронхіальний епітелій, що приводить до порушення функції системи місцевого бронхопульмонального захисту (зниження функції миготливого епітелію, зменшення активності α₁-антитрипсину, зниження продукції сурфактанту, лізоциму, інтерферону, захисного ІgА, зниження функції Т-супресорів, Т-кілерів, натуральних кілерів, альвеолярних макрофагів). Внаслідок цього розвивається – гіперкринія, дискринія, мукостаз.

Все це створює сприятливі умови для інфікування бронхіального дерева, розвитку сенсибілізації до мікробної флори, аутосенсибілізації. Повторні запальні процеси в стінці бронхів і перибронхіальних структурах викликають виражені зміни, кінцевим результатом яких є обструкція бронхів.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

1) потовщення слизової оболонки, набряк, запальна інфільтрація; 2) гіперкринія і дискринія слизових залоз; 3) бронхоспазм; 4) фіброзно-рубцеві зміни стінок, що ведуть до стенозування, облітерації дрібних бронхів і бронхіол; 5) експіраторний колапс стінок бронхів; 6) протеолітична деструкція еластичної колагенової основи легень. 4, 5, 6 – незворотні механізми обструкції.

Морфологічний субстрат ХБ.

При гістологічному дослідженні виявляють гіпертрофію бронхіальних залоз, збільшення кількості бокаловидних клітин при різкому зменшенні війчастих, метаплазію та гіперплазію бронхіального епітелію, лімфоїдну і гранулоцитарну інфільтрації власного шару слизової оболонки. В просвіті бронхів відмічається скупчення слизу. В респіраторній зоні виявляється сітчатий пневмосклероз. Морфологічною ознакою легеневої гіпертензії є гіпертрофія гладком’язового шару артеріол, тромбоз або облітерація частини з них, облітерація капілярів, поява артеріовенозних анастомозів.

Класифікація: в МКХ Х перегляду хронічні бронхіти знаходяться в рубриці J 41-42.

J41.0 – Простий хронічний бронхіт

J41.1 – Слизисто-гнійний бронхіт

J41.8 – Змішаний простий та слизисто-гнійний хронічний бронхіт

J42 – Хронічний бронхіт не уточнений

Хронічний:

- бронхіт БДВ

- трахеїт

- трахеобронхіт

За Н.Р. Палєєвим, В.А. Ільченко, Н.Л. Царьковою (1990-1991р.) виділяють 4 основні і 2 особливі форми ХБ. В основі класифікації лежать наступні принципи: визначення характеру запального процесу, наявність або відсутність бронхіальної обструкції і ускладнень.

1. Характер запального процесу в бронхах.

1.1. Простий (катаральний) бронхіт

1.2. Гнійний бронхіт з виділенням гнійного харкотиння

1.3. Слизисто-гнійний бронхіт з виділенням слизисто-гнійного харкотиння

1.4. Особливі форми:

1.4.1. Геморагічний бронхіт з виділенням харкотиння з домішками крові

1.4.2. Фібринозний бронхіт – з виділенням дуже в’язкого харкотиння, багатого фібрином

2.Наявність або відсутність синдрому бронхіальної обструкції

2.1 Необструктивний бронхіт

2.2 Обструктивний бронхіт

3.Рівень ураження бронхіального дерева

3.1 З переважним ураженням великих бронхів (проксимальний)

3.2 З переважним ураженням дрібних бронхів і бронхіол

4.Перебіг

4.1 Латентний

4.2 З рідкими загостреннями

4.3 З частими загостреннями

4.4 Безперервно-рецидивуючий

5.Фаза

5.1 Загострення

5.2 Ремісія

6.Ускладнення

6.1 Емфізема легень

6.2 Кровохаркання

6.3 Дихальна недостатність

6.3.1 гостра

6.3.2 хронічна

6.3.3 гостра на фоні хронічної

Ступені важкості хронічної дихальної недостатності:

І ступінь - обструктивні порушення вентиляції без артеріальної гіпоксемії

ІІ ступінь – помірна артеріальна гіпоксемія (Ра О₂ від 79 до 55 мм.рт.ст.)

ІІІ ступінь – виражена артеріальна гіпоксемія (Ра О₂ нижче 55 мм.рт.ст.) або гіперкапнія (Ра СО₂ вище 45 мм.рт.ст.)

6.4. Вторинна легенева гіпертензія

6.4.1 Транзиторна стадія

6.4.2 Стабільна стадія без недостатності кровообігу

6.4.3 Стабільна стадія з недостатністю кровообігу

Приклади формулювання діагнозу.

1. Хронічний бронхіт, необструктивний, фаза ремісії, дихальна недостатність І ступеня.

2. Хронічний гнійний бронхіт, обструктивний, фаза загострення. Дихальна недостатність ІІІ ступеня, емфізема легень, хронічне компенсоване легеневе серце. СН І.

Клініка. Основною скаргою є кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння до 100-150 мл на добу, переважно зранку. В фазі загострення хворого турбують слабість, пітливість, підвищення температури. При гнійному тривалому хронічному бронхіті можливий розвиток потовщень кінцевих фаланг (“барабанні палички”) і потовщення нігтів (“годинникове скло”). При перкусії в легенях у випадку розвитку емфіземи легень, виявляють перкуторний коробочний звук, аускультативно - жорстке дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи в залежності від калібру бронхів.

Клінічні критерії обструктивного бронхіту (за Вотчалом Б.Є.)

1. Поява задишки, переважно експіраторного характеру при фізичному навантажені і при виході з теплого приміщення на холод.

2. Виділення харкотиння після тривалого і виснажливого кашлю.

3. Наявність сухих, свистячого характеру хрипів, що виникають переважно на видосі, особливо форсованому.

4. Подовження фази видиху. Наявність скритого бронхоспазму виявляється з допомогою проб з форсованим видихом (в положенні стоячи) та проби Вотчала Б.Є. (в лежачому положенні).

Зменшення ОФВ₁ на 50 мл на рік і більше свідчить про прогресування хвороби (норма до 20 мл за рік).

Зворотня бронхіальна обструкція → наростає ОФВ₁ на 15% після інгаляції фармпрепарату.

Лабораторні дослідження при хронічному бронхіті мало інформативні. При загостренні гнійного бронхіту можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, a₂-g-глобуліну (рідко), інколи поява СРБ. Харкотиння слизисте, світлого кольору, або гнійне жовтувато-зеленуватого кольору, в якому можуть виявлятися слизисто-гнійні пробки, при обструктивному бронхіті – зліпки бронхів; при мікроскопічному дослідженні гнійного харкотиння – багато нейтрофілів. При обструктивному бронхіті можуть визначатися спіралі Куршмана, в крові можливе зниження Т-лімфоцитів, в тому числі Т-супресорів.

Інструментальне дослідження.

Бронхоскопія. Бронхоскопічні критерії при ХОБ.

І ступінь: слизова бронхів блідо-рожева, покрита слиззю, не кровоточить, гребінь біфуркації трахеї гострий, хрящеві кільця рельєфні.

ІІ ступінь: слизова бронха яскраво-червоного забарвлення, потовщена, набрякла, часом кровоточива. Каріна і міжбронхіальні шпори потовщені, хрящові кільця диференціюються погано.

ІІІ ступінь: слизова оболонка трахеї і бронхів багрово-синюшна, потовщена, набрякла, легко кровоточить. Каріна трахеї потовщена, хрящові кільця не диференціюються. Устя дольових бронхів різко звужені за рахунок набряку слизової.

Рентгенологічні критерії ХБ:

1. Деформація легеневого малюнка, низьке стояння куполів діафрагми.

2. Посилення легеневого малюнку за рахунок перибронхіального пневмосклерозу.

3. Нерівномірно підвищена пневматизація легень – емфізема.

4. При формуванні легеневого серця відмічається вибухання конусу легеневої артерії, розширення прикореневих артерій з послідуючим їх конусоподібним звуженням.

При бронхографічному обстеженні бронхи ІV, V, VI, VII порядку циліндрично розширені, діаметр їх не зменшується до периферії як в нормі, дрібні бокові гілочки облітеровані, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються (“ампутовані”). У частини хворих розширені бронхи, в окремих ділянках звужені, контури їх змінені, внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.

Зміни спірограми залежать від вираженості порушень функції зовнішнього дихання. Проявами бронхіальної обструкції є зменшення об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), індексу Тифно. Моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) з допомогою пікфлоуметра надає лікареві максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, дозволяє організовувати самоконтроль за перебігом захворювання (методику пікфлоуметрії див. додаток).

Діагностика і диференціальна діагностика. Діагностика хронічного бронхіту в розгорнутій стадії хвороби не представляє труднощів, але в початковій фазі захворювання вона досить важка. Більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою тоді, коли у них появляється задуха, тобто симптоматика дихальної недостатності. Низка захворювань клінічно подібна до хронічного бронхіту. Їхні основні диференціально–діагностичні ознаки наведені в таблиці 1.

Лікування. Мета лікування: зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів і альвеол, що веде до наростання дихальної недостатності; зменшення частоти загострень, продовження ремісії; збільшення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості тривалості життя. Терапія повинна бути постійною, пожиттєвою, підтримуючою. При загостренні ХОБ, рефрактерності до лікування, необхідності проведення діагностичної і санаційної бронхоскопії, наявності ДН ІІ-ІІІ ступеня усі хворі підлягають обстеженню в спеціалізованому пульмонологічному або діагностичному відділеннях пульмонологічних центрів. Лікування хворих повинно включати:

1. Навчання пацієнтів основних принципів самоконтролю з допомогою пікфлоуметра;

2. Припинення паління тютюну;

3. Усунення дії шкідливих факторів виробництва;

4. Базисну терапію ХОБ.

І. Протизапальна антибактеріальна терапія.

При катаральному обструктивному бронхіті, за відсутності супутніх вогнищ інфекцій антибіотики призначати немає необхідності. Доцільно використовувати нестероїдні протизапальні середники (диклофенак, метіндол, індометацин, месулід і ін.) за прийнятими дозами, тривалість 10-12 днів. Можна рекомендувати сульфаніламідні препарати (септрін в добовій дозі 4 таблетки за два прийоми, через 12 годин). Можна використати септрін-форте - 2 таблетки за добу або суспензії 20 мл два рази на добу.

При наявності гнійного харкотиння краще застосовувати антибіотики, які володіють комбінованою дією. До таких антибіотиків відносяться цефалоспорини другого покоління: зінацеф (цефуроксім по 750 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язево кожні 8-12 годин), або зінацеф по 250-500 мг 2 рази на добу в таблетках або суспензіях. При наявності синьогнійної палички доцільно використовувати антибіотики ІІІ покоління - фортум (цефтазідін), по 0,5-1г довенно, дом’язево два рази на добу.

ІІ Бронходилятаційна терапія.

В сучасній схемі планового базисного лікування ХОБ перше місце посідають бронхолітики. Існують 3 основних групи названих препаратів:

1. Бета-2-агоністи: короткої дії та пролонговані.

2. Антихолінергічні засоби: короткої дії та пролонговані.

3. Метилксантини: короткої дії та пролонговані.

Таблиця 1.1.

Характеристика і основні диференціально–діагностичні ознаки хронічного бронхіту та інших захворювань органів дихання.

Найбільш поширеними серед бета-2-агоністів короткої дії є: вентолін, сальбутамол, фенотерол. Перераховані ліки застосовують інгаляційно 3-4 рази на добу по 2 інгаляції. Дія починається протягом декілька хвилин, досягаючи піку через 15-30хв і триває 4-5 годин. Пролонговані бета-2-агоністи - серевент (сальметерол) призначають по 1-2 інгаляції два рази на добу кожні 12 годин.

Серед антихолінергічних засобів є іпратропіум бромід який застосовують по 2 інгаляції 4 рази на добу на протязі 1 місяця. Дія розвивається повільно досягаючи максимуму через 30-60хв і продовжується 4-6 годин.

Метилксантини – це теофіліни пролонгованої дії, які дозволяють зберегти концентрацію препарату в крові на терапевтичному рівні, при двократному і навіть однократному режимі дозування. Це ліки першого покоління з двократним прийомом: еуфілін 2,4% - 10 мл; еуфілін СР капсули – 0,3; ретафіліл капсули – 0,3; теодур табл. – 0,3; теобілонг табл. – 0,3; теофілін табл.. – 0,3. Теофіліни другого покоління з однократним прийомом: еуфілонг, капс. – 0,25, 0,5; ділатронг, капс. – 0,2, 0,4; тео – 24 капс. 1200, 1500; уніфіл табл. – 0,2, 0,4.

ІІІ. Глюкокортикостероїди. При ХОБ рекомендується призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів. Застосовують інгаляційні глюкокортикоїди І покоління (бекотид, бекломет, беклофорт по 1-2 інгаляції 4 рази на день). Інгаляційні глюкокортикоїди ІІ покоління (будесоніт, аерозоль 200 доз по 160 мкг, флунісолід, аерозоль по 250 мг 2-3 інгаляції 3 рази на день, фліксотид, інгакорт, беклометазон і ін. по дві інгаляції на добу).

При відсутності або недостатності ефективності інгаляції призначають пероральні ГКС системної дії: Преднізолон 40-60 мг/добу або полькортолон 32-40 мг/добу по редукованій схемі.

ІV. Муколітики. Широке застосування в лікувальній практиці отримали наступні препарати: амброксол (лазолван), застосовують внутрівенно, внутрім’язево в дозі 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, в табл. по 30 мг 3 рази на добу або в сиропі; бромгексин (бісольвон) в табл. по 8 мг на добу або в/в 2 мл (8 мг) 2 рази на добу; містаброн - розчин по 1 мл в ампулі розчиняють в дистильованій воді 1:1. Інгаляції проводять 2 рази на добу. Як відхаркуючі середники настої різних трав: термопсису, іпекакуани, кореня синюхи.

Для покращення мікроциркуляції і зменшення тиску в малому колі кровообігу застосовують такі препарати:

1. Нітрати: нітросорбіт 0,005-0,01, сустак-форте 0,0064, сустак-міте 0,0026, нітрогліцерин 0,0005 або 1% розчин 5 мл.

2. Засоби, що впливають на еритроцитарний гемостаз: гепарин в добовій дозі 2000 ОД розділивши її на 4 частини під шкіру живота.

3. Засоби, що впливають на тромбоцитарний гемостаз: ацетилсаліцилова кислота 0,360 1 раз на день, діпірадамол таблетки 0,025-0,075 1-2 рази на добу або 2 мл 0,5 розчину підшкірно.

4. Середники, що стабілізують проникливість судинної стінки: продектін 0,25 4 рази на добу.

5. Корекція ферментного обміну. При виражених явищах емфізематозного процесу, дефіциті альфа-1-антитрипсину показана заміщуюча терапія інгібіторами протеаз: контрікал, гордокс, трасілол, амінокапронова кислота в звичайних терапевтичних дозах.

При розвитку серцевої недостатності необхідно застосовувати діуретичні середники і серцеві глікозиди: дігоксин, строфантин, корглікон.

V. Стабілізатори імунної системи:

Застосовують імуномодулятори (тімоген, тактивін, тімалін з розрахунку 40 мкг тактивіна і 0,05-0,2 мг тімаліна на 1 кг ваги 1-2 ін’єкції в тиждень).

Реабілітаційна терапія передбачає санаторно-курортне лікування в санаторіях з теплим і сухим кліматом, ЛФК.

Диспансеризація. Хворі хронічним необструктивним бронхітом з рідким загостренням (не більше 3 разів на рік) при відсутності легеневої недостатності оглядаються терапевтом 2 рази на рік, отоларингологом, стоматологом 1 раз на рік, пульмонологом за показаннями.

Загальний аналіз крові, харкотиння і аналіз харкотиння на бацили Коха проводиться 2 рази на рік, ЕКГ, бронхологічне обстеження за показаннями.

Протирецидивна терапія проводиться 2 рази на рік. Вона включає:

1) аерозоль;

2) прийом адаптогенів;

3) застосування бронходілататорів і відхаркуючих: солутан 10-30 крапель 3 рази на день, теофедрин ½-1 таблетка 2 рази на день, йодид калію і йодид натрію 3% розчин по 1 ст. л. 3-4 рази на день, 1,5% розчин для інгаляцій;

4) фізіотерапевтичне лікування;

5) ЛФК, масаж, загартовування, спорт;

6) санацію вогнищних інфекцій;

7) санаторно–курортне лікування;

8) відмову від паління тютюну;

9) працевлаштування.

Хворі з хронічним необструктивним бронхітом з частими загостреннями при відсутності дихальної недостатності, оглядаються терапевтом 3 рази на рік, загальний аналіз крові 3 рази на рік, спірографія 2 рази на рік, флюорографія, біохімічний аналіз крові 1 раз на рік. Протирецидивне лікування проводиться 2 – 3 рази на рік, об’єм такий же. Але включаються інгаляції антисептиків, імунокоагулююча терапія.

Хворі з хронічним бронхітом з дихальною недостатністю оглядаються терапевтом 3 – 6 разів на рік, інші обстеження такі ж як і в 2-ій групі. Протирецидивне лікування проводиться 3 – 4 рази на рік, програма лікування така ж як при наявності гнійного бронхіту, показана ендобронхіальна санація.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав