АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Жалобы на момент курации:

Игнатенко Марии Игнатьевны 74 лет

Клинический Ds.:

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический подпит.

Левосторонний гемипарез, легкая степень тяжести.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия, 3 стадия, III степень, очень высокий риск, СН IIБ стадия. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированная форма. Ожирение III степень. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Куратор-студент 409 группы лечебного факультета

Попов А.А.

Время курации 25/04/2011г. с13.40 до 14.10

г.Оренбург 2011г.

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Игнатенко Мария Игнатьевна

Национальность: русская

Дата поступления: 21/04/2011г.

Возраст: 74 года

Профессия: пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение: замужем

Адрес больного: г.Оренбург, ул.Родимцева дом 7, кв. 1.

Ds. направившего учреждения (СМП): Острое нарушение мозгового кровообращения

Клинический Ds.: Острое нарушение мозгового кровообращения

по ишемическому типу, в бассейне правой средней

мозговой артерии. Левосторонний гемипарез,

легкая степень тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения,

ФК III. Артериальная гипертензия, 3 стадия,

III степень, очень высокий риск, СН IIБ стадия.

Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированная форма. Ожирение III степень. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

I. Жалобы на момент курации:

постоянную умеренную головную боль сжимающего, давящего характера в области затылка и правой височной области, чувство онемения в левой верхней и нижней конечности, понижение зрения на оба глаза, общую слабость.

Жалобы при поступлении на: сильную головную боль сжимающего, давящего характера в области затылка и правой височной области, чувство онемения на левой половице лица, левой верхней и нижней конечности, понижение зрения, общую слабость.

II. Anamnesis morbi:

Заболевание началось остро 17/4/2011г. Пациентка почувствовала умеренную головную боль в правой височной области. После приема энама (блокатора АПФ) головные боли не прошли. К вечеру болевой синдром усилился. Головные боли приняли давящий, сжимающий характер. Утром 18/4/2011г. больная отметила отсутствие чувствительности в левой половине лица, левой верхней и нижней конечности, вызвала бригаду скорой помощи. Фельдшер скорой помощи зафиксировал АД 200/110 мм.рт.ст. и назначил лечение на дому антигипертензивными препаратами. С течением времени улучшения клинической картины заболевания не наблюдалось. 21/4/2011г. больная вновь вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в экстренном порядке в отделение неврологии ММУЗ МГКБ им. Пирогова с лечебно-диагностической целью.

III. Anamnesis vitae:

Пациентка родилась 17/09/1936г. в с.Чернояры Оренбургской области. В данный момент проживает в г. Оренбурге. Росла здоровым ребенком. Развивалась соответственно возрасту и полу, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Среди перенесенных заболеваний в детстве выделяет редкие ангины, ОРВИ, краснуху. Заболеваниями со стороны сердечнососудистой системы болела мать пациентки и болеет брат. Пациентка уже 15 лет страдает артериальной гипертонией (среднее АД 160/100, максимальное 200/110 мм.рт.ст.), перенесла микроинсульт. Туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Отмечает наличие желчекаменной болезни (ЖКБ), хронического калькулезного холецистита, сахарного диабета второго типа (СД 2) уже несколько лет. Инвалид II группы. В последнее время у больной появились умеренные боли в области сердца жгучего характера, купируемые нитроглицерином или корвалолом. Переливаний крови, оперативных вмешательств и лекарственной непереносимости не отмечает. Бытовые и социально-гигиеничекие условия удовлетворительные.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархии наступили в возрасте 13-14 лет. Месячные приходили в срок. У пациентки 3 беремменности: один аборт, двое срочных родов (сын и дочь). Роды и послеродовой периоды без осложнений. Заболеваний со стороны половой системы не было.

IV. Генетический анамнез:

1. Ф.И.О.: Игнатенко Мария Игнатьевна

2. Замужем. Девичьяфамилия- Дробышева, Фамилия мужа-Игнатенко.

3. Возраст: 74 года

4. Национальность: русская

5. Вероисповедание: христианство, православие

6. Место рождения: с.Чернояры оренбургской области.

7. Место жительства: г.Оренбург, ул. Родимцева 7/1

8. Профессия до перехода на инвалидность: штукатур-маляр. В данное время пенсионерка. Инвалид II группы

9. Место рождения отца: с.Чернояры Оренбургской области

10. Место рождения матери: с. Чернояры Оренбургской области

11. Девичья фамилия матери: не помнит

12. Состояние здоровья отца: внезапно умер от инсульта среди полного здоровья (по словам больной)

13. Состояние здоровья матери: многие годы болела гипертонической болезнью. Умерла внезапно от инфаркта миокарда (по словам больной)

14. Сведения о бабушке и дедушке больной: не помнит

15. Близкие родственники: родной брат. Болеет ИБС и артериальной гипертензией. Возраст 76 лет. В данный момент является пенсионером

16. Дети: сын 47 лет и дочь 43 года. Со слов пациентки заболеваниями сердечнососудистой системы не болеют. У дочери отмечает ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

17. Наличие сердечнососудистых заболеваний у других родственников: затрудняется ответить

18. Наличие кровного родства: не имеется

19. В каком возрасте началось заболевание у пробанда: 59 лет

20. Первые признаки болезни: умеренные головные боли, чувство пульсации в голове, усталость, понижение толерантности к физическим нагрузкам

21. Провоцирующие факторы: нервное и психическое перенапряжение, наличие ЖКБ, а, следовательно, дислипидемия и предрасположенность к атеросклерозу, наличие сахарного диабета 2 типа

22. Первое обращение к врачу по поводу сердечнососудистой патологии: около 12 лет назад

23. Когда был установлен диагноз заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия, 3 стадия, III степень, очень высокий риск, СН IIБ стадия- выставлен около 10 лет назад. Участковым терапевтом была направлена на прием к кардиологу поликлиники по месту жительства. Назначены антигипертензивные препараты. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированная форма диагностирован около 7 лет назад. Назначены препараты снижающие уровень глюкозы крови- манинил

24. Предшествующие лечение: находилась на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии ССМП МУЗ ГБ №1 г.Оренбурга по поводу рецидива хронического калькулезного холецистита 7 лет назад. Лечение проводилось консервативно. Больная оценивает лечение как удовлетворительное.

25. Инвалидность получила через 5 от начала заболевания

26. Диагноз:

Клинический Ds.: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез, легкая степень тяжести.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Артериальная гипертензия, 3 стадия, III степень, очень высокий риск, СН IIБ стадия. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированная форма. Ожирение III степень. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

V. Status praesens:

Состояние больной оценивается как среднетяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает четко и уверенно. Положение в постели активное. Кожные покровы сухие, чистые, без видимых высыпаний и дефектов. Температура тела 36,7 С. Тип телосложения – гиперстенический, упитанность удовлетворительная.

Слизистая рта и щек розовая, влажная, без высыпаний и дефектов. Язык нормальных размеров, влажный, обложен белым налетом. Зрачки d=s, на свет реагируют симметрично. Склеры глаз без помутнений. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые и подколенные узлы нормальных размеров безболезненные, эластической консистенции. Щитовидная железа без признаков тиреотоксикоза, очаговых изменений, эластической консистенции. Память не нарушена. Сон спокойный.

Опорно-двигательная система. При осмотре отмечается ограничение активных и пассивных движений в суставах левых верней и нижней конечностях. Выявлено некоторое ограничение подвижности в левом голеностопном суставе.

Коленные суставы тугоподвижные,, при выполнении активных и пассивных движений в них отмечается щелчок. Мышечный тонус левых верхней и нижней конечностей умеренно снижен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту пациентки. Ногтевые пластинки на руках и ногах без патологии.

Дыхательная система без особенностей. Кашля, болей в грудной клетке, одышки не отмечается. Грудная клетка в форме усеченного конуса, без деформаций, эластичная. Преобладает грудной тип дыхания. ЧДД= 22 дд/мин.

Границы легких, их экскурсия, ширина полей Кренига и стояния верхушек в пределах нормы. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Пробы Штанге, Сообразе удовлетворительные. Голосовое дрожание в норме.

Сердечнососудистая система: При перкуссии обнаружено увеличение левой границы относительной сердечной тупости, которая составила в V межреберье – по среднеключичной линии, в IV межреберье – на 4 см. от левого края грудины, в III межреберье – на 2 см. от левого края грудины, во II межреберье – на 1 см. от левого края грудины. Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

АД= 150/90 мм.рт.ст., ЧСС= 79 уд/мин., пульс на a.radialis обоих верхних конечностей симметричный, удовлетворительных характеристик. При аускультации тоны сердца ритмичные. Шумов нет.

Пищеварительная система без патологии. Живот симметричный, безболезненный, не вздут. Симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Грекова-Ортнера, Пикарского, Кера, Мерфи, Валя, Склярова отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные во всех областях живота.

Грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота не наблюдается. Селезенка не пальпируется, выходящая часть за пределы реберной дуги равна 7 см, ширина притупления 9 см, длина притупления 18 см. Край печени закруглен, первый размер по Курлову составил 11 см, второй-9см, третий размер печени -7см. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Газы отходят. Стул регулярный и оформленный. Кровотечений из прямой кишки не наблюдалось.

Мочевыделительная система без особенностей.Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Болей при мочеиспускании, по ходу мочеточников и в пояснице нет. Диурез в норме. Разовая порция мочи около 250 мл. Преобладает ночной (никтурия) диурез. Патологических выделений из уретры не наблюдается.

Со стороны органов чувств негативных функциональных и органических изменений не выявлено.

VI. Неврологический статус:

Психика:

Состояние средней степени тяжести. Больная находится в сознании, ориентируется в пространстве и времени. Настроение ровное. Поведение при обследовании адекватное. К своему заболеванию относится с пониманием. Память на давние и недавние события сохранены. Бредовых идей, обманов восприятия нет. Интеллект соответствует возрасту.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптом Кернига отрицательный, симптомы Брудзинского (верхний, щечный, лобковый, нижний) не определяются.

Черепно-мозговые нервы:

1-я пара - обонятельные нервы.

Обоняние нормальное. Дифференцировка запахов не нарушена. Обонятельных галлюцинаций нет.

2-я пара - зрительный нерв.

Острота зрения снижена, скорее всего, вследствие сопутствующей сахарному диабету ретинопатии, цветоощущение сохранено.

3,4, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Глазные щели не расширены, равномерны. Величина зрачков нормальная (D=S), соответствует освещенности, реакция их на свет прямая, содружественная. Ограничена подвижность правого глазного яблока кнаружи. Конвергенция ослаблена.

5-я пара - тройничный нерв.

Парестезий и болей по ходу ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица нормальная. Роговичный и надбровный рефлексы нормальные.

Состояние жевательной мускулатуры: движение нижней челюсти в полном объеме, трофика и сила жевательных мышц в норме, тризма нет. Мандибулярный рефлекс - сохранен.

7-я пара - лицевой нерв.

Лицо симметрично в покое и при движении. Расположение уголков рта в покое, наморщивании лба, зажмуривании глаза, оскале зубов симметричное.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв.

Шум в ушах отсутствует. Острота слуха снижена справа и слева. Слуховые галлюцинации отсутствуют.

9-10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

Боли в глотке, миндалинах, ухе - отсутствуют. Фонация - в норме. Глотание - свободное. Мягкое небо - не свисает, язычок расположен симметрично. Глоточный и небный рефлексы выражены с двух сторон. Слюноотделительная функция не нарушена.

11-я пара - добавочный нерв.

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняет свободно. Атрофии отсутствуют, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах нет.

12-я пара - подъязычный нерв.

Язык не изменен, подвижность его в правую сторону не возможна, артикуляция речи не нарушена. Вкус: общая и вкусовая чувствительность во всех отделах языка сохранена.

Двигательная сфера:

Степень развития костно-мышечной системы соответствует полу и возрасту. Наблюдается ограничение активных и пассивных движений в левых верхней и нижней конечностях (около 20-25 градусов). Отмечается тугоподвижность коленных суставов, скорее всего в связи с прогрессирующим остеоартрозом. Наблюдается снижение мышечного тонуса в левой верхней и нижней конечности. Проба Баре положительная. В остальных конечностях и суставах патологии не наблюдается, мышечный тонус в норме. Непроизвольные движения отсутствуют. Координация движений: пальценосовая проба с помахиванием на левой стороне. В позе Ромберга пациентка теряет равновесие в левую сторону. Скандированная речь отсутствует. Фибриллярных подергиваний не наблюдается. Ходьба затруднена.

Рефлекторная сфера:

Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахилловы нормальной амплитуды., равномерные. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гордона, Шоффара отсутствуют. Патологические рефлексы на руках: Якобсона-Бехтерева, Жуковского, Россолимо отрицательные. Рефлексы орального автоматизма отрицательные.

Чувствительная сфера:

Жалобы на боли отсутствуют. Умеренная гемигипостезия в верхней и нижней левых конечностях. Болезненность при надавливании на нервные стволы не определяется. Поверхностная чувствительность умеренно снижена слева (а именно, в левой верхней и нижней конечности). Глубокая чувствительность, практически, не нарушена. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации сохранены в полной мере. Расстройства корковых функций отсутствуют.

Местных изменений окраски кожи, пигментаций нет; трофика температура кожи в норме, потоотделение не нарушено. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера) в норме.

VII. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови (ОАК) от 21.04.11:

Эритроциты 5,26´ 10¹² /л

Гемоглобин 142 г/л

Гематокрит 42%

Лейкоциты 9,7 x 10⁹ /л

Палочкоядерные 1%

Тромбоциты 237´ 10¹² /л

Сегментоядерные 73%

Эозинофилы 1%

Базофилы 0%

Лимфоциты 21%

Моноциты 4%

СОЭ 12 мм/ч

Заключение: Умеренный эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.

2. Биохимический анализ крови (БАК) от 22.04.11:

Креатинин=86 ммоль/л

Мочевина=6,9 ммоль/л

АсАТ= 38 ед.

АлАТ= 22 ед.

Заключение: повышение АсАТ.

3. Общий анализ мочи (ОАМ) от 22.04.11:

Белок=1,020

Сахар= 1,3%

Ацетон= ОТР

Заключение: глюкозурия, выраженная протеинурия.

4. Коагулограмма от 22.04.11:

ПТИ=116,2%

Тромбиновое время-9,8 сек

МНО= 0,87

АЧТВ=35,14 сек

Заключение: умеренное уменьшение тромбинового времени. Остальные показатели в пределах нормы.

5. Глюкоза крови от 27.04.2011г. 7.00.:

18,8 ммоль/л

Заключение: выраженная гипергликемия.

6. Глюкоза крови от 28.04.2011г. 7.00:

11,9 ммоль/л

Заключение: выраженная гипергликемия.

7. Результаты электрокардиографии (ЭКГ) от 21.04.11: фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка, отклонение ЭОС резко влево.

8. Результаты эхоэнцефалографии с вентрикулометрией от 22.04.11: смещение срединной структур на 1,5 см слева направо. Внутричерепное давление-пограничное с нормой.

9. Доплеровское исследование сосудов головного мозга от 22.04.11: выраженные атеросклеротические изменения спектра ЛСК. Нестабильность доплерограммы вследствие аритмии. Снижение кровотока по правой средней мозговой артерии значительное, не исключен стеноз.

VIII. Топический диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных исследований у больного выявлена легкая гемигипостезия слева, ограничение активных и пассивных движений, обусловленная ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии с поражением прецентральной извилины правого полушария.

IX. Клинический Ds:

На основании жалоб пациенткина постоянную умеренную головную боль сжимающего, давящего характера в области затылка и правой височной области, чувство онемения в левой верхней и нижней конечности, понижение зрения на оба глаза, общую слабость;

Анамнестических данных за острое начало заболевания, зафиксированное крайне высокое АД 200/110 мм.рт.ст., отягощающих факторов (сахарный диабет 2 типа в декомпенсированной форме, ИБС и артериальная гипертензия около 15, ожирение 3 степени, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит), отягощенного семейного анамнеза по возникновению сердечнососудистых заболеваний (болела мать, болеет брат);

Объективного осмотра: левосторонний гемипарез легкой степени тяжести, умеренная гипестезия слева, ограничение активных и пассивных движений слева;

Вышеперечисленные жалобы, симптомы и характерное состояние пациентки обусловлено ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии с поражением прецентральной извилины правого полушария.

Клинический Ds.: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический подпит.