АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II.Жалобы

Жалобы самого ребёнка, его родителей (или сопровождающих его лиц) при поступлении в стационар (сведения берутся из клинической истории болезни) и в период наблюдения (на момент курации). Жалобы собираются полностью, подробно с детальной характеристикой каждого симптома болезни, не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях, вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы.

III. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

1. Когда и при каких обстоятельствах заболел ребёнок, особенности начала болезни (острое или постепенное), как протекало заболевание с первого дня и до момента настоящего обследования, когда ребёнок был осмотрен врачом?

2. Общие проявления заболевания: лихорадка (степень повышения температуры, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли ознобом, профузным потом, как долго удерживается (острая или хроническая); поведение (вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда).

3. Проявления заболевания со стороны органов и систем:

а) опорно-двигательная система: боли в костях, суставах, позвоночнике, мышцах, (характер, локализация, интенсивность, длительность, влияние физической нагрузки и других факторов), наличие «утренней» скованности в суставах, изменение их формы, характер активных и пассивных движений, особенности осанки, походка, изменения мышечного тонуса и мышечной силы, парезы, параличи, мышечные контрактуры;

б) органы дыхания: кашель (характер – сухой, влажный), время его появления, продолжительность (постоянный, периодический), громкость (громкий, тихий кашель или покашливание, беззвучный, сильный) и тембр; мокрота (количество, в какое время суток и в каком положении больше отходит, характер, цвет, запах); одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), кровохарканье, приступы удушья (асфиксии);

в) сердечно-сосудистая система: одышка (при каких обстоятельствах появляется), боли в сердце (характер, точная локализация, причина и условия их возникновения, интенсивность), сердцебиение (усиленные и учащенные сокращения сердца), «перебои в сердце» – обусловленные нарушением сердечного ритма (при каких обстоятельствах они появляются, в каком положении усиливаются, кашель, отёки (время проявления (вечер–утро), локализация);

г) система пищеварения: боли в животе (натащаковые «голодные» боли, наличие Мойнингановского ритма, место локализации, связь с приемом пищи, ее качеством и консистенцией, интенсивность болей, их характер (приступообразные, периодические (в определенные часы), постоянные, сезонные, тупые, режущие, коликообразные) иррадиация болей (в лопатку, спину, за грудину, левое подреберье), чем купируются или облегчаются), тошнота, рвота (время наступления, связь с приемом пищи, болью, количество и характер рвотных масс, наличие патологических примесей – кровь, слизь, желчь, фекальные массы), срыгивания у грудных детей (время их проявления), отрыжка (чем – воздухом, пищей, кислым, горьким), изжога, нарушение аппетита (понижение, повышение, извращение), характер стула;

д) система кроветворения: слабость, вялость, лёгкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, лихорадка, потеря аппетита и похудание, кожный зуд, повышенная кровоточивость (спонтанно или под воздействием внешних причин (давление, травма), боли в костях, чувство тяжести и болей в левом подреберье;

е) мочевыделительная система: боли (условия возникновения болей – обильное питьё, физическая нагрузка, мочеиспускание), локализация – в поясничной области, по ходу мочеточников, над лобком, иррадиация – в область промежности, характер – постоянные или приступообразные, интенсивность болей, нарушение мочеотделения (изменение общего количества мочи и суточного ритма отделения мочи), частота мочеиспусканий, цвет и прозрачность мочи, недержание мочи;

ж) эндокринная система: изменение выражения лица ребёнка (глазные симптомы – экзофтальм, наличие или отсутствие явлений офтальмопатии (отёчность век, инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, кератита и др.) и развитие глазных симптомов, характерных для Базедовой болезни; кожи (цвет, влажность, потливость, эластичность, отёк кожи, кожный зуд, сыпи, появление рубцов) изменения со стороны дериватов кожи: нарушение волосяного покрова характер оволосения, повышенное выпадение волос, ресниц, бровей), нарушение роста и массы тела;

з) нервная система и органы чувств: головные боли, головокружение (вертиго), шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, нарушения со стороны органов чувств и речи, нарушения кожной чувствительности (гиперестезии, парестезии), снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях; боли, чувство онемения и «ползания мурашек» в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, понижение или отсутствие памяти, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, тики, плохой сон или бессонница,

4. Характер проводимого лечения и динамика основных проявлений болезни под влиянием проводимой терапии.

5. Что послужило причиной для направления ребёнка в стационар (отсутствие эффекта от проводимой терапии, ухудшение общего состояния ребёнка, необходимость углубленного обследования)?

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных органов и систем, особенности течения заболевания.

IV. Анамнез жизни ( аnamnesis vitae)

Сведения для этого раздела содержатся в документах, имеющихся в клинической истории болезни: направлении, выписке из истории развития ребёнка (амбулаторной карты); записи врача при поступлении (результатов первичного осмотра), и сведений, полученных лечащим врачом или куратором от родителей.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав