АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УДК 616–053.2–073 (075.8)

ББК 57.3 я73

ISBN 985–462–479–Х © Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2009

Настоящее учебно-методическое пособие призвано помочь студентам в обучении физикальным методам исследования здорового и больного ребёнка. Приобретение необходимых практических навыков подготавливает будущего врача к важнейшему элементу его деятельности – диагностическому процессу.

Пособие написано в соответствии с тематикой изучения пропедевтики детских болезней. Оно не может заменить учебник по данной дисциплине и лекционный курс и может быть полезно в процессе усвоения материала практических занятий и отработки физикальных методов исследования.

ДИАГНОСТИКА, ЕЕ ПРИНЦИПЫ. МЕТОДЫ ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ, КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ. СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЕГО ВАРИАНТЫ

Для успешного лечения ребёнка необходимы правильное распознавание болезни и её причины, определение особенностей организма пациента и течения заболевания. Учение о методах распознавания болезней носит название диагностики (отгреч. διαγνωστικός – способный распознавать). Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений (симптомов (от греч. σύμπτωμα – случай, совпадение, признак), заболевания.

Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 разделов: 1)изучение методов наблюдения и исследования больного – врачебная диагностика; 2)изучение диагностического значения симптомов болезни – семиотика или семиология ((отгреч. σημειωτική, от др.- греч. σημεῖον – «знак, признак»), – наука, исследующая свойства знаков и знаковых систем, в медицине – учение о признаках болезни); 3)изучение особенностей мышления при распознавании заболевания – методология диагноза.

Общие принципы диагностики можно сформулировать следующим образом:

1. от простого к сложному;

2. с поверхности внутрь;

3. сверху вниз;

4. от общего к частному.

Итогом диагностического процесса является диагноз болезни(от др.-греч. διάγνωσις – распознавание, различение; определение, от гл. διαγιγνώσκω – распознавать, решать). Диагноз это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в современных медицинских терминах.

В диагностическом процессе существуют два логических метода переработки информации: дедукция и индукция.

Дедукция (от лат. deductio – выведение) – это логический метод, который позволяет перейти от более общего к менее общему, частному, выведение следствия из посылок. При использовании дедуктивного методаврач, произведя полное клиническое и инструментальное обследование ребёнка, оценивает результаты и на основании этой оценки ставит диагноз. Для этого определяют все возможные симптомы, на их основании выделяют синдромы ( от греч. σύνδρομον, σύνδρομο – наравне, в согласии) – совокупность симптомов с общим патогенезом. На основании совокупности выделенных синдромов предполагают различные заболевания. Совокупность синдромов может не вызывать сомнения в диагнозе. Иногда основной синдром может встречаться при различных заболеваниях. В этом случае возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза.

Вторым методом переработки информации является индукция ( отлат. induktio – выведение) – процесс рассуждения, при котором общие принципы выводятся из конкретных случаев.

Клиническое мышление представляет собой одну из когнитивных функций, которая осуществляется врачом в целях достижения определенного результата: постановки правильного диагноза и правильного выбора необходимого лечения.

Необходимыми составляющими клинического мышления являются анализ и синтез поступающей информации. Клиническое мышление позволяет оценивать состояние больного ребёнка как целостного организма, учитывая все его особенности. Оно рассматривает болезнь как динамический процесс, выясняя факторы, приводящие к ее развитию, ее дальнейшую эволюцию с присоединившимися осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Под влиянием лечения, возникновения осложнений в состоянии пациента могут наступить изменения, соответственно которым изменяются диагностика и прогноз, поэтому диагноз всегда динамичен – изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения и лечения, что составляет диагностику течения болезни.

Структура клинического диагноза. Клинический диагноз должен включать в себя описание:

1. основного заболевания – заболевания по поводу, которого произошла последняя госпитализация, или произошло последнее ухудшение. При постановке диагноза необходимо руководствоваться последними данными с учетом общепринятых классификаций. Например, основным заболеванием будет являться острая пневмония;

2. сопутствующего заболевания – заболевания, которое имеет другие причины возникновения и другой патогенез по сравнению с основным заболеванием. Это может быть хроническое заболевание, в состоянии ремиссии, например хронический гастродуоденит вне обострения;

3. конкурирующего заболевания – заболевания, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного ребёнка. Оно не связано с основным заболеванием причиной и механизмом возникновения, например острый кардит и инфекционный гастроэнтерит;

4. осложнения основного заболевания – состояния, которое патогенетически связано с основным заболеванием. Например, осложнением острой пневмонии может быть плеврит;

5. фонового заболевания – заболевания, которое не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Примером фонового заболевания является сахарный диабет.

5.

Любое заболевание должно быть отражено в диагнозе по единому плану. В диагнозе обязательно указывают: локализацию патологического процесса (например, долю, сегмент или очаг воспаления в легком при пневмонии), этиологию заболевания, иногда в диагноз выносят определенный синдром (например, синдром Рейно при вегетативной дисфункции), функциональное состояние органов (например, дыхательная недостаточность с указанием ее степени, сердечная, почечная, печеночная недостаточность), степень активности заболевания (важно для определения прогноза и назначения схемы лечения), степень тяжести патологического процесса (легкая, средняя, тяжелая), фазу течения заболевания ( фаза обострения или ремиссии).

Варианты клинического диагноза. Прямой клинический диагноз – ставится путем прямого исключения всех остальных диагнозов и называется diagnosis per exclusionem. Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но возможность постановки диагноза подобным образом встречается редко. Этот вариант диагностики применяется при типичных классических, неосложненных вариантах заболевания.

Вторым вариантом клинического диагноза является дифференциальный диагноз. Диагноз по аналогии имеет единственное доказательство – сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Бόльшую достоверность диагноз приобретает, если полностью исключена возможность какого-либо другого заболевания, т.е. более доказательным считается метод дифференциального диагноза, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями и исключением предположений, не выдержавших этой проверки. Учёт всех возможных заболеваний способствует более полному обнаружению симптомов.

Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз:

1. первая фаза – поиск ведущего симптома (синдрома), относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют наиболее информативный. Ведущий симптом не должен быть слишком общим, потому что в таком случае слишком много заболеваний должно быть привлечено для дифференциации. Чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации;

2. вторая фаза – детальная характеристика ведущего синдрома, важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных симптомов для данного заболевания. Пропуск симптомов уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте (по принципу широко известного методологического принципа «бритвы Оккама» (принципа достаточного основания) – «Не следует умножать сущности без необходимости» (лат. «Entia non sunt multiplicanda sine necessitate»). Смысл этого принципа объясняется так: если существует несколько логически непротиворечивых определений или объяснений какого-либо явления, то следует считать верным самое простое из них;

3. третья фаза – дифференцировка – сравнение изучаемого случая со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Отмечают сходство по числу и характеру совпадающих симптомов. Определяют различия по отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается данный случай, и по наличию симптомов, которые мало свойственны предполагаемому заболеванию. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями;

4. четвертая фаза – анализ и синтез информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания:

а) Первый – принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, потому что в нём отсутствует симптом, который является постоянным признаком этого вида;

б) Второй принцип – исключение через противоположность: наблюдаемый случай это не то заболевание, с которым мы его сравниваем, так как при «заболевании-эталоне», постоянно встречается прямо противоположный симптом;

в) Третий принцип несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в «заболевании-эталоне», можно убедиться в их несовпадении – это позволяет исключить предполагаемое заболевание.

5. Пятая фаза – постановка окончательного диагноза – на основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех остальных возможных болезней ставиться диагноз.

Дифференциальный метод не только способствует постановке диагноза, но и ведет к доказательству того, что наиболее похожее по клинической картине заболевание является наиболее вероятным, т. е. доказывает правильность диагноза методом исключения.

Иногда прибегают к диагностике «ex juvantibus», т. е. назначают лечение в соответствии с предполагаемым характером патологического процесса и наблюдают за его эффективностью. Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической гипотезы.

Причины неправильных диагнозов. Условно эти причины можно разделить на три группы:

1. заболевание может быть не диагностировано, потому что оно в настоящее время еще не изучено;

2. заболевание может быть уже описано, но клиническая картина и диагностика его изучены плохо;

3. заболевание достаточно хорошо изучено, однако врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления.

Диагностические ошибки могут быть обусловлены недостаточным или неправильным обследованием пациента. Это может быть связано с плохим владением врачом техникой клинического обследования больного, недостаточным знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования. Причиной недостаточного обследования может быть и сам ребёнок, у которого ввиду возраста, тяжести состояния трудно собрать полный анамнез, провести полное обследование.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав