АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Физическое обоснование метода

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Посредством фонокардиографии установлено, что нижняя граница частот звуков работающего сердца составляет 5 ÷ 10 Гц. Звуки с такими частотами не воспринимаются ухом человека, находится за пределами слышимости. Но низкочастотные колебания могут быть восприняты пальпаторно. В частности, так обнаруживаются, вибрация тканей в области сердца при митральном и аортальном стенозах, обозначаемая как диастолическое и систолическое «кошачье мурлыканье», колебания, создаваемые трением листков плевры и перикарда при сухом плеврите и перикардите.

Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напряжения брюшного пресса (дефанс) и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки, гиперестезию в зонах Захарьина-Геда.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (мочеточниковых, желчного пузыря и др.).

Общие правила проведения пальпации касаются техники, положения пациента и плана пальпации:

1. Освещение: смотри требования к освещению при проведении осмотра.

2. Техника пальпации (наиболее общие требования):

а) врач сидит справа от больного ребёнка, лицом к нему, наблюдая за его реакцией;

б) руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с коротко остриженными ногтями, движения рук – плавными, всякое усиление давления – постепенным;

в) во время пальпации желательно отвлекать внимание ребёнка, внимательно следят за мимикой ребенка.

3. Положение пациента:

а) пальпация может проводиться в положении больного ребёнка лёжа на спине, лежа на боку и в вертикальном положении;

б) при проведении пальпации в положении пациента лёжа на спине: больной лежит на твердой постели (на мягкой кровати туловище прогибается, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц – это значительно затрудняет пальпацию), голова ребёнка вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы (упор на полную стопу) или под колени пациента необходимо подложить валик.

4. План пальпации:

а) пальпация вначале проводится поверхностная, а затем глубокая;

б) глубокая пальпация живота проводится у детей в следующей последовательности: сигмовидная слепая, поперечно-ободочная, кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и мезентериальные лимфоузлы (см. соответствующие разделы пособия).

Техника пальпации. Технически поверхностная пальпация живота проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот пациента. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско.

Глубокая пальпация основана на том, что следует проникать вглубь верхушками пальцев, осторожно продвигаясь, шаг за шагом. Для этого пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины, согласно принципу В.П.Образцова, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа. Пальцы проходят перпендикулярно к оси органа, скользя поперёк него, слегка придавливая орган к задней брюшной стенке и фиксируя его.

Пальпация называется глубокой, так как сначала пальпирующая рука доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, т.к. пальцы соскальзывают с органа.

Пальпация каждого из отделов состоит в правильной установке рук врача: кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа, затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противоположном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, в ритме дыхательных движений больного ребёнка, а затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.

Глубокую пальпацию толстого кишечника начинают с сигмовидной кишки, отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Затем переходят к пальпации слепой кишки. Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальцы правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого органа. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно к оси по направлению к пупартовой связке. При необходимости пальпируют восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника: погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делаем скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию.

Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользящую пальпацию по методу Стражеско, а для определения нижней границы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, – толчкообразную пальпацию (пальпацию печени по Образцову – Стражеско): врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1–2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При этом на вдохе нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав