 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Status praesens. 1. Ф.И.О.: Кучерявая Анастасия Анатольевна.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Кучерявая Анастасия Анатольевна. 2. Возраст: 32 года. 3. Место работы, должность: безработная. 4. Домашний адрес: Приморский край, г.Артем 5. Дата поступления на стационарное лечение:20.01.2014 г. 6. Дата курации:29.04.2014г.
Жалобы На малопродуктивный кашель, мокрота слизистая, инспираторную одышку, недомогание, слабость, снижение массы тела на 24 кг.
Anamnesis morbi Считает себя больной с ноября 2013 года, когда начал беспокоить кашель с мокротой, также наблюдалось повышение температуры тела до 390С. Лечилась самостоятельно с применением противовирусных и антибактериальных препаратов, каких именно не помнит. Затем симптомы интоксикации нарастали, беспокоили ночные поты, наблюдалось снижение массы тела на 10 кг. за месяц, усилился кашель. 10.01.2014 года прошла флюорографическое обследование, выявлены изменения. 15.01.2014г. больная обратилась к фтизиатру, была дообследована и направлена на лечение в ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер». На момент курации находится на лечении 3 месяца. За это время состояние улучшилось, купированы симптомы интоксикации: слабость, ночные поты, нормализовалась температура тела. Лечение получает:
Anamnesis vitae Больная родилась в Приморском крае, Дальнереченском районе, с. Лазо. Образование среднее. Не работает. Не замужем, детей не имеет. Проживает на съемной квартире 4 месяца. До этого жилищно-бытовые условия были неудовлетворительными, проживала в однокомнатной квартире барачного типа. Перенесенные заболевания: Хронический бронхит с 13 лет,. Псориаз с 3х лет. Вирусные гепатиты, туберкулез ранее отрицает. Вредные привычки: курит с 16 лет по 15-20 сигарет в день. Злоупотребление алкоголем, применение наркотических средств, судимости отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным туберкулезом отрицает. Наследственность не отягощена. Прививки БЦЖ произведены, имеются 2 рубчика 0,5 см. в диаметре.
Status praesens ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, бред и галлюцинации отсутствуют. Положение активное, выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное. Конституционный тип- нормостеник, так как эпигастральный угол прямой. Температура тела -36,80С. Питание больной: Питание пониженое. Толщина кожной складки на животе 1,5 см. Рост 155 см., вес 48 кг. ИМТ = 20 кг/м2, что означает, в соответствии с классификацией IOTF, нормальный вес. Кожные покровы: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледного цвета. Ротоглотка без изменений. Тургор сохранен. Влажность обычная. Сухость кожи, шелушение, сыпи, сосудистых звездочек, ксантомы не наблюдаются. Ногти без изменений. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная система. Степень развития – обычная, тонус сохранен. Мышцы симметричны, безболезненны при пальпации и при движении. Дрожание, тремор отдельных мышц отсутствует. Костно-суставной аппарат: без патологии. СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР: ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: Отмечает малопродуктивный кашель, мокрота слизистая. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, на носовые кровотечения жалоб не предъявляет. Голос звучный, охриплость и афония отсутствуют.
Статический осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол 900, без признаков деформации. Патологические выпячивания или западения не обнаружены, над- и подключичных ямок выражены равномерно. Положение лопаток плотное прилегание к грудине. Динамический осмотр: Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в дыхании. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Наблюдается незначительная одышка. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При пальпации грудной клетки на симметричных участках болезненность не определяется, ширина межреберных промежутков нормальная. При сдавливании передних, задних или боковых отделов эластичность и резистентность грудной клетки соответствует норме. Голосовое дрожание усилено в верхних отделах. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии легких по топографическим линиям и областям определяется притупленный звук в верхних отделах легких. Топографическая перкуссия:
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Выслушивается амфорическое дыхание, в большей степени, справа в верхних отделах легкого. Хипов не обнаружено. Бронхофония усилена в верхних отделах. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации, одышка не беспокоят. Отеки не наблюдаются. На боли в икроножных мышцах при ходьбе жалоб не предъявляет. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: При осмотре области сердца сердечного горба не обнаружено, верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и наличие других патологических пульсаций не выявлено. ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 см., нормальной силы, высокий. Сердечный толчок при пальпации не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. ПЕРКУССИЯ Границы относительной тупости сердца: Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра, в образовании которой участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия. Левая граница определяется в V межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, образована левым желудочком. Контуры сердечно-сосудистого пучка: Правый контур сердечно-сосудистого пучка в I, II, III межреберьях образована верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 3 см. В IV межреберье образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4 см. Левый контур сердечно-сосудистого пучка в Iмежреберье образован аортой, во II – легочной артерией, в III – ушком левого предсердия, в IV и V – левым желудочком. В I, II межреберьях отстоит от серединной линии на 3 см., в III – на 4 см.,в IV – на 7 см.,в V – на 8 см. Определение размеров сердца по М. Г. Курлову: Длинник сердца – 13 см. Поперечник сердца – 12 см. Ширина сердца – 10 см. Высота сердца – 9 см. Косой размер сердца – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, верхняя – по нижнему краю IV ребра; левая – совпадает с левой границей относительной сердца, образованной левым желудочком. Конфигурация сердца нормальная. АУСКУЛЬТАЦИЯ При аускультации в 5 классических точках выслушиваются 2 тона и 2 паузы. I тон – низкий, продолжительный, II тон – высокий, не продолжительный. I тон выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях. По тембру он ниже и продолжительнее в 1,5 раза II тона. Лучше всего выслушивается на верхушке сердца в проекции митрального клапана (1 точка) и у основания мечевидного отростка в проекции трехстворчатого клапана (4 точка). II тон выслушивается после короткой паузы. По характеру он менее продолжительный и более высокий. лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины в проекции клапана аорты (2 точка) и во II межреберье слева от грудины в проекции клапана легочной артерии (3 точка) и в точке Боткина-Эрба (5 точка). Тоны сердца ритмичные. ЧСС составляет 78 ударов в минуту. Наличие расщепления, трехчленных ритмов и раздвоения тонов не выявлены. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, удовлетворительного напряжения, по величине обычный, по форме и ритму правильный. Сосудистая стенка эластичная, равномерная. Уплотнений, узлов, расширений, воспалительных инфильтратов, болезненности не выявлено. Дефицит пульса не обнаружен. Частота пульса 78 ударов в минуту. Артериальное давление 100/70 мм. рт.ст. СИСТЕМА ОРАГНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Боли и жжение в языке отсутствует. Аппетит снижен. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Боли в области желудка, чувство давления, переполнения после приема пищи не беспокоят. Изредка беспокоит изжога. Тошноту, рвоту не отмечает. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день, без каких-либо патологических примесей. На жжение, зуд, кровотечение из прямой кишки, боли в области заднего прохода жалоб не предъявляет. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: Слизистые щек, губ, мягкого и твердого неба бледного цвета. Высыпаний в полости рта не выявлено. ОСМОТР ЖИВОТА: Статический осмотр живота: Конфигурация – обычная, живот не уплощен и не увеличен, метеоризма нет. Симметричный. Динамический осмотр: Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Наличие расширенных подкожных вен не выявлено. Расхождения прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Симптом «голова медузы» отсутствует. Сосудистых звездочек не обнаружено. ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО При пальпации живота на симметричных участках температура поверхности одинаковая, кожа умеренной влажности. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая. Грыжевых ворот в области пупка и по белой линии нет. Синдром раздражения брюшины – отрицательный. ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО И ВАСИЛЕНКО В левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка 2 см. в диаметре, эластичная, подвижная, безболезненная, с ровной поверхностью, слегка урчащая. В правой подвздошной области слепая кишка не пальпируется. Методом перкуссии и аускультоперкуссии, пальпации большой кривизны, нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Бимануально пальпируется поперечно-ободочная кишка с правой стороны, в виде тяжа, эластической консистенции, безболезненного, слегка урчащего. В области правого фланка восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется. В области левого фланка нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде тяжа, эластической консистенции, безболезненный, слегка урчит. ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ГРОТУ: Поджелудочная железа не пальпируется. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Выпячивания и пульсации в области правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ Верхняя граница печени определяется по среднеключичной линии на уровне VI ребра, верхняя граница по передней срединной линии определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией. Нижняя граница печени расположена по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, на передней срединной линии- на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге- на уровне VII ребра. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пальпируется край правой доли печени кнаружи от прямой мышцы живота на 1 см. ниже реберной дуги. Он гладкий, ровный, плотной консистенции, проявляется болезненность. Размеры печени по Курлову: 1- расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии – 12 см. 2- расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии – 10 см. 3- нижняя граница печени по левой реберной дуге – 8 см. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ При осмотре проекции желчного пузыря на правое подреберье на высоте вдоха выпячивания и фиксации этой области нет. При поверхностной пальпации присутствует болезненность передней стенки живота. При глубокой пальпации в зоне пересечения наружного края прямых мышц живота и правой реберной дуги желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Ортнера отрицательные. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не наблюдается. Перкуссия селезенки: Длинник –8 см Поперечник-5 см. Пальпация селезенки: Селезенка не пальпируется. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Наличие симметричной или односторонней отечности, гиперемии не выявлено. Пальпация: В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточника в области верхних и средних мочеточниковых точек не имеется. Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Сознание ясное, свободно вступает в контакт. Психоэмоциональный фон удовлетворительный. Характер спокойный, сдержанный, общительна. Интеллект не нарушен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепномозговые нервы без отклонений. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.
План обследования 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Кал на яйца гельминтов. 5. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови. 6. Определение группы крови и резус фактора. 7. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно. 8. Микобактериологическое исследование. 9. Посев материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 10. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях. 11. Туберкулин диагностика. 12. Трахеобронхоскопия.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав |