АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens. ФИО Гунина Римма Михайловна

Паспортная часть

ФИО Гунина Римма Михайловна

Возраст 61 год
Национальность русская
Специалист по кадрам

Место жительства г. Обнинск ул.Маркса 34
Дата поступления в клинику 01.13.13 в 11:59

Поступила в плановом порядке

Диагноз при поступлении: хронический холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Пузырно-дуоденальный свищ.

Название выполненной операции: ЭРХПГ с ЭПСТ 19.03.13. Видеолапароскопия, лапаротомия, разобщение пузырно-дуоденального свища, ушивание двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, дренирование брюшной полости 25.03.13

Дата курации с 27.03.13 до 02.04.13

Жалобы
На момент поступления: на наличие длительно существующих постоянных ноющих болей в правом подреберье, усиливающиеся после обильной жареной и жирной пищи. Слабость и повышенную утомляемость.

На момент осмотра: на непостоянные ноющие боли в области послеоперационной раны.

Anamnesis morbi

Впервые почувствовала себя больной около 30 лет назад, когда впервые появилась сжимающая боль в правом подреберье и в эпигастральной области после обильной пищи, с иррадиацией в межлопаточную область. Приступы были частые, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. С 2004 года приступы участились, перестали купироваться самостоятельным лечением. Обратилась к врачу, установлен диагноз ЖКБ, хронический холецистит. Было назначено лечение(что именно не помнит). В середине октября 2012 года обострение после питья холодной воды(со слов). Боль не проходила 2 недели, обратилась в поликлинику к хирургу – направлена на оперативное лечение в ХО-1.

01.03.13 поступила в ХО-1 КБ №8 для планового хирургического лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в Шемякино в 1951 году, живет в Обнинске.

Образование среднетехническое.

Место работы – ВНИИГМИ-МЦД, специалист по кадрам

Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное.

Вредных привычек нет.

Замужем, 2 детей.

Перенесенные заболевания – детские болезни, ИБС, Артериальная Гипертензия.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Аллергия на Ношпу, Платифиллин, Спазмалгон.

Наследственных заболеваний нет.

Гемотрансфузии отрицает.

Status praesens

Общее состояние: средне тяжелое
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 158см.

Вес 84 кг.

ИМТ=32, ожирение 1 степени
Кожные покровы.
Цвет: бледные

Влажность: нормальная

Тургор: не снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ) - бледно-розовые.
Ногти не деформированы

Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: выражен

Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы - подчелюстные – округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, над-. Подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы – не пальпируются
Подкожные вены не расширены

Периферических отеков нет

Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры и сила: слабое. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Тонус: нормальный.

Кости: Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. Форма костей скелета не изменена. Деформации костей черепа нет.

Суставы: Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Изменение местной температуры отсутствует. Шумы в суставах при движении не выслушиваются.

Температура тела 37,8С

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав