АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Діагностика первинно вірусних пневмоній

Діагноз вірусної пневмонії підтверджують позитивні результати імунофлюоресцентного аналізу змивів зі слизової оболонки носоглотки і виявлення на рентгенограмі легень негомогенної пневмонічної тіні без чітких контурів, без змін у гемограмі, характерних для бактеріальної пневмонії.

Пневмонія, спричинена грипом, виникає з перших годин захворювання на тлі тяжкого стану з гіпертермією і має тип вогнищевої або сегментарної пневмонії. Фізикальні дані незначні або помірно виразні. Видужання настає через 2—3 тижні.

Парагрипозні, аденовірусні, респіраторно-синцитіальні пневмонії часто перебігають з обструктивним синдромом, вогнищевою інфільтрацією легеневої тканини і мають тенденцію затяжного перебігу. При цьому парагрипозній пневмонії властиві симптоми ларингіту.

Діагностика пневмоній, зумовлених деякими «рідкісними» інфекційними агентами. Серед них «атипові» пневмонії і пневмоцистні. «Атиповими» називають пневмонії, зумовлені мікоплазмою, хламідіями, легіонелою, коксієлою (Coxiella burnetii — збудник гарячки Ку). У дітей перші два збудники спостерігаються найчастіше.

Мікоплазмову пневмонію спричиняє найдрібніший серед позаклітинних мікроорганізмів збудник — Mycoplasma pneumoniae, що вже через 24 години після зараження щільно прикріплюється до клітин війкового епітелію, порушуючи рух війок (унікальні мембранні паразити). Захворюваність підвищується кожні 4—5 років, звичайно в серпні — листопаді, особливо в закритих колективах.

Інкубаційний період триває 1—3 тижні. В основному хворіють діти, що старші 5 років. Починається захворювання поступово. У клініці провідними симптомами є стійкий, тривалий кашель як прояв трахеобронхіту, нерідко асиметричного, і висока температура, при цьому стан відносно нетяжкий. Діти скаржаться на м’язовий біль, нерідко відзначається фарингіт, збільшення шийних лімфовузлів. Фізикально не виявляється чіткої зони притуплення перкуторного звуку, під час аускультації найчастіше вислухуються розсіяні дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно визначається часто двобічний, несиметричний процес, тяжистий, «волохатий» вид інфільтратів (звичайно в нижніх відділах), більш щільного біля кореня, вогнищеві негомогенні затемнення. У частини хворих ураження легень сегментарне, із плевральною реакцією міжчасткової плеври в 1/4 — 1/3 частині випадків. За результатами загального аналізу крові — найчастіше нормальна кількість лейкоцитів із відносним нейтрофильозом, ШОЕ до 20—30 мм/год. Перебіг бронхопневмонії затяжний.

Хламидійные пневмонії зумовлені Chlamydia trachomatis у дітей перших місяців, років життя (3 дні — 1,5 року) внаслідок інфікування під час вагітності. Найчастіше маніфестні форми — бронхопневмонія та офтальмохламідіоз. Якщо респіраторний хламідіоз розвивається в неонатальному періоді, то він може перебігати тяжко, із синдромом дихальних розладів, ціанозом, супроводжуватися порушеннями з боку серцево-судинної, нервової систем, розвитком набрякового, геморагічного синдромів і навіть закінчитися летально. Однак частіше хламідійне ураження легень починається поступово зі слизисто-гнійного риніту, помірно прискореного дихання, коклюшоподібного сухого кашлю. Температура, як правило, не підвищується або є субфебрильною. У третини дітей наявна лімфоаденопатія. У легенях визначається розсіяна крепітація по обидва боки, нерясні різнокаліберні вологі хрипи. Під час рентгенологічного дослідження легень — картина дифузійної інтерстиціальної пневмонії (сітчастий легеневий малюнок, поява стрічкоподібних затінень уздовж судин і бронхів на тлі емфіземи), можуть бути наявні вогнищеві альвеолярні інфільтрати. За результатами аналізу крові — помірний лейкоцитоз, еозинофілія (10—15%), моноцитоз, збільшення ШОЕ. У половини хворих відзначається лімфопенія.

У структурі набутих пневмоній 5—20% з них зумовлені Chlamidia pneumoniae, що зустрічається в дітей шкільного віку. Хламідійна пневмонія здебільшого починається поступово і має всі ознаки наявного бронхіту, супроводжується задишкою, розсіяною крепітацією. До 2-го тижня формується двобічна дисемінована пневмонія. Привертає увагу невідповідність між клінічно виразною пневмонією і відносно нетяжким станом із мінімальними симптомами інтоксикації. На рентгенограмі легень — множинні дрібновогнищеві інфільтративні тіні до 3 мм у діаметрі на тлі незначного здуття і посилення малюнка. У крові у всіх хворих лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, може бути еозинофілія. Перебіг — тривалий, має рецидивним характер.

Пневмоцистну пневмонію спричиняє представник грибів Pneumocystae carinii, спостерігається вона лише в осіб із порушенням клітинного імунітету (наприклад у разі лікування імунодепресантами, за СНІДу).

Пневмоцистоз новонароджених і грудних дітей має особливості перебігу. Уражаються здебільшого інтерстиціальні перегородки, що товщають у 10—20 разів, перешкоджаючи газообміну. Захворювання розвивається поступово. Періоральний ціаноз і тахіпное є першими симптомами, а кашлю й гарячки звичайно немає. У міру розвитку захворювання з’являються напади апное, рентгенологічно — дифузійні двобічні інтерстиціальні зміни з множинними дрібними (міліарними) тінями на тлі здуття легеневої тканини. Змін білої крові може не бути. Летальність досягає 50%.

Потрібно відзначити факт високого (32%) інфікування населення пневмоцистами (серед дітей віком до 3-х років інфікованими є до 70%) і звернути увагу, що інфікування не спричиняє клінічно вираженого захворювання в осіб із нормальним імунним гомеостазом.

Критерії для госпіталізації хворих на ГП:

1. Вік до 3-х років.

2. Ускладнений перебіг захворювання.

3. Наявність ДН 2, 3 ст. і нестабільної гемодинаміки.

4. Несприятливе преморбідне тло (рахіт, гіпотрофія, імунодефіцитний стан тощо).

5. Наявність супровідних хронічних захворювань.

6. Несприятливі соціально-побутові умови.

7. Неефективність проведеної терапії протягом 24—48 годин.

Лікування

Режим у дитини, що старше 1 року, має бути постільний протягом усього періоду гарячки. Із нормалізацією температури режим розширюють протягом 2—3 днів, і за 3—4 дні можна починати прогулянки, поступово збільшуючи їхню тривалість (від 20 хвилин).

Харчування має відповідати вікові. У гострому періоді хвороби потрібна механічно і хімічно щадна їжа. Кількість рідини збільшують на 20% порівняно з віковими нормами (морси, соки, чай з лимоном і под.).

Етіотропну терапію хворим на ГП проводять з урахуванням можливих збудників захворювання (вірусів, бактерій), з огляду на вік, походження пневмонії, клінічної картини. Застосовують противірусні препарати (ремантадин, алгірем, таміфлю, рибаверін, лаферон, гропрінозин, аміксин, арбідол, амізон, протигрипозний імуноглобулін).

Первинний вибір антибактеріального засобу за бактеріальної пневмонії, як і його заміну в разі неефективності, практично завжди проводять емпірично. Запорукою успішної антибактеріальної терапії є чітка реєстрація ефекту та заміна препарату в разі його неефективності.

Повний ефект: спад температури нижче від 38 °С через 24—48 годин у разі неускладненої і через 3—4 доби в разі ускладненої пневмонії на тлі поліпшення стану й апетиту, зменшення задишки. У ці терміни рентгенологічні зміни не наростають або зменшуються.

Частковий ефект: збереження фебрильної температури після закінчення зазначених вище термінів із зниженням ступеня токсикозу, задишки, поліпшенням апетиту і за відсутності негативної рентгенологічної динаміки (деструктивна пневмонія, метапневмонічний плеврит). У цьому разі змінювати антибіотики не потрібно.

Відсутність ефекту: збереження фебрильної температури із погіршенням стану і (або) наростанням патологічних змін у легенях або плеврі.

Рекомендується для емпіричної, стартової терапії використовувати «захищені» пеніциліни, цефалоспорини 2-го покоління, зрідка (за госпітальної ГП, у новонароджених) цефалоспорини 3-го покоління, нові макроліди.Останні є препаратами вибору в разі атипових пневмоній.

За адекватного добору антибіотика й швидкого настання ефекту в разі неускладненої типової ГП достатньо 6—10 днів антибактеріальної терапії (3—4 дні після нормалізації температури), у разі ускладненої і атипової – більш тривалий курс (у разі абсцедування 42—56 доби, при пневмоцистної пневмонії – 14-21 доба). Прийнято вважати, що парентеральне лікування слід продовжувати принаймні протягом 2-х днів після настання ефекту, потім переходити на пероральне введення препарату (східчаста терапія). У разі неускладненої пневмонії ліпше застосовувати оральні засоби з перших днів хвороби.

За вірусних пневмоній антибіотикотерапія є неефективною, на перший план виходить посиндромна і противовірусна (імуноглобулін протигрипозний і специфічним ЦМВ імуноглобуліном, інтерферони, ганцикловір у разі ЦМВ ГП) терапія. Застосовувати деякі антибіотики, з огляду на їхню токсичність, заборонено до певного віку: фторхінолони — до 12 років, тетрацикліни — до 8 років.

У лікуванні пневмоній у хворих з імунодефіцитними станами в разі пневмонії бактеріальної природи застосовують цефалоспорини III, IV покоління або ванкоміцин у поєднанні з аміноглікозидами (нетиміцин, амікоцин); у разі пневмоцистної ГП препаратом вибору є Ко-тримоксазол, менш активними є тинідазол і метронідазол; за грибкової інфекції — протигрибкові препарати (флюконазол, амфотерицин У). Слід зазначити, що в лікуванні стафілококової ГП слід обов’язково застосовувати антистафілококову плазму та гамма-глобулін.

Призначення протигрибкових і біопрепаратів під час коротких курсів антибіотиків вузького спектра обмежується дітьми 1 місяця життя і хворими з імуносупресією. Тільки за тривалої (3—4 тижні) антибіотикотерапії широкого спектра, у тому числі в разі застосування альтернативних препаратів, показане їхнє призначення (флюконазол, кетоконазол). На тлі антибіотикотерапії призначають пробіотики.

Патогенетичну терапію призначають, беручи до уваги основні патогенетичні механізми розвитку захворювання. Вона передбачає застосування: 1) протизапальних препаратів (мефенамінова кислота, ереспан та ін.), що пригнічують активність медіаторів запалення; 2) антиоксидантів і стабілізаторів мембран (вітаміни, особливо А, Е, димефосфон, есенціале та ін. впродовж 7—10 днів); 3) лікування ДН: підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапії вологим киснем, поліпшення бронхіальної прохідності введенням 2,4% розчину еуфіліну у разової дозі 4 мг/кг в/в крапельно; 4) лікування власне токсикозу (інфузійна терапії при пневмонії повинна проводитися об’ємом не більше 30-50мл/кг на добу; співвідношення колоїдів/кристалоїдів – 1:2; співвідношення кристалоїдів: 10% розчину глюкози до 0,9% фізіологічного розчину – до 2 місяців 4:1, до 1 року -3:1, до 3-х років – 2:1; більш ніж 3 роки – 1:1, під контролем діуреза. Швидкість інфузії 10-15 крапель за хвилину).

Симптоматична терапія включає судинозвужувальні препарати для лікування риніту, препарати «від кашлю», де перевагу надають «муколітичній» групі препаратів — ” муколітичні препарати з відхаркувальним ефектом” і власне відхаркувальні препарати.

Слід пам’ятати, що антигістамінні препарати призначають інколи хворим із виразним ексудативним компонентом, оскільки вони мають «висушувальну» дію на слизову оболонку бронхів, посилюють непродуктивний кашель і є небезпечними в разі наявності в'язкого характеру секрету.

Фізіотерапевтичне лікування. У гострому періоді пневмонії (за винятком деструктивної) застосовують електричне поле УВЧ, призначаючи 5—6 сеансів (більш тривалі курси не рекомендують через можливий розвиток склерозу), мікрохвильову терапію, індуктотермію. Потім проводять 10—15 сеансів ампліпульсофорезу з розчином нікотинової кислоти, хлористого кальцію, сульфату міді чи магнію. У разі затяжного перебігу, коли є ймовірність склеротичних змін у легенях, рекомендовано застосовувати індуктотермію, діатермію, ампліпульсофорез із 3% розчином йодиду калію, лідазою. Дітям із рахітом у період видужання призначають курс загального УФ-опромінення.

Коли виникли легеневі гнійні ускладнення, проводять лікування ампліпульсофорезом із платифіліном і стафілококовим антифагіном або протеолітичними ферментами.

Лікувальну фізкультуру починають після виходу з токсикозу і зниження температури до субфебрильних значень, зокрема проводять дихальну гімнастику і масаж грудної клітки (вібромасаж, банковий масаж).

Доцільним є проводити тепловологі інгаляції, інгаляції із муколітиками, відваром трав, фізіологічним розчином або інгаляції ефірних олій.

Після закінчення гострого періоду призначають адаптогени (екстракт елеутерококу, настойки лимоннику, левзеї, родіоли рожевої, ехінацеї тощо) і вітаміни С, А, Е, групи В всередину.

Профілактика первинна включає загартовування дитини з перших місяців життя, раціональне харчування і догляд, достатнє перебування на свіжому повітрі. Потрібно запобігати виникненню і вчасно санувати вогнища хронічної інфекції, лікувати захворювання, що сприяють розвиткові пневмонії (внутрішньочерепна родова травма, рахіт, анемія, гіпотрофія, ГРВІ тощо). Для профілактики госпітальних пневмоній потрібно вживати широкий комплекс заходів для запобігання перехресному інфікуванню в стаціонарі та нозокоміальному інфікуванню.

Вторинна профілактика полягає у своєчасному й адекватному лікуванні гострої пневмонії до повного видужання; запобіганні реінфікуванню, особливо протягом перших двох місяців після пневмонії. Зазначену вище загальнозміцнювальну терапію, що сприяє розсмоктуванню запальних вогнищ, проводять не менш як 2—4 тижні після виписування зі стаціонару (почергові курси вітамінів у поєднанні з рослинними адаптогенами).

Після перенесеної пневмонії дитина перебуває під спостереженням педіатра 6 місяців, після пневмонії в періоді новонародженості — 1 рік. Дільничний педіатр повинен оглядати дитину протягом перших 3-х місяців, а новонародженого упродовж 6 місяців після пневмонії двічі на місяць, потім щомісяця.

Прогноз. У разі своєчасного діагностування й адекватного лікування пневмонії — легкого та середнього ступенів тяжкості вогнищевої, сегментарної і крупозної форм — захворювання, звичайно, закінчується видужанням у більшості випадків. Іноді обтяжене преморбідне тло, вірусне або бактеріальне реінфікування, запізніле й недостатнє лікування можуть стати причиною формування затяжного або хронічного бронхолегеневого процесу. За наявності деструктивного процесу, а також у разі тяжкого перебігу будь-якої пневмонії прогноз є дуже серйозним.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Яка патогномонічна рентгенологічна ознака стафілококової пневмонії?

А. Булли в d від 1 до 5 см

В. Ателектаз

С. Вогнищева інфільтрація
Д. Деформація легеневого малюнка
2. Дихальна недостатність ІІ ступеня клінічно виявляється наявністю співвідношення між ЧСС та ЧД:

А. 3,5:1

В. 5,5:1

С. 2,5:1

Д. 1,5:1

3. Лікування пневмонії в домашніх умовах дозволяється:

А. Дітям до 3-х років

В. Хворим з неблагоприємним преморбідним фоном

С. Хворим з ДН ІІ ступеня

Д. Дітям шкільного віку без ускладнень

4. До муколітиків відносять:

А. Флемоксин

В. Йодид калію

С. Кетотіфен

Д. Еуфілін

5. Затяжна пневмонія має перебіг:

А. Від 1 до 2 тижнів

В. До 1 місяця

С. До 6 тижнів

Д. Від 6 тижнів до 8 місяців

6. При атипових пневмоніях використовують:

А. Амоксицилін

В. Оксацилін

С. Цефалексин

Д. Роваміцин

Задачі

Задача № 1.

Костя П. Віком 7 років спостерігався дільничним педіатром впродовж тижня із приводу гострого простого бронхіту, одержував вітаміні, відхаркувальні препарати. Після охолодження (довго гуляв) другий день відзначається підвищення температури до 38-39°С, посилення кашлю. Діагностовано - бронхопневмонію правобічну, вогнищеву (тінь інфільтрації на рентгенограмі 3 см), нижньочасткову, середньої важкості. В дитини немає хронічних захворювань, він рідко хворіє на ГРЗ.

Завдання: 1). Чи потрібно госпіталізувати дитину і якими є критерії госпіталізації?

2). Назвіть імовірний збудник захворювання?

3). Яка терапевтична тактика потрібна в цьому разі?

4) Назвіть особливості диспансерного нагляду дітей що перехворіли на пневмонію.

Задача 2.

Хлопчик 10 років протягом тижня хворіє вдома на ГРЗ. Лікарем – педіатром поліклініці діагностована бронхопневмонія вогнищева, нижньочасткова, гострий перебіг, легкого ступеня (тінь інфільтрації 2 см).

Завдання:

1). Яка найбільш ймовірна етіологія пневмонії у даному випадку?

2). Яке лікування Ви призначите?

Відповіді:

До тестів: 1 –А, 2-D, 3-D, 4-B, 5-D, 6-D

До задач: Задача 1.

1. Не потрібна.

Критерії для госпіталізації хворих на ГП:

Задача 2.

1. Ймовірно, це моноінфекція (стан хворого не тяжкий, пневмонія локалізована поодиноким вогнищем) пневмококова.

Режим напівліжковий. Дієта - у гострому періоду хімічно щадна, вітамінізована їжа. Етіотропна терапія – антибіотики - сучасний макролід (Ровамицін, Сумамед-5-8 мг/кг на добу), противірусні препарати, якщо є ознаки ГРВІ, патогенетичну терапію (лікування токсикозу, антиоксидантну, протизапальну), симптоматичну (муколітичні та відхаркувальні препарати), фізіотерапевтичне лікування

Основна література:

1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.

3. Педіатрія: Навч. посібник за ред.О.В.Тяжкої.- К.:Медицина, 2005.С.216-230.

Додаткова література:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав