 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТГострий холецистит - це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, що виникає в результаті дії комплексу факторів, основними з яких є блокада міхурової протоки і розвиток інфекції.
Етіологія та патогенез. Причини, які зумовлюють виникнення захворювання, поділяються на сприяючі та викликаючі. Сприяючі, в свою чергу, поділяються на місцеві та загальні
Місцеві: 1) Анатомічні особливості жовчного міхура та протоків;
2) Ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними та хімічними агентами.
Загальні: 1) Сенсибілізація організму;
2) Зміна імунореактивності та резистентності організму;
3) Порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів.
До викликаючих факторів відносять:
· вірулентну мікрофлору, яка проникає в стінку жовчного міхура з його просвіту, гематогенним, лімфатичним шляхом та з жовчних протоків;
· застій жовчі, що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) або функціональних порушень (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т. ін.).
Найчастіше гострий холецистит виникає при поєднанні наступних факторів:
· порушення відтоку жовчі;
· наявність інфекції (слід зауважити, що її активація можлива тільки в умовах порушення пасажу жовчі);
· сенсибілізація організму;
· пошкодження стінки жовчного міхура (механічне, хімічне).
Морфологічні прояви гострого холециститу часто носять прогресуючий деструктивний характер.
Як правило, процес починається з слизової оболонки, де спостерігається десквамація епітелію, набряк слизової оболонки та підслизового шару, інфільтрація їх лейкоцитами, макрофагами. Має місце субсерозне розширення кровоносних судин, жовч часто з домішками слизу та фібрину. Такі зміни характерні для катарального холециститу.
При подальшому прогресуванні запально-деструктивних змін у слизовій оболонці, яка втрачає свої захисні властивості, процес розповсюджується на інші шари стінки жовчного міхура. Виникає значний набряк усіх шарів, їх інфільтрація різними клітинами, мікроорганізмами. Паретично розширюються кровоносні судини, спостерігаються дифузні крововиливи. М’язева оболонка втрачає здатність до скорочення. У серозній оболонці спостерігається десквамація мезотелію, відкладання фібрину. Жовч каламутна, з домішками гною, слизу. Такі зміни характеризуються як флегмонозний холецистит. При цьому до жовчного міхура можуть фіксуватись великий чепець, ободова кишка або її брижа, стінка ДПК. У результаті утворюється конгломерат тканин, які просякнуті ексудатом - навколоміхуровий інфільтрат. У тих випадках, коли відтік з міхура порушений, у його просвіті накопичується гній. Такі зміни визначаються як емпієма жовчного міхура.
Якщо на фоні запальних змін визначаються ділянки некрозу - чорного або темно-бурого кольору, які займають усю товщу стінки, такий холецистит називається гангренозним. Якщо причиною розвитку гангрени послужив первинний тромбоз міхурової артерії, то набряк стінки може бути невиражений.
Дуже рідко зустрічається так званий емфізематозний холецистит (або хвороба Пенде-Зобінгера (Pende-Zobinger), який викликається анаеробними газоутворюючими мікроорганізмами. При цьому спостерігається емфізема стінки міхура, її крепітація.
Класифікація
За патологоанатомічними (морфологічними) змінами розрізняють:
1. Катаральний холецистит
2. Флегмонозний холецистит
3. Гангренозний холецистит.
За клінічними проявами:
1. Простий
2. Деструктивний
3. Ускладнений
В залежності від наявності конкрементів розрізняють:
1. Калькульозний (кам’яний)
2. Некалькульозний (безкам’яний).
При простому холециститі морфологічні зміни відповідають катаральним, запальний процес не виходить за межі органу.
При деструктивних формах, які відповідають флегмонозним та гангренозним змінам у міхурі, процес виходить за межі його стінки, розповсюджується на прилеглі органи та структури.
Найчастіші ускладнення гострого холециститу:
1. Параміхуровий інфільтрат
2. Параміхуровий абсцес
3. Емпієма жовчного міхура
4. Перфорація міхура
5. Перитоніт
6. Холедохолітіаз
7. Холангіт (запалення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів)
8. Обструкція холедоха
9. Абсцеси печінки.
Окремою формою патології є холецистопанкреатит, тобто поєднання запалення жовчного міхура й підшлункової залози.
Клініка
Клінічні прояви гострого холециститу залежать від морфологічних змін у жовчному міхурі, тривалості процесу, наявності ускладнень, індивідуальних особливостей. Слід зауважити, що пряма залежність між клінічними даними та патологічними змінами спостерігається не завжди.
Як правило, захворювання починається з приступу болю у правому підребер’ї, що може іррадіювати у праву лопатку, надключичну ділянку, надпліччя (симптом Березнєговського-Єлекера (Цhlecker) та в поперек. Іноді біль підсилюється під час вдихання. У частини хворих виникають сильні переймоподібні болі в ділянці серця, лівої лопатки та лівого плеча, які іррадіюють з верхньої половини живота (симптом Боткіна, або холецисто-кардіальний синдром). Поступове розповсюдження болю з правого підребер’я в інші відділи живота може бути при розвитку перитоніта.
Іншим важливим проявом є нудота та блювота, яка часто виникає на висоті больового приступу й не приносить полегшення. На початкових етапах хвороби блювота частіше буває шлунковим умістом, пізніше в блювотних масах часто виявляється жовч.
Хворі відчувають гіркоту та сухість у роті, іноді відрижку гірким смаком. Частину хворих може турбувати затримка газів та випорожнень, надуття живота, що частіше буває при деструктивному процесі та під час розвитку перитоніта.
Коли холецистит ускладнився обструкцією холедоха або фатерового соска, пацієнти можуть помітити пожовтіння шкіри, посвітлення калових мас.
Характерним є втрата апетиту, недомагання та загальна слабкість, зниження працездатності.
При опитуванні можна виявити дані про вживання напередодні захворювання гострої їжі.
При об’єктивному обстежені на висоті больового приступу хворі неспокійні, стогнуть. На ранніх етапах виявляється почервоніння обличчя, пізніше, особливо при прогресуванні деструктивних процесів, шкіра стає блідою, покривається потом, визначається акроціаноз. Поява іктеричності шкіри та слизових оболонок свідчить про порушення пасажу жовчі по протоках або про ураження печінки.
Температура тіла при простому холециститі може не змінюватись або бути субфебрильною. При деструктивному холециститі температура підіймається до 38-390С, що характерно також для розвитку септичних ускладнень.
Частота пульсу поступово зростає в міру прогресування хвороби й може випереджати висоту температурної реакції.
При огляді грудної клітки можна визначити відставання в диханні правої половини, що пов’язано з посиленням болю на вдиху, або з розвитком “співдружнього” плевриту. При пальпації між ніжками кивального м’язу справа над ключицею виникає біль (симптом Гено де Мюссі (Geeneau de Mussy)-Георгієвського або френікус-симптом). Можна визначити також обмеження екскурсії нижнього краю правої легені та ослаблене везикулярне дихання у нижній долі, що зустрічається при деструктивному холециститі. У разі розвитку плевриту відзначається відповідна об’єктивна симптоматика.
Язик звичайно вкритий білими або жовтими нашаруваннями, при деструктивному холециститі - сухий.
При огляді живота в худих людей можна побачити випинання у правому підребер’ї в проекції жовчного міхура, що буває при обтурації міхурової протоки. Права половина живота обмежено бере участь в акті дихання. Можна спостерігати зміщення пупка доверху і вправо (симптом Караванова-Спектор), що виникає у зв’язку з скороченням м’язів правої половини живота.
При пальпації виявляється біль у правому підребер’ї, де часто спостерігається напруга м’язів. Іноді можна пропальпувати болюче дно жовчного міхура. При утворенні навколоміхурового інфільтрату у правому підребер’ї визначається болюче, нерухоме ущільнення без чітких меж.
Пальпаторно можна визначити ряд характерних симптомів гострого холециститу:
· симптом Кера (Kehr) - біль на глибокому вдиху під час пальпації правого підребер’я;
· симптом Караванова (“кашльового поштовху”) - обережно притискають ділянку правого підребер’я, при цьому виникає біль. Руку затримують - біль затихає. Просять хворого покашляти - біль різко посилюється.
· симптом Образцова - різкий біль при введенні кисті у праве підребер’я на вдиху;
· симптом Мерфі (Murphy) - розміщують ліву руку так, щоб чотири пальці лежали на реберній дузі, а перший палець притискував проекцію жовчного міхура. В цей час неможливий глибокий вдих через біль під першим пальцем;
Ряд характерних симптомів визначають при перкусії живота:
симптом Ортнера (Ortner)-Грекова - біль виникає при нанесенні коротких ударів по правій реберній дузі.
При переході запального процесу на парієтальну очеревину визначаються симптоми її подразнення (Блюмберга-Щоткіна, Воскресенського, Роздольського).
При аускультації живота при больовому приступі можна визначити ослаблення або й відсутність кишкових шумів. Поєднання останньої ознаки з проявами деструктивного холециститу є несприятливим критерієм, який вказує на розвиток перитоніту.
При поєднанні холециститу з панкреатитом (гострий холецистопанкреатит) біль та м’язева напруга захоплюють верхню половину живота, визначаються симптоми, характерні для панкреатиту.
Додаткові методи досліджень. При лабораторному дослідженні виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШЗЕ. Як правило, зміни залежать від глибини морфологічних змін у жовчному міхурі. При деструктивних формах холециститу, а також при розвитку септичних ускладнень збільшується концентрація сечовини. В процесі розвитку жовтяниці визначається гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, змінюється колір сечі, визначається позитивна реакція на жовчні пігменти.
Серед інструментальних методів діагностики чільне місце посідає ультразвукове дослідження, яке на даний час є методом вибору. При цьому є можливість візуалізувати жовчний міхур, жовчні протоки, визначити стан їх стінок, наявність конкрементів, отримати дані про стан навколишніх тканин (діагностувати параміхуровий інфільтрат, абсцес) та сусідніх органів (печінка, підшлункова залоза). Інформативність методу складає 80-90% і зростає майже до 100% при застосуванні дво- і тривимірних УЗ сканерів. Специфічних протипоказань до застосування цього методу немає.
Останнім часом для діагностики патології жовчного міхура (гострого холециститу зокрема) все ширше використовують комп’ютерну та магнітноядернорезонансну томографію. Перевага цих методів полягає у високій інформативності.
Корисним для діагностики, особливо диференційної, може бути термографія. Розвиток деструктивних форм холециститу супроводжується різким підсиленням інтенсивності інфрачервоного випромінювання в ділянці жовчного міхура, що реєструється приладом.
Використовують також лапароскопію, останнім часом усе ширше - відеолапароскопію. При цьому визначають характерні прояви гострого холециститу, а також деякі ускладнення, наприклад, інфільтрат, перитоніт. У процесі дослідження можна виконати транспарієтальну пункцію жовчного міхура, вивчити характер його вмісту, ввести контраст для подальшого рентгенологічного дослідження.
Усім хворим з патологією жовчного міхура слід виконувати ФГДС. При гострому холециститі спостерігається набряк та інфільтрація слизової оболонки антрального відділу шлунку та ДПК, іноді з крововиливами, контактна кровоточивість. Для механічної жовтяниці на грунті холедохолітіаза або холангіта, крім набряку слизової оболонки, характерне жовте її забарвлення, збільшення розмірів великого дуоденального сосочка, нашарування фібрину на його слизовій оболонці.
Лікування
Вибір раціонального методу лікування при гострому холециститі є важливим для підвищення ефективності лікування таких хворих. Найбільш поширеною є активна тактика. Вона передбачає госпіталізацію всіх хворих з гострим холециститом у хірургічний стаціонар, термінове обстеження та проведення у перші години всім хворим консервативних заходів, які мають також на меті підготовку до можливої операції.
Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання.
Режим ІІ. У перші дні хворих обмежують у прийомі їжі, згодом призначають дієту № 5 за Певзнером.
Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но-шпа 2,0, папаверин 2% - 2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2% - 1,0, атропін 0,1% - 1,0 підшкірно. Останні два препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози.
Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики - аналгін 50% - 2,0, а також препарати комбінованої - спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмуючої дії на сфінктер Оді. Однак, при необхідності введення, їх поєднують із спазмолітиками. Хороший знеболюючий ефект має новокаїнова блокада круглої зв’язки печінки.
Антибактеріальну терапію проводять згідно загальноприйнятих правил. Доцільно використовувати антибіотики, які мають здатність концентруватись у жовчі: гентаміцин, вібраміцин (застосовуються при відсутності уражень печінки), цефобід - концентрується в жовчі навіть в умовах механічної жовтяниці. При необхідності використовують антибактеріальні препарати інших груп: бісептол, метранідазол та ін.
З метою нормалізації процесів обміну, загального гомеостазу застосовують інфузійну терапію. При наявності механічної жовтяниці об’єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (лазікс, фурасемід) та гепатопротектори (ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале та ін.).
При холецистопанкреатиті хворим додатково необхідно призначити інгібітори протеаз та препарати, які пригнічують функцію підшлункової залози.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 397 | Нарушение авторских прав |