АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анаеробна інфекція

Анаеробна інфекція виникає внаслідок проникнення мікроорганіз­мів, які живуть і розмножуються без кисню (повітря). Збудниками анаеробних інфекцій є: спороутворювальні бактерії з роду Clostridium (Cl.); неспороутворювальні грамнегативні палички роду Bacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше зустрічаються B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грампозитивні анаеробні коки – пептококи (анаеробні стафілококи), пептострептококи (анаеробні стрептококи); грампозитивні анаеробні палички – Propionbacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки – вейлонели (Veillonella parvula). Попавши в рану, анаероби при наявності змертвілих, розчавлених, знекровлених тканин швидко розмножуються, поширюються і викликають інтоксикацію організму. Найчастіше трапляються такі форми анаеробної інфекції, які викликають газову гангрену і правець.

Газова гангрена. Збудниками її є Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus та Vibrion septicum. У більшості випадків захворювання викликається комбінацією цих мікробів. В останнє десятиріччя у хворих із газовою інфекцією почали висівати Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом зараження ран анаеробними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Тривалість інкубаційного періоду інфекції може бути від кількох годин до 2-3 тижнів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворювання. Слід зазначити, що анаеробна інфекція перебігає без ознак специфічного запалення, характеризується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах і токсинів, що виділяються мікробами.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі форми газової гангрени: набрякову (з явищами сильного набряку тканин та інтоксикації; рис. …); емфізематозну (утворюється газ у тканинах); змішану (характеризується сильним набряком і газоутворенням); некротичну (переважає некроз тканин); флегмонозну (перебігає за типом флегмони, розплавляючи м’які тканини) і змішану форму.

Мікроби, як правило, розповсюджуються епіфасціально (у вигляді целюліту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу чергу м’язи, судини, нерви. М’язи стають тьмяними, сірими, насиченими газовими бульбашками, легко розминаються пальцями (клостридіальний міозіт).

Клініка. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпираючий біль, відчуття стискання пов’язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними, з окремими ділянками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворюються міхурі, наповнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визначають крепітацію, “рипіння свіжого снігу”. Для діагностики важливе значення має симптом “лігатури”, за А.В. Мельниковим. На 8-10 см вище рани на кінцівку накладають лігатуру і спостерігають 2-6 год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфекції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контуруються смуги просвітлення, які разшаровують м’язи – симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження артеріального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає 38-39⁰ С. Дихання прискорене. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, збільшену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвивається олігурія, а потім – анурія. Захворювання перебігає бурхливо, і при несвоєчасно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Анаеробна інфекція легко передається іншим хворим, тому такі пацієнти повинні перебувати в окремих боксах або ізольованих палатах. Обслуговуючий персонал одягає спеціальні халати, в яких не можна виходити до інших хворих. Для обслуговування цих хворих виділяють окремо предмети догляду, спеціальний інструментарій, який після кожної маніпуляції чи перев’язки дезінфікують, ретельно миють дезінфекційними розчинами і стерилізують у сухожаровій шафі або кип’ятінням у декілька етапів. Основними принципами лікування газової гангрени є: своєчасне й адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна терапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика та лікування ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції визначається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією та ступенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативного лікування (ампутації кінцівки, екзартикуляції) сьогодні переглядається. Невиправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин призводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану непідготовленою до "зустрічі з мікробами". Лампасні розрізи шкіри теж не вирішують проблеми детоксикації та лікування‚ до того ж вони є додатковою тяжкою травмою для хворого. Тому на сьогодні методом вибору при газовій гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне видалення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин, проведення лампасних розрізів з обов’язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки. При цьому некректомію (висікання змертвілих тканин) проводять у межах ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних утворів, по яких може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно проводити в межах фасціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегменти або сусідню групу м’язів фасціотомію здійснюють з окремого розрізу. В усіх випадках дно і краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії для профілактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому ретельно промивають 3 % розчином пероксиду водню, 1-2 % розчином хлораміну, дренують і не зашивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або у вкрай тяжких випадках захворювання проводять вимушену ампутацію або екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. Як доповнення до операції, але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична оксигенація з підвищеним тиском у камері до 3 атм. На першу добу проводять 3-4 сеанси по 2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на день. Поряд із цим, застосовують інтенсивну інфузійну терапію, хворим вводять до 3-4 л рідини; призначають плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини електролітів. Одночасно внутрішньовенно вводять великі дози антибіотиків. Хороший ефект дає бензилпеніцилін (20-50 млн ОД на добу). Високу активність і широкий спектр дії має кліндаміцин (600 мг 4 рази на добу); мефоксин (1 г 3 рази на добу); тієнам (1 г 2-3 рази на добу). Всі антибактеріальні препарати повинні застосовуватись із моменту встановлення діагнозу газової гангрени. З лікувальною метою використовують протигангренозну полівалентну сироватку (по 150 000-200 000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням 100 мл сироватки розводять у 200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, підігрівають до 36-37⁰ С і вводять спочатку 1 мл; при відсутності реакції через 5 хв вливають усю дозу з розрахунку 1 мл (25 крапель) на 1 хв.

Слід пам’ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її лікувати. А тому при великих забруднених ранах, особливо у хворих із хронічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є введення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза становить 30 000 АО (10 000 АО сироватки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens і 5 000 AO antivibrion septiens). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих із цією інфекцією слід ізолювати в окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев’язувальний матеріал спалюють, інструменти дезінфікують, миють і стерилізують кип’ятінням у 2 % розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180-200^о С. Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2 % розчині гідрокарбонату натрію в окремій посудині та дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал, який контактує з цими хворими, повинен суворо дотримуватись правил асептики та особистої гігієни. Медичний персонал після операції чи перев’язки повинен змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки (70⁰ етиловим спиртом, 0,5 % розчином хлоргексидину та ін.). Операційну та перев’язувальну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лампами). У палаті проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого – повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

Неклостридіальна анаеробна інфекція. За останні десятиріччя набула поширення анаеробна неспороутворювальна (неклостридіальна) інфекція родини Bacteroidaeas. Ці бактероїди постійно перебувають у слизовій оболонці ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, жовчних і сечових шляхів і т. ін. До цієї групи неспороутворювальних анаеробів належить близько 20 видів мікроорганізмів. На сьогодні встановлено, що у 75-85 % хворих з інфекційними ускладненнями після оперативних втручань висівають неклостридіальну мікрофлору. Як правило, ці мікроорганізми в ранах містяться в асоціаціях з іншими збудниками гнійної інфекції (стафілококами, Proteus vulgaris, Escherichia coli та ін.). Особливістю такої асоціації неклостридіальної і звичайної гнійної мікрофлори (гнильна інфекція) є те, що звичайна мікрофлора в тканинах, розмножуючись, поглинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробам, внаслідок чого утворюється гнильний процес. Розплавлення тканин супроводжується виділенням значної кількості брудного і смердючого гною.

Клініка. Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смердючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, наявність бульбашок газу у виділеннях (у гної). Стан хворого погіршується, з’являються ознаки ендогенної інтоксикації: тахікардія, пітливість, ціаноз губ і шкіри з рум’янцем на обличчі, втрата апетиту, загальна слабість, адинамія. Слід зазначити, що перебіг анаеробної неклостридіальної інфекції часто ускладнюється розвитком септичного шоку і поліорганної недостатності.

Лікування. Основним методом лікування ран, ускладнених неклостридіальною інфекцією, є хірургічне втручання: проводять розкриття та дренування гнійного осередку. При цьому рана залишається відкритою, її промивають 1-2 % розчином хлораміну або 1-3 % розчином пероксиду водню, розчином калію перманганату 1:1000. Хворим призначають антибактеріальні препарати, краще групи нітронідазолу (метронідазол, тинідазол). Ефективною є група цефа­лоспо­ри­нів (цефатоксим, мефоксин, тієнам). Хворим також здійснюють загальнозміцнювальну терапію, переливають білкові, сольові препарати. Важливе значення має старанний догляд за хворими, перебування їх у ліжку, профілактика пролежнів, забезпечення висококалорійним і вітамінізованим харчуванням – усі ці заходи є складовими частинами інтенсивної терапії та запорукою одужання хворого.

Важливе значення в профілактиці анаеробної інфекції має передопераційна підготовка хворих, особливо в разі втручання на травному каналі: очищення кишечника, профілактичне введення за дві години до операції добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпітальною інфекцією та суворе дотримання правил асептики.

Правець (tetanus) – специфічне інфекційне захворювання, що спричиняється вірулентною анаеробною паличкою (Cl. tetani), проявляється тяжкими ураженнями нервової системи та інтоксикацією організму. Збудник правця – грампозитивна паличка – є досить розповсюдженим мікроорганізмом у природі, особливо у гної та грунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до дії фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатись протягом тривалого часу. Вхідними воротами для правцевої інфекції є будь-які пошкодження шкіри або слизових оболонок при травмах, опіках, потертостях і т. ін. Попавши в організм паличка виділяє екзотоксин, який складається із двох фракцій: тетаноспазміну – уражає нервову систему та тетаногемолізину, який руйнує еритроцити.Сприятливими факторами для виникнення захворювання є послаблення та зниження захисних сил організму. Інкубаційний період триває в середньому 7-10 днів, деколи до 1,5 міс.

Клініка. У продромальний період захворювання виникає кволість, безсоння, головний біль, болючі відчуття в потилиці, попереку та ін. У ділянці рани ("вхідних воріт" інфекції) можуть виникати посмикування м’язів, болючість. У подальшому, як правило, з’являється один із класичних симптомів правцевої тріади: тризм (судоми жувальних м’язів); дисфагія (порушення ковтання); ригідність потиличних м’язів. Перші ознаки захворювання на правець не характерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття страху, безсоння. Може спостерігатися посилене потовиділення, світлобоязнь, а також субфебрильна температура. Одночасно з’являється невизначений “тягнучий” біль у ділянці спини, попереку, потилиці. Часто виникає біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. У більшості випадків захворювання розпочинається судомами жувальних м’язів, хворі не можуть відкрити рота, виникає страждальний вираз обличчя (“ сардонічна посмішка ”). Пізніше судоми переходять на м’язи тулуба, кінцівки, що викликає відповідне положення тіла - (опістотонус; рис. …).

Голова закинута назад, спина вигнута, хворий знаходиться в положенні “ містка ”. При сильних судомах можуть виникати переломи кісток, відриви сухожилків. Може наступати спазм мускулатури ротоглотки, внаслідок чого виникає зупинка дихання (асфіксія). Судоми досить болючі. Вони можуть провокуватись світлом, шумом, температурою та ін. Слід зазначити, що при правцеві не уражаються дрібні м’язи рук і ніг. Для правця не характерні такі симптоми, як "рука акушера", "мавпяча кисть" і т. ін. Смерть настає, як правило, від асфіксії та паралічу серцевого м’яза. Бактеріологічне підтвердження правця не має практичного значення, оскільки уже на початку захворювання (у більшості випадків) збудник правця зникає з рани, а тетанотоксин – з крові.

Лікування. Важливим компонентом лікування правця є обробка рани, що служила “вхідними воротами” для інфекції. У більшості випадків це є, на жаль, незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи, колоті рани тощо), які до початку захворювання повністю або майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає змогу знайти ураження. Хірургічна обробка “вхідних воріт” у хворих на правець має бути ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям гнійних запливів (необхідно шукати так звані "холодні абсцеси"), видаленням струпів і сторонніх тіл, промиванням пероксидом водню, при необхідності – дренуванням. Значні за обсягом, гнійні рани повинні залишатися відкритими і промиватися повторно.

Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв’язуються з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування правця грунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, краще в обласні лікарні, транспортуватись у супроводі лікаря-реаніматолога. Перед транспортуванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які виключають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих випадках проводять інтубацію трахеї та евакуацію хворого в умовах ШВЛ. Для нейтралізації ще не зв’язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захворювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки, розведеної (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьому 0,5 дози можна ввести внутрішньовенно краплинно, а другу половину – одномоментно внутрішньом’язово.

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ, котру застосовують із лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 МО внутрішньовенно і 500 МО внутрішньом’язово. Слід пам’ятати, що після одужання хворому необхідно провести активну імунізацію за допомогою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9-12 міс., так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролептаналгетики: фентаніл, дроперидол, аміназин, фенобарбітал і т. ін. Дози цих препаратів і шляхи їх введення кожного разу підбираються індивідуально, залежно від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення – профілактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію, вливають 5 % глюкозу з інсуліном, розчин Рінгера-Локка, плазму, альбумін і т. ін. Їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворого розміщують в окремій затемненій палаті, де б дотримувались тиші. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності "чергового" шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, призначають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця. Згідно з існуючим наказом МОЗ України № 198 від 05.08.99 р., профілактику правця необхідно проводити в таких випадках: 1) при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок; 2) при опіках і відмороженнях ІІ, ІІІ та IV ступенів; 3) породіллям при родах вдома без медичної допомоги; 4) при позалікарняних абортах; 5) при операціях на шлунково-кишковому тракті; 6) при укусах тварин; 7) при гангрені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження. Існує планова та екстрена імунізація проти правця.

А. Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця використовують: адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-в), яка міститься в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 одиниць (Zі) дифтерійного та 10 одиниць зв’язування (ОЗ) правцевого анатоксину; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), який містить в 1 мл 60 Zі дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 lf дифтерійного та 10 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл 20 ОЗ правцевого анатоксину. На першому році життя щеплення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірно в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс.). Ревакцинацію проводять у віці півтора року, також застосовуючи АКДП-в. Надалі (в 6, 11, 14, 18 років і після цього кожних 10 років) використовують АДП-а (друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5 мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвійній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл, а в подальшому кожних 10 років.

Екстрена профілактика правця. Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано, залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю за дієвістю протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми. Для екстреної активної імунізації проти правця застосовують: адсорбований правцевий анатоксин (АП-а); адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), його ж зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а); протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунізованих людей (одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць, МО); протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують із крові гіперімунізованих коней (одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1067 | Нарушение авторских прав