АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДІТЕЙ

Бронхіальна астма ‑ це самостійне хронічне захворювання, обов'язковим патогенетичним механізмом якого є хронічний запальний процес і пов'язана з ним гіперреактивність бронхів, зумовлені специфічними імунологічними чи неспецифічними механізмами, а основною клінічною ознакою є приступ ядухи внаслідок

· бронхоспазму,

· набряку слизової оболонки бронхів,

· гіперсекреції (Ласиця О.І.,1992).

Причини виникнення та розвитку бронхіальної астми

Пропонується окремо виділяти дві групи факторів:

перша ‑ фактори, які зумовлюють виникнення астми;

друга ‑ фактори ризику (тригери), які призводять до розвитку загострення захворювання.

Серед факторів, які зумовлюють виникнення астми виділяють:

4. Фактори схильності ‑ генетично детермінована здатність до алергічних захворювань.

5. Причинні фактори (алергени) ‑ сенсибілізують дихальні шляхи і викликають початок захворювання.

6. Сприятливі фактори ‑ підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів:

· куріння,

· забруднення навколишнього середовища,

· респіраторні вірусні інфекції,

· шкідливі антинатальні фактори і перинатальна патологія.

Факторами ризику (тригерами), які викликають повторні загострення хвороби, є:

· алергени,

· холодне повітря,

· фізичне навантаження,

· респіраторні вірусні інфекції,

· метеофактори,

· надмірні емоційні навантаження - стреси.

Патогенез

Спостереження останніх років свідчать про те, що серед дітей, хворих на БА, переважає атопічна форма захворювань(70% ‑ 90% випадків), патогенез якої описаний вище (див. патогенез алергічного ринту).

Клініка бронхіальної астми

Про бронхіальну астму слід подумати при наявності таких ознак:

· атопічний анамнез;

· періодичність виникнення симптомів (ядуха, свистяче дихання, приступоподібний кашель), які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

· сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією алергенів і фізичним навантаженням.

Найтиповішим проявом бронхіальної астми є приступ ядухи.

Приступний період нерідко починається з передвісників. Дитина стає дратівливою, збудженою, порушується сон, іноді спостерігаються біль голови, втома. Характерними є зміни настрою, які найчастіше виявляються в депресії і тривожних передчуттях. У певної групи пацієнтів підсилюються невротичні симптоми: тики, логоневрози. Виникають різні за характером і інтенсивністю прояви риносинусопатії (чхання, “алергічний салют”, серозні виділення з носа). Іноді дитина скаржиться на свербіння і печію в горлі, покашлювання, яке часто переростає у приступоподібний кашель. Нерідко спостерігається свербіння очей і шкіри.

Період передвісників може тривати від декількох хвилин, годин до кількох днів, після чого розвивається типовий приступ ядухи з вираженою експіраторною задишкою. Видих супроводжується свистячими хрипами, які чути на відстані. Намагаючись полегшити дихання, дитина займає вимушене положення. Вона сидить, нахилившись уперед, і, опираючись на руки, намагається зафіксувати плечовий пояс і видихнути. Мова затруднена. Хворий вимовляє короткі окремі фрази. Дитина неспокійна, перелякана.

Лице бліде з ціанотичним віддінком. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура плечового поясу, спини, черевної стінки, роздуваються крила носа, втягуються на вдиху міжреберні проміжки і надключичні ямки. Спостерігається сухий кашель, під час якого майже не виділяється харкотиння. Дихання сповільнюється. При перкусії – над легенями визначається коробковий звук. Аускультація легень дозволяє виявити дихання з подовженим видихом, масу сухих свистячих хрипів. Пульс слабкого наповнення, прискорений. При рентгенологічному дослідженні реєструються підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Ребра розміщенні горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий рисунок підсилений, корені легень розширені.

На фоні бронхолітичної терапії (або і без неї – самовільно) поступово сухий кашель стає продуктивним, виділяється густе, в’зке харкотиння, в легенях починають вислуховуватися вологі хрипи. Відбувається зворотній розвиток (розрішення) приступу.

У більшості хворих приступи виникають вночі або під ранок.

Після кожного приступу обов’язково спостерігаються явища післяприступного бронхіту, які тривають від 1-3 днів до 1-3 тижнів і довше.

Астма в дітей не завжди перебігає типово. Іноді вона виявляється в періодичних приступах сухого кашлю або свистячого видиху (wheezing) без вираженої задишки. Такий варіант перебігу у вітчизняній педіатрії трактується як “астматичний бронхіт”. Він діагностується переважно в дітей молодшого віку.

Іноді приступ бронхіальної астми затягується, бронхолітична терапія не дає бажаного ефекту і розвивається важкий стан, який характеризується формуванням стійкої обструкції дихальних шляхів, що зумовлює вентиляційно-перфузійні порушення. Останні призводять до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії, зміни кислотно-основного стану крові. Такий стан може розвинутися у дітей дуже швидко. Важкий приступ бронхіальної астми, який триває більше шести годин на фоні резистентності до бронхолітичної терапії донедавна трактували як астматичний стан. Сьогодні не рекомендують користуватися цим терміном.

Для діагностики бронхіальної астми обов’язковим є дослідження функцій органів зовнішнього дихання у дітей, вік яких дозволяє провести це тестування (діти старше 5 років). Існує широкий діапазон різних методів для оцінки ступеня бронхіальної обструкції, але лише два методи здобули широке визнання. Це:

1. вимірювання об’єму форсованого видиху за 1с (ОФВ₁) і пов’язане з ним вимірювання життєвої емності легень (ЖЄЛ);

2. визначення максимальної (пікової) швидкості видиху (ПШВ).

Дані показники залежать від природи бронхіальної обструкції і прямо корелюють з величиною просвіту дихальних шляхів.

Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) проводиться за допомогою пікфлоуметрів – невеликих і легких приладів, які дозволяють проводити дослідження в будь-який час і в різних умовах: вдома, в школі, на прогулянці тощо. Щоденний домашній моніторинг ПШВ дозволяє виявити ранні ознаки загострення хвороби, оскільки цей показник починає зменшуватися задовго до відчуття дитиною перших симтомів погіршення свого стану.

Нормативні показники ПШВ залежать від статі, віку і зросту дитини. До кожного приладу додається детальна інструкція щодо використання і його нормативні показники пікфлоуметрії. ПШВ вважається задовільною якщо вона становить ³ 80% від належних величин.

Щоденне проведення пікфлоуметрії дозволяє слідкувати за перебігом хвороби і контролювати лікування. Для оцінки важкості перебігу бронхіальної астми важливо визначити не лише показник ступеня бронхообструкції, але й його добові коливання. Тому пікфлоуметрію треба проводити двічі на день: зранку, перед сніданком, коли показники є найнижчими (найгіршими) і ввечері, перед сном, коли вони найвижчі (найкращі). Якщо хворий протягом доби приймав бронхолітичний препарат, слід провести пікфлоуметрію до і після вживання медикаменту.

Коливання значень ПШВ протягом дня реєструється на підставі визначення різниці між ранковими і вечірніми показниками у співвідношеннні з середнім денним значенням ПШВ і виражається у відсотках.

ПШВ ввечері - ПШВ зранку

Добові коливання = ------------------------------------------------- * 100

1/2(ПШВ ввечері + ПШВ зранку)

Добові коливання показників пікфлоуметрії вище 20% є діагностичними критеріями астми, оскільки величина відхилень прямопропорційна важкості захворювання.

Для діагностики бронхіальної астми також використовується бронхолітичний тест. Він проводиться всім дітям з показниками пікфлоуметрії нижче 80% від належних величин. Суть дослідження полягає у визначенні показників функцій зовнішнього дихання (ПШВ, ОФВ1) до і після вдихання бронхолітичного препарату. Якщо через 15 хв після інгаляції приріст ПШВ становить 15% і вище, то він свідчить про наявність у дитини прихованого бронхоспазму, який є діагностичним критерієм бронхіальной астми.

Атопічний анамнез, типова клініка захворювання, показники функцій органів зовнішнього дихання і результати бронхолітичного тесту дозволяють встановити діагноз бронхіальної астми. Однак, на цьому діагностичний пошук не закінчується. Наступим етапом є визначення причин цього захворювання у кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, яка включає такі обстеження:

алергологічний анамнез;

шкірні тести;

провокаційні тести;

методи специфічної алергодіагностики in vitro.

Бувають випадки, коли прояви захворювання нетипові, а причини незавжди відомі. В такій ситуації для встановлення діагнозу потрібні додаткові дослідження: рентгенографія органів грудної клітки і приносових пазух, реакція Манту, бронхоскопія, імунологічне обстеження тощо.

Класифікація бронхіальної астми

Багаторічна історія вивчення бронхіальної астми постійно супроводжувалася спробами класифікувати дану патологію. Пропонувався поділ астми за етіологічним і патогенетичним принципами, клінічними ознаками. Однак, усі ці спроби не дозволили поки що сформувати єдину, загальновизнану класифікацію.

Найбільш практичною слід вважати класифікацію, яка бере за основу визначення ступеня важкості хвороби.

Астму поділяють на два варіанти: інтермітуюча (епізодична) і персистуюча (хронічна).

Згідно цієї класифікації інтермітуюча- це легка астма (1 ст), важкість персистуючої бронхіальної астми (2-4 ст) визначається:

· частотою,

· вираженістю,

· тривалістю приступів астми,

· реакцією на терапію бронходилятаторами,

· станом хворого в міжприступному періоді.

Таким чином існує якби 4 ступені важкості БА. Не можна вважати такий розподіл бездоганним, проте заснована на визначені ступеня важкості захворювання класифікація дозволяє вибрати найоптимальнішу тактику лікування.

В 2006 році запропонований поділ астми на контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану.

Таким чином приклад діагнозу мав би виглядати таким чином: Бронхіальна астма, персистуюча II, частково контрольована, ДН0.

Лікування бронхіальної астми

1. елімінація тригерних факторів;

2. специфічна гіпосенсибілізація;

3. фармакотерапія.

Суттєву ефективність при бронхіальній астмі мають три групи препаратів:

1. протизапальні препарати які припиняють хронічний запальний процес і пов’язану з ним гіперчутливість бронхів;

2. бронхолітики, які використовуються для зняття бронхіальної обструкції;

3. муколітичні і відхаркувальні засоби, які поліпшують дренажну функцію бронхів.

Основу лікувальної стратегії при бронхіальній астмі складають:

· базисна терапія ‑ скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвиткові повторних загострень хвороби і досягнення ремісії;

· терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби.

Основу базисної терапії складають

· протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди

· пролонговані бронхолітики (пролонговані b₂-агоністи, теофіліни)

· антилейкотриєнові препарати

В Україні сьогодні представлені такі інгаляційні стероїди:

· бекламетазону дипропіонат (бекотид, беклазон)

· будезонід (пульмікорт),

· флутиказон (фліксотид),

· мометазону фуроат (асманекс)

Основу бронхолітичної терапії складають.

· симпатоміметики (найчастіше b₂-агоністи короткої дії);

· холінолітики;

· препарати метилксантинового ряду;

· комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав