АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз МВ устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба).

У здоровых людей концентрация натрия и хлора в секрете потовых желез не более 40 ммоль/лл. У подавляющего большинства детей с МВ концентрация хлора выше 80 ммоль/л, но диагностическим уровнем считается 60 ммоль/л. Если концентрация хлора колеблется в пределах от 40 до 60 ммоль/л, то пробу повторяют.

Стандартная методика потовой пробы разработана Гибсоном и Куком и основана на количественном ионофорезе пилокарпина с помощью слабого электрического тока для стимуляции потоотделения. В собранном поте (не менее 100 мг) определяется концентрация ионов натрия и хлора. Для окончательной постановки диагноза необходимо 3-хкратное проведение потовой пробы. В настоящее время имеются аппараты, позволяющие при навеске пота 10-15мг получать точное содержание электролитов в течение 30 мин (“Макродакт” США, СМТ 10, Дания).

Известно, что у 1-2% больных МВ может протекать с нормальными показателями электролитов в поте. Если результаты потовой пробы сомнительны, но клиника МВ явная, то показано генетическое тестирование, которое заключается в идентификации мутации.

К другим чувствительным тестам, применяемым для диагностики МВ относят:

1. Измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов. (Nasal Potential Difference - NPD-тест). Суть метода заключается в измерении разности потенциалов между электродами, один из которых располагается на поверхности слизистой оболочки носа, второй - на предплечье. В норме разности потенциалов колеблются от 5 мV до 40 мV, у больных с МВ - 40-90мV. Изменение разности назальных потенциалов отражает основной дефект МВТР и является информативным методом диагностики МВ у детей старше 6-7 лет и взрослых.

2. При неонатальной диагностике: определяется концентрация иммунореактивного трипсина в крови новорожденного, которая в 5-10 раз превышает норму у больных МВ.

3. Пренатальная диагностика проводится в семьях, имеющих больного ребенка, и заключается в ДНК-диагностике и консультации врача-генетика. При возникновении новой беременности (не позднее 8 недель) проводят генетическую, либо биохимическую диагностику МВ. Центры дородовой диагностики МВ в Москве: Медико-генетический научный центр РАМН, родильный дом №27. Центр пренатальной диагностики есть и в С-Петербурге.

Тесты на недостаточность поджелудочной железы проводятся не столько для диагностики муковисцидоза, сколько для определения тяжести повреждения поджелудочной железы и для контроля эффективности ферментотерапии. Начинают обследование с рутинного копрологического исследования и подтверждают наличие стеатореи (при микроскопическом исследовании в кале выявляются маслянистые капельки нейтрального жира). Далее проводится липидограмма кала и липидограмма сыворотки крови, где определяются фракции жиров. Также могут быть проведены исследования по измерению концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных с МВ, и анализ на общее содержание жиров в стуле, выполненный на материале, собранном в течение 3 дней на фоне диеты с известным содержанием жира. Наиболее информативный и доступный на сегодняшний день тест - на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной ферментативной терапии. Эластаза-1 - протеолитический фермент панкреас. При физиологическом состоянии концентрация эластазы-1 в панкреатическом соке составляет 170-360 мкг/мл, что составляет 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов. При прохождении через ЖКТ эластаза-1 не изменяет своей структуры и функции, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для оценки степени поражения бронхо-легочной системы может применяться исследование функции внешнего дыхания. При МВ выявляются изменения, характерные для обструктивных и рестриктивных расстройств.

Терапия муковисцидоза в значительной мере носит симптоматический характер и включает в себя 3 основные задачи:

- очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты

- борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей

- поддержание хорошего нутритивного статуса.

Обязательными составляющими лечения МВ являются:

1. Антимикробная терапия - особенно антисинегнойные препараты - фторхинолоны.

2. Муколитическая терапия (АЦЦ, флуимуцил, унитиол, амброксол. С 1993г предпочтение отдается рекомбинантной человеческой ДНКазе - Pulmozim - улучшает мукоцилиарный клиренс. Применяется в ингаляциях. Препарат очень дорогой.

3. Лечебная физкультура и кинезитерапия, постуральный дренаж и клопф-массаж - у маленьких пациентов, у детей постарше - аутогенный дренаж, активная техника дыхания, применение РЕР-маски и флаттера.

4. Ферментотерапия препаратами пожделудочной железы (Инкапсулированные гранулированные ферменты с рН-чувствительной оболочкой – «Креон», «Панцитрат», «Пролипаза», «Ультраза»). В последнее время разработаны препараты с высокой активностью ферментов «Креон 25 000», но их применение у детей до 15 лет запрещено из-за развивающихся осложнений - стриктуры толстого кишечника. Начальная доза 500-1000 ЕД липазы/кг на 1 прием пищи, 2000-6000 ЕД липазы/кг в сутки. Для детей грудного возраста - 4000 ЕД липазы на 100-150 мл молока. При приеме ферментов маленькими пациентами возможно открытие капсулы и прием гранул, смешанных с пищей или жидкостью.

5. Диетотерапия. В настоящее время не ограничивают жир. Диета высококалорийная – энергопотребление до 120-150% от возрастной нормы. В жаркое время года необходимо дополнительно подсаливать пищу.

6. Витаминотерапия.

7. Лечение осложнений (пневмоторакс, легочное сердце и т.д.)

Принципы комплексной терапии муковисцидоза в зависимости от тяжести и течения представлены в таблице 1:

Таблица №1

Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) (синдром Целена-Геллерстедта) или бурая индурация легких - это заболевание, характеризующееся отложением гемосидерина в легочной ткани и гипохромной анемией.Первое патоморфологическое описание ИГЛ как “бурой индурации легких” принадлежит Р. Вирхову и относится к 1864 году. В новом издании “Энциклопедического словаря медицинских терминов ” за 2001 год указан ряд его синонимов - анемия псевдогеморрагическая гипохромная интермиттирующая, гемосидероз легких эссенциальный, индурация легких бурая идиопатическая, индурация легких бурая первичная, синдром Целена, синдром Целена-Геллерстедта. Эпонимное название заболевания связано с его описаниями, сделанными в 1931 г и 1939 г соответственно немецким патологом W. Celen и шведским специалистом N. Gellerstedt.

Частота заболевания по данным разных авторов составляет от 0,24 до 1,23 на 1000 000 населения. Оно относится к числу редко встречающихся заболеваний легких.

Этиология и патогенез. Несмотря на то, что с момента первого описания заболевания прошло почти полтора столетия, до настоящего времени не существует однозначного мнения о причинах его возникновения. Некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности в развитии болезни и приводят описание повторных случаев в отдельных семьях. Среди больных преобладают девочки.

Рядом исследователей высказано мнение о роли в развитии идиопатического гемосидероза легких (ИГЛ) врожденных структурных нарушений стенки легочных капилляров, приводящих к их дилатации; существует предположение о значении повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода эритроцитов в ткань легкого. В качестве другого возможного механизма развития болезни рассматривается гипотеза о наличии аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, которые могут привести к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниям в легочную паренхиму (1981, Морган).

Однако наибольшее распространение получило суждение об иммуноаллергической основе заболевания. ИГЛ является составной частью синдрома Гудпасчера (гиперчувствительного ангиита), а последний является классическим примером аллергической реакции второго типа - антителозависимой цитотоксичности. Иммунный генез заболевания подтверждается также наличием у больных с ИГЛ и других аллергических проявлений: аллергических сыпей, артритов, бронхиальной астмы, а также эффективности при проведении иммуносупрессивной терапии и спленэктомии. Помимо того, у ряда пациентов с легочным гемосидерозом обнаруживают антитела к белку коровьего молока. Такой вариант ИГЛ, сочетающийся с непереносимостью коровьего молока, получил название “синдром Гейнера”.

Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛ являются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Из лабораторных исследований наиболее достоверными для диагностики является обнаружение в мокроте и/или в промывных водах желудка сидерофагов, т.е. макрофагов, наполненных железом (гемосидерином). Можно определить повышение общего количества железа в мокроте. В биоптате легкого определяется высокое содержание железа и сидерофаги, однако биопсия склерозированного легкого может привести к тяжелому кровотечению, поэтому данным методом пользуются редко.

Инструментальная диагностика базируется в основном на рентгенологическом исследовании. В лёгких возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней - быстрая обратная динамика.

Диагностика ИГЛ трудна из-за редкости заболевания и полиморфности симптомов. Надо отметить, что часто у больных с ИГЛ имеют место стигмы дизэмбриогенеза: син- и полидактилия, прогнатизм, деформация ушных раковин. Поскольку первые симптомы заболевания малохарактерны, то диагноз ставится, как правило, через месяцы и годы.

Лечение, патогенетически обоснованное, в настоящее время заключается в гормональной терапии - в виде назначения преднизолона. В первые 3-4 дня и при тяжелом течении криза доза преднизолона может составлять 3-4 мг/кг в сутки. По достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза дозу преднизолона постепенно уменьшают до физиологической (0,3 мг/кг/сут) и продолжают лечение ещё 3-4 недели после достижения стойкой ремиссии. Гормональную терапию следует сочетать с назначением витаминов, мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов и другой симптоматической терапией. Есть сообщения об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн).

Прогноз до эпохи введения в практику гормональной терапии был неблагоприятным. При остром течении заболевания прогрессирование пневмосклероза было быстрым, развивалась дыхательная недостаточность, перегрузка правых отделов сердца. Дети погибали от сердечно-легочной недостаточности или легочного кровотечения уже через несколько месяцев после появления первых признаков болезни. При подостром течении болезни прогрессирование заболевания более медленное, летальный исход у многих больных наступал через 2-3 года. После введения гормональной терапии прогноз при ИГЛ значительно улучшился: быстрее останавливается гемолиз эритроцитов, быстрее выход в ремиссию и её продолжительность, восстановление гемоглобина и числа эритроцитов, значительно снизилась летальность.

Своеобразной клинической формой ИГЛ является синдром Гудпасчера, наблюдаемый у подростков, чаще у мальчиков, протекающий с одновременным поражением сосудов легких и почек. Первично иммунопатологическая реакция возникает в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает черты антигенности. Синтезирующиеся антитела откладываются в альвеолярной перегородке легких и базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген-антитело с одной стороны вызывает легочное кровотечение, с другой может быть причиной развития гломерулонефрита (гематурия, протеинурия).

Диагноз синдрома Гудпасчера необходимо подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.

Прогноз заболевания обычно неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит ( ИФА) (синдром Хаммена-Рича) является первично-хроническим заболеванием неизвестной этиологии с локализацией патологического процесса в альвеолярном интерстиции, который, прогрессируя, приводит к его диффузному фиброзу.

ИФА встречается у людей всех возрастов. Распространенность заболевания изучена недостаточно. По литературным данным составляет 1: 40 000.

Этиология ИФА остается неизвестной. Поиски конкретного бактериального или вирусного возбудителя оказались безуспешными. Выявлен ряд семейных случаев, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Некоторые авторы относят ИФА к группе коллагеновых заболеваний с избирательным поражением легких. Определенное распространение получила гипотеза об аутоиммунном генезе, так как у многих больных обнаружено увеличение отдельных классов иммуноглобуллинов, выявляются антиядерные антитела и ревматоидный фактор. Имеются сообщения об отложениях иммунных комплексов в альвеолярных капиллярах, а также о присутствии органоспецифических антител.

В патогенезе ИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. В легких и бронхах человека различают 5 типов коллагена. При ИФА изменяется соотношение отдельных его типов и нарушается структура формирующихся волокон. Механизм упомянутых изменений коллагена до сих пор остается нераскрытым.

Основными клиническими симптомами ИФА у детей являются одышка и кашель, сухой или с небольшим количеством светлой, слизистой мокроты. Заболевание обычно развивается постепенно. Дети начинают жаловаться на повышенную утомляемость, кашель, одышку при физической нагрузке. Затем одышка появляется и в покое. Кашель сильно беспокоит больного. При объективном обследовании отмечается снижение массы тела, отставание в росте, уменьшение окружности грудной клетки и её уплощение, а также снижение амплитуды дыхательных движений. Вместе с тем окружностьшеи увеличивается, что объясняется участием вспомогательных мышц шеи в акте дыхания. В далеко зашедших случаях отмечается утолщение концевых фаланг, цианоз губ и акроцианоз, особенно при физической нагрузке. Мелкие влажные, иногда крепитирующие хрипы могут держаться с большим постоянством, затем самопроизвольно исчезать и появляться вновь. Наличие или отсутствие хрипов не коррелирует с рентгенологическими данными. Нередко обнаруживается ослабленное дыхание. Повышенное давление в системе легочной артерии постепенно приводит к развитию легочного сердца.

ИФА может осложняться артритическим синдромом, для которого характерны сначала летучие арталгии, затем развитие классического артрита коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Течение артритов может быть волнообразным.

Диагностика. На рентгенограммах определяются поражения межальвеолярных перегородок возможны сетчатые или сетчато-тяжистые изменения. Уменьшение объёма легких, неизбежное при ИФА, обуславливает высокое стояние диафрагмы. Резко выраженный интерстициальный фиброз, меняющий архитектонику легких, отражается на рентгенограммах в виде тяжистых уплотнений, ячеистых просветлений, смещения междолевых щелей и/или средостения при неравномерном сморщивании легочной ткани и формировании картины сотового легкого.

При бронхоскопии изменений слизистой не выявляют. При проведении бронхографии отмечается сужение и деформация бронхов.

Для ИФА характерна вентиляционная недостаточность рестриктивного типа, степень которой зависит от длительности болезни.

.Гематологические сдвиги при ИФА неспецифичны - повышение СОЭ, полицитемия при легочном сердце. Признаки легочного сердца могут быть выявлены при ЭХО-КГ, также имеются ЭКГ признаки, которые присоединяются позже.

Прогноз при ИФА очень серьёзен.

В лечении ИФА в настоящее время только одна кортикостероидная терапия признана недостаточной. Рекомендуется назначать кортикостероиды вместе с иммунодепрессантами. Кортикостероиды наиболее эффективны на ранних этапах болезни, когда альвеолит преобладает над фиброзированием. Преднизолон назначается из расчета 1 мг/кг в сут, курс лечения длительный, 6 мес, - с последующим назначением поддерживающих доз. Основным показателем эффективности лечения является уменьшение одышки. Помимо указанных препаратов больным должны назначаться препараты калия, витамины, показаны ЛФК и дыхательные упражнения. Все больные должны находиться на диспансерном учете.

Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия - это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Впервые сообщение о больном с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К. Зивертом в 1902 г. В 1933 году М. Kartagener описал 4 больных, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. Морфологический дефект заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ-аза, обеспечивающая их движение. Генетической основой синдрома Картагенера является мутация гена, картированного в 14 хромосоме. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой.Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхо-легочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Частота встречаемости данного синдрома составляет 1 на 30000- 50000. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания - как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5-10 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Клиника. Больные с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхания. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей старше 5-7 лет выражены изменения ногтей по типу “часовых стекол”, пальцев - по типу “барабанных палочек”. Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отставание в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соответствует распространенности и активности воспалительного процесса в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выражена деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыхание жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками поражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на какое-то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы.

Одним из компонентов триады Картагенера являются синуситы, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие больные страдают хроническим отитом. Слух у больных обычно снижен.

Обязательным компонентом триады Картагенера является обратное расположение органов, в результате чего край печени пальпируется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение органов, когда имеется дектракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно.

Инструментальная диагностика. Функция внешнего дыхания нарушена по обструктивному и рестриктивному типу, причем у многих больных преобладает бронхообструкция. На рентгенограммах отмечается усиление перибронхиального рисунка с обеих сторон, больше в прикорневых и нижне-медиальных зонах, ячеистость легочного рисунка.

При бронхоскопии у всех больных выявляется диффузный гнойный эндобронхит.

При бронхографии - цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы различной локализации и распространенности, деформирующий бронхит. Поражение легких всегда двустороннее. Иногда выявляются пороки развития легких, в частности, поликистоз. Часты пороки развития и других органов - сердца, костной системы.

Лечение проводится с учетом тяжести и периода заболевания. В период обострения бронхо-легочного процесса и/или синусита назначается антибактериальная терапия. При посевах мокроты и промывных вод бронхов чаще всего высеваются Haemophilus influenzae, Streptococcus, Branchamella catarralis. Чувствительность этих микроорганизмов к антибиотикам диктует необходимость применения таких препаратов как цефалоспорины 3 поколения, амоксиклава и макролидов. При выраженном гнойном бронхите рекомендуются ингаляции с антибиотиками. Большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение дренажа бронхов: муколитические препараты в ингаляциях и внутрь, вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика. В настоящее время широко практикуется санационная бронхоскопия с введением муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков. Показана витаминотерапия (А, С, Е, В6). Лечение больных с синдромом Картагенера должно быть преимущественно консервативным. Хирургическое лечение возможно лишь при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах носа и гайморовых пазух. При распространенных бронхоэктазах показана санационная бронхоскопия с промыванием бронхов растворами муколитиков и последующим введением антибиотиков.

Прогноз зависит от тяжести бронхо-легочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии дыхательной недостаточности прогноз для жизни благоприятный. При распространенном процессе в легких довольно быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, выражена гнойная интоксикация, отставание в физическом развитии, - т.е. инвалидность. Некоторые больные погибают уже в детском возрасте. Больные с синдромом Картагенера должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав