АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Миелограмма больного С., 18 лет

Прочитайте:
  1. I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
  2. II. Анамнез со слов больного и объективный.
  3. II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
  4. II.Жалобы больного.
  5. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
  6. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
  7. IV. Анамнез жизни больного
  8. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
  9. VI. Тактика ведения и лечения больного.
  10. VII. Настоящее состояние больного

Госпитальная терапия

Задача № 1 г

Больной П., 50 лет, житель сельской местности, заболел 2 месяца назад. Заболевание началось с повышения температуры тела в течение недели до фебрильных цифр с последующей нестойкой субфебрильной температурой, общей слабости, потливости, кашля со скудной мокротой. Лечился домашними средствами, за врачебной помощью не обращался. Через 8-10 лет после начала заболевания количество мокроты значительно увеличилось. Она стала гнойной, периодами с неприятным запахом, иногда по утрам отходила «полным ртом», количество ее достигло 150-200 мл за сутки.

Неделю назад обратился за врачебной помощью к врачу участковой больницы. При обследовании больного получены следующие данные.

Температура тела – 37,20. Одышки нет. Левая половина грудной клетки отстает в дыхательных экскурсиях. Слева ниже угла лопатки небольшое укорочение перкуторного звука, там же несколько усилено голосовое дрожание. Над этим же участком прослушиваются крупнопузырчатые хрипы. Над всей остальной поверхностью легких дыхание нормальное, хрипов нет. В прошлом заболевания органов дыхания больной отрицает.

Врач поставил диагноз: полость в области нижней доли левого легкого не установленного генеза и направил больного в районную больницу.

В районной больнице – при рентгенографии легких обнаружено округлое образование с уровнем жидкости в С8. Исследование мокроты: лейкоциты на все поле зрения, эритроциты – 5-10 в п/зр., эластические волокна во всех полях зрения. Общий анализ крови: Э- 4,5х1012/л, Нв 140 г/л, Л – 8,5х109/л, п-6%, с-70%, л-20%, м-4%, СОЭ – 45 мм/час.

1. Согласны ли Вы с заключением врача участковой больницы о наличии полости в легких? Если да, то обоснуйте его.

2. Какие лабораторные данные свидетельствуют о наличии деструктивного процесса в легких?

3. Какой наиболее вероятный диагноз у нашего больного?

4. С какими заболеваниями необходимо, прежде всего, провести дифференциальный диагноз?

5. Нуждается ли наш больной в бронхологическом исследовании?

1. Да, согласен. На наличие полости в левом легком указывают:
а) отхождение гнойной мокроты полным ртом;
б) наличие крупнопузырчатых хрипов над областью нижней доли левого легкого, где нет крупных бронхов.

2. Наличие в мокроте эластических волокон.

3. Подострый абсцесс слева в С8 с плохо дренирующим бронхом.

4. Дифференциальный диагноз необходимо провести прежде всего с туберкулезом (кавернозная форма) и раком легких.

5. Да, наш больной нуждается в проведении бронхоскопии и бронхографии с целью исключения опухолевой природы заболевания, а также взятия материала для посева из очага поражения.

 

Задача № 2 г

Больная К., 23 лет поступила в терапевтическое отделение районной больницы с подозрением на острую пневмонию.

Считает себя больной в течение 5 дней. Заболевание началось, со слов больной, с сильного озноба и повышения температуры тела до 400, которые повторялись в течение 2 дней, затем температура тела стала субфебрильной. Одновременно с началом лихорадки и ознобов появились кашель со скудной мокротой, боль под углом лопатки слева, головная боль, общая слабость. Последние 2 дня стул кашицеобразный 2 раза в сутки без видимых патологических примесей.

Месяц назад у больной были срочные роды, которые прошли без каких-либо осложнений. Ребенок здоров. Вскармливание грудное. 4 дня назад появились боли в правой молочной железе, особенно при кормлении ребенка.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Температура тела в момент осмотра 37,20. Правая молочная железа увеличена в размерах, уплотнена, несколько деформирована, болезненна.

Рентгенологически справа в С9 обнаружен округлый инфильтрат с нечеткими контурами. Анализ крови: Э- 4,2х1012/л, Нв 130 г/л, Л – 8х109/л, п-6%, с-64%, л-20%, м-10%, СОЭ – 18 мм/час.

1. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный характер поражения легких у больной?

2. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный характер поражения правой молочной железы?

3. Имеются ли, по Вашему мнению, какие-либо основания предполагать у нашей больной сепсис с одновременным поражением правого легкого и правой молочной железы?

4. Обосновано ли назначение больной антибиотика широкого спектра действия?

1. Наиболее вероятной является острая правосторонняя пневмония в С9.

2. Наиболее вероятным является острый правосторонний мастит.

3. Оснований предполагать сепсис нет:
- процессы в легком и в молочной железе имеют небольшую давность;
- нет типичной клиники септического процесса;
- нет деструкции в легких или генерализации очагов поражения

4. Да, обосновано по двум причинам:
а) пневмония имеет характер крупозной с интоксикацией;
б) имеются два воспалительных очага поражения (легкие и молочная железа), возможно с различными этиологическими факторами.

 

 

Задача № 3г

Больной А., 35 лет поступил в стационар с диагнозом: Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония. Подозрение на травматический перелом 10 ребра справа.

Заболел 3 дня назад, заболевание началось внезапно сильным ознобом, головной болью, кашлем, болью в правой половине грудной клетки при кашле и при дыхании, повышения температуры тела до 39,20. На третий день заболевания вызвал врача на дом и был направлен в стационар.

За два дня до начала заболевания упал на улице на правую половину тела, отмечал на коже правой половины грудной клетки небольшую ссадину. Небольшая боль на месте ушиба не препятствовала глубокому дыханию и не имела строго локального характера.

Объективно при поступлении: резкая боль почти во всей правой половине грудной клетки. Дыхание носокрыльное, 40 в 1 минуту, поверхностное. Лицо бледное, румянец на правой его половине. Перкуторный звук резко укорочен ниже угла правой лопатки. Там же голосовое дрожание усилено, дыхание ослабленное бронхиальное и шум трения плевры. Пальпация по ходу ребер безболезненная. На коже над проекцией 10 ребра справа небольшая ссадина.

Мокрота скудная ржавого цвета. Общий анализ крови: Э- 4,2х1012г/л, Нв 140 г/л, Л – 14,5х109/л, п-9%, с-84%, л-5%, м-2%, СОЭ – 36 мм/час. Рентгенография легких: справа от 4ребра до купола диафрагмы определяется негомогенное затемнение легочной ткани с четкой верхней границей. Правый костно-диафрагмальный синус не дифференцируется. Нарушения целости ребер не выявлено.

Больному назначены:

1. Анальгин 50% - 1 мл в/м 2 раза в сутки;

2. Пенициллин по 500 тыс. Ед каждые 4 часа в/м и гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки в/м.

Через 2 дня после начала этой терапии температура тела нормализовалась. Через 4 дня после поступления из мокроты выделен стафилококк, чувствительный к пенициллину, тетрациклину и гентамицину.

1. Перечислите основные синдромы заболевания у больного.

2. Какие клинические данные, кроме рентгеновских, позволяют отвергнуть диагноз травматического перелома 10 ребра справа?

3. Напишите полный диагноз заболевания.

4. Согласны ли Вы со сделанными лекарственными назначениями?

5. Назначьте физиотерапевтическое лечение.

1. А)инфекционно-токсический;
Б) воспалительно-инфильтративного поражения нижней доли правого легкого;
В) воспалительного поражения правой плевры;
Г) остро фазовых воспалительных показателей лабораторных данных;
Д) острой дыхательной (вентиляционной) недостаточности по рестриктивному (ограниченному) типу.

2. Отсутствие острой локальной боли в месте предполагаемого перелома ребра, особенно, при глубоком дыхании, появившейся сразу же после травмы.

3. Острая нижнедолевая правосторонняя плевропневмония (крупозная пневмония), тяжелая форма, осложненная острой дыхательной (вентиляционной) недостаточностью.

4. Да, согласен. Анальгин необходим для снятия плевральных болей и возможности углубления дыхания. Назначение двух антибиотиков было показано из-за тяжести пневмонии и поздно начатого лечения (только на 3 сутки).

5. Наиболее целесообразно назначить легкое тепловое лечение на область воспаления в легком, в частности, начать с индуктотермии. К лечению приступить после нормализации температуры тела.

 

Задача № 4г

Больная 49 лет, учитель, поступила в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, боли в области сердца колющего характера.

Особенности анамнеза: На протяжении 8 лет отмечаются головные боли, повышение АД. Ухудшения состояния были связаны с эмоциональным напряжением, АД повышалось до 180/100 мм рт.ст. Прием клофелина в дозе 0,075 мг нормализовал самочувствие и АД. Последний год участились гипертонические кризы, прием клофелина по 0,15 мг 2-3 раза в день не нормализовал АД. Добавление гипотиазида 12,5 мг утром также не дает эффекта.

Менструации последний год не регулярные.

При объективном исследовании: Состояние больной удовлетворительное, вес 62 кг, рост 158 см. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты исследований:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: светло-желтая, относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, Л - 0-2 в п/зр., Э - ед. в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Э – 1*103 в 1 мл, Л – 3*103 в 1 мл, цилиндры 15 в 1 мл.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 580 мл, ночной – 350 мл, уд.вес 1010-1023.

Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%, креатинин крови 0,08 ммоль/л, мочевина плазмы 4 ммоль/л.

Холестерин крови 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд. в мин. Увеличен вольтаж R в I стандартном и левых грудных отведениях. Сегмент SТ на изолинии. Двухфазный Т в I- II стандартных и левых грудных отведениях.

Глазное дно: ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз.

1. Какое заболевание наиболее вероятно?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?

3. Обоснуйте стадию заболевания.

4. Назначьте лечение и обоснуйте его.

5. Обоснуйте показания для стационарного лечения.

Определите средние сроки стационарного лечения данной больной.

1. Гипертоническая болезнь II стадии, кризовое течение. Климакс.

2. Сахар крови, протеинограмма, калий, кальций, холестерин, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, УЗИ почек, исключение патологии щитовидной железы, мониторировние АД, консультация гинеколога, эндокринолога, невропатолога.

3. II стадия, так как имеются уже признаки органических поражений: гипертрофия левого желудочка и ангиоретинопатия сетчатки глаз.

4. Учитывая наличие тахикардии целесообразно начать лечение с препарата из группы блокаторов b-адренорецепторов – анаприлин 40 мг 2 раза в сутки и постепенным увеличением, контролируя АД и ЧСС. В случае неэффективности – комбинации с препаратом из группы тиазидовых диуретиков. Лечение климакса согласовать с гинекологом.

Показанием для стационарного обследования является кризовое течение,

исключение симптоматических АГ. Средний срок стационарного лечения данной больной две недели.

 

Задача № 5 г

Больной 55 лет. В течение 2-х лет наблюдается у хирурга по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей, получает курсами инъекции никотиновой кислоты, новокаин в/в. В течение последнего года при наблюдении в поликлинике стали регистрировать стойко высокое АД до 180/130 мм рт.ст. Головных болей нет.

При обследовании: Периферические артерии уплотнены, определяется ослабление пульсации на артериях стоп с обеих сторон. Границы сердца с небольшим увеличением влево. Аускультативно – 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте, на сонных артериях шума нет, на брюшной аорте и слева выше пупка выслушивается систолический шум. На глазном дне определяется ангиопатия сосудов сетчатки.

По ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ – признаки симметричной гипертрофии левого желудочка без обструкции полостей. Фракция выброса левого желудочка 60%.

1. Выделите основные синдромы заболевания, вероятный их генез.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести в связи с артериальной гипертензией и системностью сосудистых поражений?

3. Какие инструментальные исследования, возможно, необходимо провести для определения топической диагностики поражения сосудов?

4. Планируемое лечение: консервативная терапия; прогнозируется ли хирургическое лечение больного в связи АГ с синдромом перемежающейся хромоты?

1. Синдром АГ, вероятнее атеросклеротического генеза, синдром перемежающейся хромоты.

2. Для исключения патологии почек: анализы мочи, функциональные пробы почек, общий анализ крови, белковые фракции, фибриноген, уровень холестерина, b-липопротеиды, триглицериды.

3. УЗИ почек, внутривенная урография, сцинтиграфия почек, аортография.

4. Противосклеротическая терапия: ловастатин (Мевакор), препараты никотиновой кислоты. Подбор комбинации гипотензивных препаратов (кроме ингибиторов АПФ). Вопрос о хирургическом лечении (баллонной дилатации, ангиопластики почечной артерии) возможно ставить после ангиографии почечных артерий.

 

Задача № 7 г

Больной 56 лет. В течение 4-х лет лечился амбулаторно и стационарно по поводу ишемической болезни сердца нитросорбидом с анаприлином. Терапия была неэффективной. Последние 2 недели появились приступы сжимающих болей за грудиной при малейшей физической нагрузке, которые купировались отдыхом или приемом нитроглицерина (1-2-кратным), приступы стенокардии ночью. Несмотря на прием нитросорбида по 20 мг 3 раза в день и анаприлина 120 мг/сутки боли при нагрузке и в покое рецидивировали.

Больной курит. Имеет избыточную массу тела. Периферические артерии уплотнены. Пульс ритмичный 60 в 1 минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. В легких изменений нет. Печень не увеличена.

Анализ крови без особенностей: Л – 5,2*109/л, СОЭ – 6 мм/час.

АСТ – 28 ед. АЛТ – 30 ед. Фибриноген – 4,0 г/л.

На ЭКГ снятой в покое выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно?

3. В каких дополнительных инструментальных исследованиях нуждается больной, назовите последовательность проведения этих мероприятий?

4. Составьте план лечения больного.

1. ИБС. Нестабильная стенокардия. НК. Атеросклероз коронарных артерий, возможно стенозирующий.

2. Исследовать липидный спектр: холестерин, b-липопротеиды, триглицериды. Уровень трансаминаз крови в динамике, уровни ЛДГ, КФК.

3. ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование, ВЭМ.

4. В связи с нестабильностью коронарного кровообращения:
- в/в введение нитроглицерина
– гепарин п/к 5000 х 4 р. в сутки
– комбинация антиангинальных препаратов (пролонгированных нитратов и b-блокаторов) перорально.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии решить вопрос с кардиохирургами об оперативном лечении (предварительно показано проведение коронароангиографии).

 

Задача № 8 г

Больной 27 лет, грузчик. Из анамнеза известно, что полгода назад, после перенесенного ОРЗ легкой степени, появилась одышка при ходьбе, тяжесть в области правого подреберья, небольшие отеки ног. С диагнозом острого вирусного миокардита в течение 4-х недель находился на лечении в стационаре. Проводилась терапия аспирином и небольшими дозами преднизолона с временным эффектом. Через месяц развилось динамическое нарушение мозгового кровообращения. Данная госпитализация обусловлена ухудшением состояния больного в течение последних 2-х недель – усилилась одышка, наросли отеки, увеличилась печень, появилось кровохарканье.

При осмотре: Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Отеки голеней, стоп. ЧД 26 в минуту. Дыхание в легких жесткое, справа в аксиллярной области выслушиваются влажные хрипы. Шейные вены набухшие. Визуально определяется надчревная пульсация. Границы сердца увеличены влево и вправо. При аускультации определяется ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке и у мечевидного отростка, акцент 2 тона на легочной артерии, ЧСС 100 уд. в минуту. АД 85/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий. Печень на 5 см выступает из-под нижнего края реберной дуги, несколько болезненная при пальпации.

Общий анализ крови: Э–3,8*1012/л, Нв–115 г/л,ЦП–0,87,
Л. – 4,2*109/л, СОЭ – 20 мм/час.

Другие лабораторные данные без особенностей.

Рентгенография грудной клетки: Застойные явления и очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Сердце шаровидной формы, увеличены все отделы. КТИ – 60%.

ЭхоКГ: ЛП = 50 мм (норма до 40 мм), ПП = 44 мм (норма до 40 мм). Толщина МЖП и задней стенки по 8 мм. КСО = 194 мл (норма до 50 мл), КДО = 272 (норма до 140 мл). Фракция выброса 29% (норма более 60%). Движение створок митрального клапана разнонаправленное. Давление в ЛА – 48 мм рт.ст. Митральная и трикуспидальная регургитация 2 степени.

ЭКГ прилагается.

1. Дайте заключение по представленной ЭКГ.

2. Какой предположительный диагноз может быть поставлен на основании выше приведенных данных?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

6. Показано ли данному больному санаторно-курортное лечение?

1. Синусовая тахикардия, гипертрофия левого предсердия, ПП, ЛЖ. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

2. ДКМП (Дилятационная кардиомиопатия).

3. ДКМП. Относительная недостаточность митрального и 3-х створчатого клапанов. ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии в средней доле правого легкого. НК 2Б.

4. Диуретики, ингибиторы АПФ, гепарин, антибиотики, нитраты. После разрешения инфарктной пневмонии решать вопрос о трансплантации сердца.

5. Больной нетрудоспособен, подлежит переводу на II группу инвалидности.

6. Не показано.

 

Задача № 9 г

Больной С., 50 лет, направлен в клинику в связи с учащением приступов стенокардии.

Два года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого появилась одышка при физической нагрузке и приступы стенокардии напряжения. Постоянно принимает антиангинальные препараты (нитросорбид, анаприлин) и аспирин, противосклеротические препараты. Ухудшение состояния последние 2 месяца – к приступам ангинозных болей при физической нагрузке присоединились приступы стенокардии покоя. Для купирования болей принимал до 20 таблеток нитроглцерина в сутки.

Определяется умеренное увеличение сердца влево, приглушенность 1 тона на верхушке сердца. Ритм сердца правильный, ЧСС 60 уд. в минуту. В легких изменений не выявлено. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови: Э – 5,4*1012/л, Hb – 153 г/л, Л – 7,0*109/л, СОЭ – 15 мм/час.

Холестерин – 7,9 ммоль/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, b-липопротеиды – 72 ед, триглицериды – 1,32 г/л, ПТИ – 101%.

Анализ мочи: уд. вес 1016, белок – отрицательный, Л - ед. в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в 1 минуту. Горизонтальное снижение сегмента SТ на 1мм в отведениях V4-5-6.

ВЭМ: через 2 минуты (нагрузка менее 400 Вт) на ЭКГ усилилась горизонтальная депрессия сегмента SТ до 2 мм в отведениях V5- V6; появились сжимающие боли за грудиной, которые прошли через 5 минут после приема нитроглицерина. ЭКГ вернулась к исходной через 6 минут, что соответствует III-IV ФК стенокардии.

ЭхоКГ: выявлена умеренная гипертрофия левого желудочка (межжелудочковая перегородка = 13 мм, задняя стенка = 12 мм), зона очаговой гипокинезии в области передней стенки левого желудочка; фракция выброса левого желудочка 50%.

Проведена селективная коронарография: в системе левой коронарной артерии выявлены множественные критические стенозы проксимальных отделов (стенозирование от 50 до 75%). Дистальные отделы контрастируются коллатерально из системы правой коронарной артерии. Правая коронарная артерия без выраженных стенозов.

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Дайте оценку ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Показано ли оперативной лечение? Какой вид реваскуляризации миокарда, в случае ее показания, может быть выполнен – АКШ, баллонная ангиопластика?

1. Имеется нарушение липидного обмена.

2. ЭКГ – коронарная недостаточность по передне-боковой стенке левого желудочка.
ЭхоКГ – зона гипокинезии характерна для перенесенного инфаркта миокарда. Имеется умеренное снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (ФВ=50%).

3. ИБС. Стенокардия напряжения, 3-4 ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2 года назад). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. НК 1 ст.

4. Больному показано оперативное лечение – аорто-коронарное шунтирование. Баллонная ангиопластика в связи со множественными стенозами нецелесообразна. После операции необходимо продолжить лечение антиангинальными препаратами в сочетании с антиагрегантами и гиполипидемическими препаратами.

 

Задача № 10г

Больная Ш., 35 лет, библиотекарь. В 9-летнем возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку (полиартрит, кардит). После стационарного лечения в течение 5 лет получала сезонную бициллино-медикаментозную профилактику ревматизма. В 17-летнем возрасте при мед. осмотре диагностирован митральный стеноз без признаков недостаточности кровообращения. С 20 лет появляется одышка, нарастающая в течение последующих 3-х лет. В 23 года проведена закрытая митральная комиссуротомия. Проводилась круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика ревматизма в течение 5 лет. Сохранялась компенсация кровообращения до 32-х лет. В последующем отмечала частые артралгии на фоне и после перенесенных респираторных заболеваний, вновь появилась одышка, которая постепенно нарастала, присоединились сердцебиения, небольшие отеки ног, увеличение печени. Участковым врачом назначен дигоксин по 1 табл. 2 раза в день и гипотиазид по 1 табл. 2 раза в неделю. После некоторого улучшения состояния, положительного диуреза, появилась тошнота, усилилось сердцебиение, вновь наросли отеки. Госпитализирована для уточнения причины нарастания НК, подбора адекватной терапии.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Больная несколько пониженного питания, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Пульс аритмичный до 76 в 1 минуту. Границы сердца увеличены вверх и вправо. Аускультативно – 1 тон на верхушке изменчив, усилен, аритмия, выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолический шум. Акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 90 в 1 минуту, дефицит пульса – 14. В легких с обеих сторон определяются застойные влажные хрипы. Печень выступает на 2,5 см ниже края реберной дуги.

Анализ крови: Э - 3,8*1012/л, Нв 138 г/л, Л - 6,0*109/л, э – 1, п – 4, с – 62, л – 25, м – 8, СОЭ – 10 мм/час. СРБ – отриц., ДФА – 160 ед, общий белок сыворотки крови – 70 г/л. Белковые фракции: альбумины 50%, глобулины a1 – 6%, a2–8%, b - 16%, g - 20%, фибриноген плазмы – 3 г/л, титр АСО – 63 мЕ. Nа – 140 мэкв/л, К – 2,8 мэкв/л.

ЭКГ: мерцательная аритмия с числом желудочковых сокращений от 50 до 80 в минуту. Отклонения электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка, регистрируются частые желудочковые экстрасистолы.

ЭхоКГ: Правый желудочек 28 мм (норма до 23 мм), левое предсердие 46 мм (норма до 40 мм), движение створок митрального клапана П-образное. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия 1,7 кв.см.

Рентгеноскопия грудной клетки: легочные поля прозрачные. Корни расширены. Легочный рисунок усилен в прикорневых отделах. Сердце митральной конфигурации, выбухают 2 и 3 дуги по левому контуру сердца. Плевро-перикардиальные спайки слева.

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Оцените представленные лабораторные данные.

3. Оцените данные ЭхоКГ исследования.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какие симптомы свидетельствуют об осложнении ранее проводимой терапии?

6. Определите необходимость и возможность повторной оперативной коррекции порока сердца.

1. Синдром клапанного поражения сердца. Синдром недостаточности кровообращения. Синдром нарушения сердечного ритма.

2. Отсутствуют лабораторные признаки активности воспалительного процесса.

3. ЭхоКГ указывает на резкий митральный стеноз.

4. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный рестеноз (митральная комиссуротомия 12 лет назад). Мерцательная аритмия.
НК 2. Гликозидная интоксикация средней степени (гипокалиемия, экстрасистолия).

5. О гликозидной интоксикации свидетельствует анамнез (прием дигоксина), диспептические расстройства, гипокалиемия по анализу крови. Экстрасистолия по ЭКГ.

6. Оперативное лечение в связи с критическими размерами митрального отверстия показано. Подготовка к операции должна включать коррекцию электролитного баланса. Лечение НК.

 

Задача № 11 г

Больная М., 48 лет. В детстве часто болела ангинами. В 20-летнем возрасте во время первой беременности выявлен порок сердца. Беременность и роды проходили без осложнений.

Через 3 года, во время 2-ой беременности появилась одышка, умеренные отеки ног. Вторая беременность была прервана в связи с активностью ревматического процесса и недостаточностью кровообращения.

До 40-летнего возраста на фоне ДН и сезонной бициллино-медикаментозной профилактики ревматизма сохранялась компенсация кровообращения. Могла выполнять нетяжелую физическую работу.

Последние 5 лет отмечает сердцебиения, периодически тяжесть в правом подреберье. В течение 3-х лет получает дигоксин, нитраты и мочегонные средства. Имеет II группу инвалидности в связи с декомпенсированным пороком сердца. 1-2 раза в год лечится стационарно. Очередная госпитализация связана с усилением одышки, отеков, увеличением печени, отсутствием достаточного эффекта от салуретиков.

Объективно: состояние тяжелое. Отмечается акроцианоз, одышка при разговоре, отеки стоп, голеней, набухание шейных вен. Пульс аритмичный 80 в минуту, дефицит пульса до 20 в мин. Видна эпигастральная пульсация. Границы сердца увеличены влево, вверх, вправо. При аускультации на верхушке сердца 1 тон изменчив в связи с мерцательной аритмией, выслушиваются систолический и диастолический шумы. Акцент 2 тона на легочной артерии. В проекции 3-х створчатого клапана выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. В легких с обеих сторон определяются застойные влажные хрипы. Печень увеличена, выступает на 4 см ниже реберной дуги. Край ее определяется нечетко. Асцита нет.

Данные дополнительного обследования: анализы крови без особенностей, общий белок 68 г/л, белковые фракции – альбуминов 40%, глобулинов 60%; в моче следы белка при сохраненном удельном весе мочи.

Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок застойный. Корни легких расширены. Сердце с увеличением всех размеров, митральной конфигурации. В боковых проекциях увеличены все полости сердца. Контрастированный пищевод отклоняется левым предсердием по дуге большого радиуса. КТИ = 60%.

1. Оцените представленную ЭКГ и выделите признаки пороков сердца:
- митрального стеноза
– недостаточности митрального клапана
– недостаточности 3-х створчатого клапана

2. Как решить вопрос о характере недостаточности 3-х створчатого клапана (органическая или относительная)?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для исключения активности ревматического процесса?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Направите ли больного на консультацию кардиохирурга?

1. ЭКГ: мерцательная аритмия, гипертрофия обоих желудочков, больше левого.
– Диастолический шум на верхушке сердца.
– Гипертрофия левого желудочка по ЭКГ. Систолический шум на верхушке сердца.
– Набухание шейных вен. Увеличение сердца вправо. Систолический шум на 3-х створчатом клапане.

2. Наблюдение в динамике. ЭхоКГ.

3. Титр антител к стрептококку. Белковые фракции. Иммуноглобулины.

4. Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца. Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности МК. Недостаточность 3-х створчатого клапана (органическая?). Мерцательная аритмия. НК 2Б.

5. Вопрос о протезировании клапанов сердца может решаться после улучшения состояния больной (перехода НК 2Б в НК 2 А).

 

Задача № 12 г

Больная Т., 26 лет. Жалоб не предъявляет. При целенаправленном опросе выясняется, что при физическом и эмоциональном напряжении отмечается ощущение пульсации в голове, сильные «толчки» в области сердца. Одышки, обмороков не было.

В 1-летнем возрасте после ОРЗ в течение месяца не могла ходить из-за боли в ногах, припухлости суставов ног. Была высокая температура до 380 в течение 2-х недель. Со слов больной, лечили от ревматизма. В 14-летнем возрасте лечилась стационарно «от ревматизма» повторно. Лихорадки, артралгии не было. Были изменения в анализах крови. Направлена в стационар для уточнения топического диагноза порока сердца.

Объективно: Кожные покровы бледные, видимая пульсация артерий шеи. Пульс высокий, быстрый. АД 140/10 мм рт.ст. Капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок смещен влево и вниз до 6 межреберья. Левая граница на 2 см влево от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены. 2 тон на аорте не прослушивается. Справа во 2 межреберье на основании сердца и вдоль левого края грудины выслушивается мягкий диастолический шум, занимающий всю диастолу. В легких изменений нет. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови: Э. – 3,8*1012/л, Нв – 130 г/л, ЦП 0,85, Л. – 5,8*109/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес 1020, белок – отриц., эпителий плоский – 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

ЭхоКГ: Размеры предсердий не увеличены. Увеличены размеры левого желудочка КДР = 65 мм (норма до 56 мм), КДО = 239 мл (норма до 140 мл). Раскрытие створок аортального клапана до 25 мм (клапан трехстворчатый). Аортальная регургитация 2-3 степени. Фракция выброса 58%. Митральный клапан не изменен.

1. Симптомы какого порока приведены в задаче.

2. Какие этиологические факторы в качестве причины порока необходимо обсудить в данном случае?

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Какие изменения гемодинамики заставляют направлять больного на консультацию кардиохирурга?

5. Какой вид операции может обсуждаться?

1. Недостаточность клапанов аорты.

2. Ревматизм, инфекционный эндокардит. Врожденную аномалию клапана (2-х створч., 4-х створч. и др).

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Недостаточность клапанов аорты с регургитацией 3 ст. НК 1.

4. Снижение диастолического давления до 10 мм рт.ст. Значительно увеличенный диастолический объем левого желудочка.

5. Протезирование аортального клапана.

 

Задача № 13г

Больной Е., 38 лет. Поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, уменьшающиеся от приема нитроглицерина, одышку при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, тяжесть в животе, отеки ног. В анамнезе частые ангины в детстве. В 18-летнем возрасте призывной комиссией военкомата выявлен порок сердца. В армии не служил. До 35-летнего возраста выполнял тяжелую физическую работу. 3 года назад в течение 2-х месяцев лечился в районной больнице по поводу инфекционного эндокардита цефалоспоринами и гентамицином с клинико-лабораторной ремиссией. В сентябре 1997 года без видимой причины вновь стал высоко температурить, появилась геморрагическая сыпь на ногах, нарастала слабость, стал замечать одышку. В крови отмечена умеренная анемия, ускоренное СОЭ до 58 мм/час. Госпитализирован В ЦРБ. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась до субфебрильных цифр, общее состояние улучшилось, но с декабря 1997 года повысилось АД до 170/100 мм рт.ст., появились отеки всего тела, выявлены изменения в моче (протеинурия, микрогематурия). Переведен в областную клиническую больницу для уточнения диагноза и подбора терапии. Состояние тяжелое. Одышка при разговоре, бледность и отечность лица, передней брюшной стенки, голеней. На голенях, стопах на симметричных участках – геморрагическая сыпь. Пульс ритмичный 100 в минуту, напряжен, АД 170/100 – 180/90 – 160/60 мм рт.ст. Сердце увеличено влево, тоны на верхушке приглушены. Во 2 межреберье справа выслушивается диастолический шум. 2 тон на аорте ослаблен. В легких с обеих сторон застойные влажные хрипы. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Отчетливо пальпируется увеличенная неплотная селезенка.

Анализ крови: Эр.- 2,8*1012/л, Нв – 78 г/л, ЦП 0,7, Л. – 4,6*109/л, э – 2, п – 6, с- 70, л – 18, СОЭ – 70 мм/час.

Анализ мочи: уд.вес 1012, белок 1,03 г/л, эритроциты до 5 в п/зр, выщелоченные.

1. Оцените представленную ЭКГ.

2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза.

4. Как объяснить повышение АД (систолическое и диастолическое), отеки, изменения в моче?

5. Продумайте план консервативного и хирургического лечения с учетом имеющихся проявлений болезни. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

6. Чем обусловлена недостаточность клапанов аорты – старый ревматический или септический порок?

Ответы

1. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 120 в мин. Отклонение ЭОС влево. АВ-блокада 1 степени. ГЛЖ с его перегрузкой.

2. Вторичный инфекционный эндокардит (на фоне ревматического порока сердца – недостаточности аортальных клапанов). Рецидив. Иммунологическая стадия. Геморрагический васкулит. Гломерулонефрит. НК 2.

3. Бактериологическое исследование крови с определением возбудителя и антибиотикограммой. ЭхоКГ для выявления вегетаций на клапанах. Функциональные пробы почек.

4. Присоединение гломерулонефрита.

5. Антибактериальная терапия, глюкокортикостероиды в дозе 15-20 мг/сут, симптоматическая терапия. Наличие рецидивов ИЭ, прогрессирующая недостаточность аортальных клапанов являются показанием для хирургического лечения. Однако, васкулит, гломерулонефрит – относительные противопоказания к оперативному вмешательству в настоящее время.

6. Прогрессирующая недостаточность клапанов аорты связана с ИЭ на минимально измененных ревматическим процессом створках клапанов.

 

Задача № 14 г

Больной Р., 52 лет. Служащий. Наблюдался в областной больнице в течение 7 лет. В 45-летнем возрасте при мед. осмотре выявлена умеренная артериальная гипертензия (140/90 мм рт.ст.), систолический шум на верхушке сердца, на ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, что позволило диагностировать гипертоническую болезнь. Назначены малые доз анаприлина. Через 5 лет направлен для стационарного обследования в кардиологическое отделение в связи с негативной динамикой ЭКГ.

Состояние больного было удовлетворительным. Отмечалось небольшое увеличение сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке сердца, нестойкий систолический шум в т. Боткина.

Анализы крови, активность ферментов, липидный спектр крови без изменений.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка с глубокими отрицательными зубцами Т с V1 по V6 без ЭКГ динамики в течение всего периода стационарного наблюдения.

По ЭхоКГ выявлена гипертрофия левого желудочка – толщина межжелудочковой перегородки 16 мм (норма до 11 мм), задней стенки левого желудочка 13 мм (норма до 11 мм). Признаков обструкции левого желудочка не выявлено.

Продолжено лечение анаприлином. Доза препарата увеличена до 80 мг/сутки. Через 2 года больной стал ощущать боли в сердце колюще-давящего характера, не купируемые нитроглицерином, приступы головокружений и одышку при физической нагрузке. На ЭКГ сохранились отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, появились желудочковые экстрасистолы. При ЭхоКГ исследовании толщина МЖП = 28 мм, задней стенки левого желудочка до 16 мм, появились признаки обструкции выходного отдела левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину болевого кардиального синдрома и церебральной симптоматики.

3. Возможности медикаментозного и хирургического лечения.

4. Как дообследовать больного для консультации кардиохирурга?

1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.НК 2. ГБ 2.

2. Гипертрофия левого желудочка с относительной коронарной недостаточностью. Обструкцией путей оттока из левого желудочка, малым сердечным выбросом.

3. Увеличением дозы анаприлина, в сочетании с одним из противоаритмических препаратов (кордарон).

4. Необходимо определение градиента давления левый желудочек/аорта и внутрижелудочкового градиента. Если обструкция (и градиент давления) будут стойкими – необходима миоэктомия части МЖП на базе центрального института трансплантологии органов и тканей.

 

Задача № 15 г

Больной 62 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, головокружение, боли в шейном и грудном отделах позвоночника, в ребрах. Отмечалось уменьшение подвижности в шейном отделе позвоночника. Наблюдался невропатологом с диагнозом остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, эффекта от проводимой терапии не было. Рентгенография позвоночника – диффузный остеопороз, компрессионный перелом ТhIII - ТhIV. Направлен в стационар.

Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные. Болезненность при пальпации шейного и грудного отделов позвоночника и ребер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 96 уд. в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Эр. – 3,2*1012/л, Нв - 90 г/л, ЦП 0,9, Л. – 7,2*109/л, п- 13, с- 49, э – 4, л – 28, м- 6, тромбоциты – 180*109/л, СОЭ – 65 мм/час.

Общий белок 110 г/л.

1. Предположительный диагноз.

2. План обследования для подтверждения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Тактика в отношении костной патологии (остеопороз, переломы).

5. Показания к экстракорпоральным методам лечения.

1. Миеломная болезнь, развернутая стадия с симптомами костной и белковой патологии.

2. Для подтверждения диагноза миеломной болезни провести исследование:
- стернальная пункция с исследованием миелограммы (плазмоциты более 10%)
– уточнение характера белковой патологии (М-градиент для выявления парапротеинемии; Ig А,М,G; моча на белок Бен-Джонса)
– для уточнения распространения и характера костной патологии (диффузный, узловой, смешанный) – рентгенограмма черепа, ребер, костей таза (позвоночник повторно).
– кровь на вязкость, свертываемость, длительность кровотечения.
- исследование функционального состояния почек, мочевина и креатинин плазмы (проба Реберга).
- уровень кальция в крови и электролитный состав плазмы.

3. Одновременно с обследованием на миеломную болезнь провести исследование на онкозаболевание с метастазами в кости:
- УЗИ почек, ФГДС
– обследование легких (рентгенография, бронхоскопия).

4. – Лечение миеломной болезни – программа полихимиотерапии (ЦОП, М2 и др.)
– Лечение переломов позвоночника (использование корсетов, сохранение режима подвижности, анальгезирующие средства при болях, препараты кальция не показаны ввиду возможности его исходного повышения).

5. Плазмаферез при парапротеинемических гемобластозах показан при гипервязком синдроме, для снижения уровня парапротеинемии, купирования церебропатии и геморрагического синдрома.
По имеющимся данным больной (признаки энцефалопатии, гиперпротеинемия) показаны экстракорпоральные методы лечения.

 

Задача № 16 г

В клинику поступил больной 54 лет с жалобами на слабость, потливость, плохой аппетит, чувство тяжести в левом подреберье, ломоту в костях, субфебрильную температуру. Болен в течение 3 лет. Три года назад после перенесенного гриппа у больного в течение 2-х месяцев оставалась слабость, плохое самочувствие. При исследовании крови было выявлено увеличение количества лейкоцитов до 46*109/л с нейтрофилезом и сдвигом до миелоцитов. Наблюдался у гематолога, получал лечение миелосаном. Продолжал работать. Около недели назад стала повышаться температура, беспокоят боли в левом подреберье.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы влажные. Над легкими дыхание жесткое, влажные хрипы в небольшом количестве в нижнем отделе справа. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги, селезенка – нижний полюс на уровне пупка.

Анализ крови: Эр. – 2,8*1012/л, Нв 72 г/л, ЦП 0,9, Л. – 120*109/л, бласты 23%, промиелоциты 10, миелоциты 14, юные 7, п 6, с 21, э 7, б 4, л 3, СОЭ 30 мм/час, тромбоциты 220*109/л.

1. Предварительный диагноз.

2. Объясните, с чем связана имеющаяся у больного анемия.

3. Есть ли необходимость исследования миелограммы для уточнения диагноза?

4. План лечения.

1. У больного можно диагностировать хр. миелолейкоз в терминальной стадии, бластный криз. По данным гемограммы (все переходные элементы гранулопоэза, эозинофильно-базофильня ассоциация, тромбоцитоз), анамнеза (лечение миелосаном) и клиники (увеличение печени и селезенки) имеются основания для диагноза хронического миелолейкоза.
О бластном кризе говорит бластемия в гемограмме и развитие интоксикационного синдрома, лихорадки, болей в области селезенки (за счет увеличения или инфарктов).

2. Появление анемии при хр.миелолейкозе связано с угнетением эритропоэза в костном мозге как проявление бластной трансформации.

3. – Для уточнения диагноза хр. миелолейкоза при возможности провести исследование на филадельфийскую хромосому.
Стернальная пункция с исследованием миелограммы может уточнить выраженность бластной трансформации костного мозга и быть методом контроля лечения (относит. показания).
– Для исключения пневмонии – рентгенография легких.

4. Лечение:
- отмена миелосана
– назначение полихимиотерапии по программе 7+3 (цитозар+рубомицин)
– переливание эритроцитарной массы
– дезинтоксикационная терапия
– антибактериальная терапия, антимикотические средства (дифлюкан, низорал).

 

Задача № 17 г

Больной Ф., 73 лет, поступил в отделение с жалобами на одышку при ходьбе, учащенное сердцебиение, слабость, потливость, головокружение. В течение последних полутора лет наблюдается гематологом в связи с увеличением периферических лимфатических узлов, специфического лечения не получал. Ухудшение состояния в течение последней недели, госпитализирован.

Состояние больного тяжелое. Кожа бледная с выраженным желтушным оттенком. Периферические лимфатические узлы увеличены в размерах (до 3-4 см в диаметре), мягкие, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный, печень на 4-5 см ниже края реберной дуги, селезенка – нижний полюс на уровне пупка.

Анализ крови: Эр. – 1,7*1012/л, Нв – 53 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты 28%, тромбоциты 102*109/л, Л. 135*109/л, п – 1, с- 8, л – 89, м – 2, СОЭ 58 мм/час. Тени Боткина-Гумпрехта 3-4 в п/зр. Билирубин общий 40 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л.

1. Предварительный диагноз.

2. Объясните, с чем связана имеющаяся у больного анемия.

3. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения генеза анемии.

4. Назначьте лечение и обоснуйте его, возможно ли хирургическое лечение, методы.

1. Хр. лимфолейкоз 2 стадии

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия, как осложнение основного заболевания (повышение билирубина в крови, желтуха, ретикулоцитоз).

3. Проба Кумбса на антитела к эритроцитам.

4. Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки, экстракорпоральные методы – плазмаферез (№2-3). Возможно обсуждение вопроса о спленэктомии при повторяющихся гемолитических кризах, при отсутствии противопоказаний (основное заболевание, его осложнения, возраст и т.д.) по решению консилиума.

 

Задача № 18 г

 

Больной С., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, потливость, одышку при ходьбе, головокружение, носовые кровотечения, повторяющиеся почти ежедневно в течение последней недели.

Месяц назад перенес ангину, которая протекала тяжело, с высокой температурой, лечился антибиотиками. Боли в горле прошли, но сохраняется субфебрилитет. В общем анализе крови, взятом в поликлинике – Эр. – 2,4* 1012/л, Нв – 68 г/л, тромбоциты – 40*109/л, Л – 1,5*109/л, л – 4, м – 4, бласты – 92%, СОЭ 72 мм/час.

Объективно: умеренного питания. Кожные покровы бледные. На коже голеней и бедер – петехии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 уд. в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. В зеве – гиперплазия миндалин, гнойных налетов нет.

1. Предварительный диагноз.

2. Следует ли провести стернальную пункцию?

3. Чем можно объяснить наличие геморрагического синдрома?

4. Оцените миелограмму, определите вариант лейкоза.

5. План лечения.

Миелограмма больного С., 18 лет

 

Миелокариоцитоз 231,5*109
Бластные клетки 76%
Нейтрофильные промиелоциты 1,6%
Нейтрофильные миелоциты 6,6%
Нейтрофильные метамиелоциты 1,8%
Палочкоядерные нейтрофилы 1,6%
Сегментоядерные нейтрофилы 1,4%
Моноциты 0,6%
Лимфоциты 9,2%
Нормобласты полихроматофильные 0,4%
Нормобласты оксифильные 0,4%
Ретикулярные клетки 0,4%

Пунктат клеточный. Мегакариоциты при осмотре мазков не обнаружены. Миелопероксидазная реакция бластных клеток положительная.

1. Острый лейкоз, развернутый период, первая атака.

2. Стернальная пункция показана для уточнения варианта острого лейкоза (лимфобластный или миелобластный)

3. Угнетение нормальных ростков кроветворения при остром лейкозе; отсутствие в миелограмме мегакариоцитов, в гемограмме – выраженная тромбоцитопения.

4. В прилагаемой миелограмме
– преобладают бластные клетки (76%)
– нормальное кроветворение резко угнетено – все ростки кроветворения.
– положительная реакция на миелопероксидазу дают основание для диагностики миелобластного варианта лейкоза.

5. – показано лечение по программе 7+3 (цитозар+рубомицин)
– заместительная терапия при анемии и тромбоцитопении в фазу индукции ремиссии
– дезинтоксикационная терапия
– антибактериальная терапия при инфекционных осложнениях

 

Задача № 19 г

Больной Б., 57 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение температуры до субфебрильных цифр, боли и ощущение жжения в кончике языка, затруднения при глотании пищи, ощущение ползания мурашек, онемение кистей рук и стоп, нарушение координации движения. Болен более 5 месяцев. К врачу обратился впервые 2 недели тому назад. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, слегка лимонного оттенка, склеры субиктеричны. Язык воспаленный, малиново-красного цвета. Легкие: физикально без отклонения от нормы. В сердце – приглушение тонов, систолический шум на верхушке; ЧСС 102 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии, печень увеличена на 4 см, поверхность ее гладкая, край закруглен. В левом подреберье на 2 см выступает селезенка.

Анализ крови: Эр. – 1,8*1012/л, Нв – 59 г/л, ЦП 1,3, ретикул. – 2%, тромб. – 120*109/л, мегалобласты – 2:100, Л. – 2,2*109/л, э – 1, ю – 1, п – 8, с – 45, л – 40, м – 5, СОЭ 30 мм/час. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментированные нейтрофилы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Консультация каких специалистов и какие дополнительные методы исследования необходимы Вам для правильной постановки диагноза?

3. Какие заключение специалистов и данные дополнительных исследований Вы ожидаете получить для подтверждения диагноза?

4. План лечения больного.

1. В12-дефицитная анемия

2. Миелограмма, исследование билирубина крови, консультация невропатолога, рентгенологическое исследование пищевода, желудка.

3. В миелограмме признаки нормо-мегалобластного кроветворения. Характерна умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Рентгеноскопия – сглаженность складок слизистой оболочки желудка и пищевода. Невропатолог может выявить признаки фуникулярного миелоза.

4. Витамин В12 по 1000 мкг/сутки. После ликвидации анемии и фуникулярного миелоза поддерживающая терапия вит. В12 по 400-500 мкг еженедельно (2 месяца), затем 2 раза в месяц по 500 мкг пожизненно.

5. Диспансеризация: терапевт (гематолог) – 4 р/год, ОАК – 4 р/год, ЛОР, невропатолог, гинеколог (для женщин), ФГДС - 1р/год.

 

Задача № 20 г

Больной П., 40лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, иктеричность и бледность кожных покровов. Давность заболевания – две недели.

Кожные покровы бледные, с оттенком иктеричности. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Эр. – 1,8*1012/л, Нв – 60 г/л, ЦП 1,0, тромб. – 220*109/л, ретик. – 9%, Л. – 12,0*109/л, лейкоцитарная формула без изменений. СОЭ – 60 мм/час. В протеинограмме 30% g-глобулинов. Билирубин 29 мкмоль/л с преобладанием непрямого. Функциональные пробы печени не нарушены.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная).

4. Условия назначения гемотрансфузионной терапии

5. Показания к спленэктомии.

1. Подозрение на аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА).

2. Исследование для подтверждения АИГА – проба Кумбса (антитела к эритроцитам).

3. В первую очередь назначить преднизолон в достаточной дозе (1-2 мг/кг в сутки). Во-вторых, своевременное применение экстракорпоральных методов терапии (плазмаферез).

4. Трансфузии эритроцитарной массы (отмытых эритроцитов с индивидуальным подбором) является вспомогательным методом терапии, применяемым лишь при наличии гемодинамических нарушений и анемической прекомы и комы.

5. Спленэктомия при недостаточной эффективности терапии преднизолоном, необходимости постоянного приема преднизолона, рецидивах гемолиза после отмены препарата, развитии осложнений стероидной терапии.

 

Задача № 21г

Больной Н., 30 лет, на протяжении 5 лет страдает желчно-каменной болезнью с частыми приступами желчной колики. Врачи отказывали больному в оперативном вмешательстве на том основании, что у больного с детства отмечалось увеличение селезенки, не находящее объяснения. Брат больного в 12-летнем возрасте оперирован по поводу желчно-каменной болезни.

При осмотре обращает внимание башенная форма черепа, короткий мизинец, высокое стояние твердого неба, легкая иктеричность кожных покровов, увеличение печени (+ 3 см), селезенки (+ 5 см).

Анализ крови: Эр. – 2,8*1012/л, Нв – 95 г/л, ЦП – 0,9,ретикул. – 8%, тромб. – 220*109/л, Л. – 5,1 х 109/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ – 20 мм/час. Микросфероциты. Билирубин сыворотки крови 29 мкмоль/л, непрямая фракция 60%. Функциональные пробы печени не нарушены.

При УЗИ печени и желчного пузыря выявлены многочисленные камни желчного пузыря.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Какими гематологическими исследованиями можно подтвердить этот диагноз и исключить другой генез анемии?

3. У больного есть кровные родственники. Что Вы рекомендуете для верификации диагноза?

4. Показаны ли спленэктомия и холецистэктомия, в какой последовательности?

1. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шафара).

2. Исследование эритроцитов на осмотическую стойкость; провести пробу Кумбса (антитела) для исключения приобретенной формы аутоиммунной гемолитической анемии.

3. Исследование крови (общий анализ, ретикулоциты, микросфероцитоз), содержание непрямого билирубина у кровных родственников – братьев, сестер.

4. Спленэктомия как основной метод лечения показана, ввиду осложнения желчной коликой и камнями желчного пузыря. Холецистэктомию следует провести одновременно со спленэктомией.

 

Задача № 22 г

Больная П., 18 лет, при поступлении жаловалась на наличие кровоподтеков по всему телу, особенно на нижних конечностях, слабость и головную боль. Месяц назад заметила появление самопроизвольных синяков, более обильные и длительные менструации. Позднее присоединились слабость, головокружение.

Объективно: Бледность кожных покровов. На коже конечностей, туловища кровоизлияния различной величины. Петехии на голенях, местах давления одежды и единичные кровоизлияния 2 х 3 см. АД 110/70 мм рт.ст., пульс ритмичный, 72 удара в минуту. Систолический шум на верхушке, сердечные тоны ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Эр.–3,63*1012/л, Нb–99 г/л, ЦП–0,81, ретик.–4,2%, тр.–18,0*109/л, Л. – 8,0*109/л, с–69, л–12, м–9, СОЭ–25мм/час. Время кровотечения – 22 мин. Свертываемость – начало 5ў, конец 5ў30ўў.

Миелограмма:

Миелокариоцитов – 154,0*109

Бластные клетки – 1,2%

Плазматические клетки – 1%

Соотношение ростков лейко – к эритро 3:1

Созревание эритроцитарного и гранулоцитарного ростков нормальное.

Мегакариоцитарный росток расширен, мегакариоциты до 10-12 в препарате.

Ретракция кровяного сгустка – 0,2%

При проведении пробы Штефана обнаружены антитела к тромбоцитам.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Опишите результаты изучения миелограммы. Какие заболевания можно исключить?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Консервативное лечение.

5. Показания к спленэктомии и дальнейшее лечение.

6. Есть ли необходимость гемотрансфузии?

1. У больной аутоимунная тромбоцитопения.

2. Миелограмма подтверждает диагноз (расширение мегакариоцитарного ростка). Острый лейкоз, метастазы опухоли в костный мозг по данным миелограмы можно исключить.

3. Для исключения СКВ с синдромом Верльгофа провести исследование крови на LЕ-клетки, антитела к ДНК, изучить анамнез (артралгии, эритема лица «бабочка», исследование легких для исключения пневмонита, анализы мочи на протеинурию и гематурию).

4. Лечение следует начинать с глюкокортикостероидов по 1 мг/кг. Для симптоматического лечения геморрагического синдрома использовать s-АКК, дицинон, карбонат лития, эстрогены, фитотерапию.

5. Вопрос о спленэктомии ставится при неполном и нестойком эффекте от лечения глюкокортикостероидами. При отсутствии эффекта от спленэктомии – назначение иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин А).

6. Гемотрансфузионная терапия при аутоиммунной тромбоцитопении не показана, т.к. это резко ухудшит течение заболевания.

 

Задача № 23 г

Больная В., 51 года поступила для лечения с жалобами на боли в животе, преимущественно в правой половине, затем по всему животу, с появлением тошноты, рвоты, жидкого стула.

Боли в животе появились 3 дня назад с локализацией в эпигастрии, неинтенсивные, ноющего характера, без диспептических явлений. Боли то усиливались, то ослабевали, но перед обращением в больницу самочувствие больной резко ухудшилось. С распространением интенсивных болей по всему животу, появилась тошнота, неоднократная рота и жидкий стул.

Из анамнеза установлено, что три года назад больная лечилась в гематологическом отделении кровопусканиями по 500 мл, миелосаном и курантилом.

При осмотре выявлены симптомы раздражения брюшины и болезненность при пальпации по всему животу. Селезенка увеличена, выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Кроме того, обращали на себя внимание – плеторический вид больной, а в анализе крови Эр. - 9,9*1012/л, Нв – 230 г/л, гематокрит 0,9, лейк. – 10*109/л, тромбоц. – 390*109/л, СОЭ 1 мм/час.

При ФГДС патологии со стороны пищевода и желудка не выявлено. При УЗИ S селезенки 52 см2.

1. Каким гематологическим заболеванием страдает больная?

2. Какое возможное осложнение этого заболевания могло обусловить имеющуюся у больной симптоматику?

3. Каков патогенез этого осложнения?

4. Консультация какого специалиста необходима?

5. Возможности хирургического и консервативного лечения?

1. У больной истинная полицитемия (доброкачественная опухоль крови из группы хр. лейкозов при котором основным субстратом опухоли являются зрелые эритроциты).

2. Наиболее вероятным у больной может быть тромбоз мезентериальных сосудов.

3. Сосудистая патология при истинной полицитемии и у этой больной определяется увеличением вязкости крови, замедлением тока крови, увеличением массы циркулирующих эритроцитов и тромбоцитов.

4. Больной необходима срочная консультация хирурга.

5. Показана экстренная лапаротомия; если есть возможность отсрочить операцию, то в качестве лечебных мер использовать кровопускание с введением реополиглюкина, или эритроцитаферез.

 

Задача № 24 г

Больная И., 43 лет обратилась к врачу с жалобами на быструю утомляемость, жажду, боли в поясничной области, головные боли.

Указанные симптомы появились полгода назад; при обследовании в поликлинике выявлено повышение АД до 170/90 мм рт.ст., в анализе мочи – лейкоцитурия. Сахар в моче не выявлен, в крови его уровень 5,0 ммоль/л. Последние 10 дней отмечает повышение температуры до 37,80, усиление болей в пояснице, полиурию до 3 л/сутки.

При осмотре: умеренная бледность кожных покровов; отеков нет. АД 180/100 мм рт.ст., пульс ритмичный 80 в минуту. Сердце увеличено влево, акцент 2 тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. В области правого и левого подреберья пальпируются бугристые опухолевидные безболезненные образования (до 5 см). Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Эр.–3,52*1012/л, Нв–105 г/л, Л.–8,0*109/л, э–3, п–5, с–54, л–19, м–6, СОЭ 32 мм/час.

Анализ мочи: уд.вес 1007-1008, белок 0,33 г/л, лейкоциты до 20 в п/зр., гиалиновые цилиндры не определяются.

Проба Зимницкого: уд.вес 1006-1010, сут. Диурез 1,8 л.

Проба Реберга: креатинин плазмы 0,3 ммоль/л, креатинин мочи 4,4 ммоль/л, мин. диурез 1,5 мл/мин, коэф. очищения креатинина 33,2, реабсорбция 88,8%. Мочевина плазмы 28 ммоль/л.

Показатели КЩР крови: рН 7,3.

Протеинограмма: общий белок 76 г/л, альбумины – 48%, глобулины - a1 – 5,3%, a2 – 8,2%, b - 12,3%, g - 22,2%.

1. Выделите основные синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Какое исследование необходимо провести для верификации характера опухолевидных образований? Какие изменения ожидаете получить?

4. Возможность консервативного лечения (по синдромам).

5. Необходимо ли хирургическое лечение и его возможности?

1. В клинической картине больного можно выявить следующие синдромы:
- синдром хронической почечной недостаточности (гиперкреатининемия, азотемия, изогипостенурия, анемия, ацидоз декомпенсированный).
– синдром артериальной гипертонии
– местные симптомы (опухолевые образования в области подреберий)

2. Основной – Поликистоз почек (врожденное заболевания, выражающееся в замещении почечной паренхимы большим числом различных по величине кист – извращенный процесс соединения прямых и извитых канальцев с развитием ретенционных кист).
Осложнение – хр. пиелонефрит

3. УЗИ почек. Почки при поликистозе больших размеров, структура почек представлена основным количеством кистовидных образований различных размеров.
КТ почек. Увеличение размеров с волнистыми контурами. Множество кист различной величины неоднородной плотности; деформация чашечно-лоханочной системы.

4. ХПН. Диета с ограничением белка, щелочное питье, адсорбенты (полифепан, активированный уголь). Консультация врача лаборатории хр. гемодиализа с перспективой трансплантации почки и гемодиализа.
При гипертонии – гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ и др.).
Лечение пиелонефрита – антибиотики, препараты нитроксолинового ряда.

5. В стадии ХПН операция только при наличии больших нагноившихся кист различной величины неоднородной плотности; деформация чашечно-лоханочной системы.

6. Поликистоз – замещение паренхимы почек большим количеством различных по величине кист (извращенный процесс соединения прямых и извитых канальцев с развитием ретенционных кист.

 

Задача № 25 г

Больная С., 28 лет, поступила в областную больницу с жалобами на боли в мелких суставах кистей рук, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос.

Больна 10 месяцев. После родов появились боли во всех суставах рук и ног без их припухания, слабость, повторные эпизоды повышения температуры, ухудшился аппетит, стала худеть. К врачу обратилась когда появились гиперемия лица, отеки на ногах и лице, одышка, боли в нижних отделах грудной клетки.

Объективно: температура 37,70, равномерная отечность кистей, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов, гиперемия щек, расширение сердца влево, глухие тоны, тахикардия, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное.

Анализ крови: Эр. – 3,2*1012/л, Нв – 106 г/л, Л. – 3,4*109/л, СОЭ – 60 мм/час.


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 447 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.089 сек.)