АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рестрикциялы кардиомиопатия 2 страница

2) І тонның әлсіреуі және жүректің ІІІ тонының пайда болуы;

3) сол жақ жүрекше ішіндегі турбулентті систолалық ағын (допплер – ЭхоКГ көмегімен анықталады);

4) қарыншалар систоласы кезіндегі митральдық қақпақ жармалары қозғалысының дискорданттығы.

Жанама белгілері:

1) сол жақ қарыншаның үлкеюі;

2) сол жақ жүрекшенің үлкеюі.

Қосжарма қақпақ кемістігін клиникасында систолалық шу болатын аурулардан айыра білу керек.

Қолқа стенозында болатын шудың ең күшті естілетін орны – төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығы, ерекшелігі – шудың мойын тамырларына тарайтыны.

Үшжармалы қақпақ кемістігінде болатын систолалық шу төстің оң жақ шетіне қарай тарайды және демді ішке алғанда күшейе түседі (Риверо – Корвалло симптомы).

Митральдық қақпақ пролапсының (иіліп кетуі) диагнозы митральдық кемістікте болмайтын төмендегідей симптомдарға қарап қойылады: І тон өзгермеген; І және ІІ тонмен қатар систола кезінде қосымша тон (шертпе тон) естіледі (систолалық дыбыс), одан кейін қысқа систолалық шу естіледі. Бірақ митральдық қақпақ пролапсының диагнозын қоюда маңызды ролді эхокардиографиялық және допплер – эхокардиографиялық тексеру атқарады.

Сол жақ қарынша мен сол жақ жүрекшенің кеңуінің нәтижесінде пайда болатын митральдық қақпақтың шартты кемістігінде естілетін систолалық шу ауаны үрген дыбысқа ұқсас болады және ол систоланың бір ғана бөлігін қамтиды. Анағұрлым үлкейген сол жақ қарынша мен болмашы үлкейген сол жақ жүрекшенің арасында сәйкессіздік болады. Онымен қатар, аурудың клиникасында себеп аурудың белгілері мен қан айналысы бұзылысының айқын белгілері болады.

Емі. Ақауды емдейтін арнайы әдістер жоқ. Қан айналысы жетіспеушілігін, ревматизм қызбасын (немесе инфекциялық эндокардитті) жалпы қолданылатын емдермен емдейді. Шешуші көмекті зақымданған қақпақты протезбен (жасанды немесе биологиялық) алмастыру операциясы береді.

Операция жасау көрсетпелері:

1) Ауыр митральдық кемістік, оның белгісіз дамуы немесе ІІ функциональдық класс, егер сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық көлемі (СДК) 40 мм жоғары болуы немесе соңғы диастолалық индекстің (СДИ) 40 мл/м² жоғары болуы (СДИ = сол жақ қарыншаның СДК / дене бетінің ауданы); немесе сол жақ қарыншадан қан фракциясының 55-60% төмен болуы.

2) Ауыр митральдық кемістік, ІІІ-IV ФК.

3) Ауыр симптомсыз митральдық кемістікпен қоса өкпе артериясының ауыр гипертензиясы.

Қарсы көрсетпелер:

1) Науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша патология.

2) Қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы.

Жедел митральдық кемістік

Миокард инфарктісінде кездесетін емізікше еттердің жыртылуы мен дисфункциясында, инфекциялық эндокардит нәтижесінде қақпақ жармаларының зақымдануының, жарақаттық немесе хирургиялық емнің (митральдық вальвулопластика) нәтижесінде туындайды.

Жедел митральдық кемістікте сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (өкпе шеменінің) белгілері, артериялық гипотензия, жүрекшелер фибрилляциясының ұстамасы (сирек жүрекшелік экстрасистолия) кенеттен көрініс береді.

Емі: 1) Вазодилататорлар (натрий нитропрусиді немесе ААФ ингибиторлары) және диуретиктер венаға егіледі;

2) Артерия ішілік баллонды контурпульсация жасалады.

Митральдық стеноз

Митральдық стеноз – сол жақ жүрекшенің систоласы кезінде қанның оның ішінен сол жақ қарыншаға физиологиялық құйылуына кедергі тудыратын сол жақ жүрекше-қарынша тесігінің тарылуы. Митральдық стеноз тұрғындардың 0,05-0,08% кездеседі. Митральдық стеноздың 40% жеке ақау түрінде кездеседі. Әйелдерде митральдық стеноз еркектермен салыстырғанда жиірек кездеседі (2:1 – 3:1).

Этиологиясы. Практикалық тұрғыдан митральдық стеноз барлық жағдайда ревматизм қызбасының салдарынан дамиды. Өте сирек жағдайда митральдық стеноз инфекциялық эндокардиттің нәтижесі немесе іштен туа болған ақау болып келеді. Оның соңғы түрі жүрекшеаралық перде кемістігімен қоса кездеседі (Люттембаше синдромы, барлық ақаудың 0,4% қамтиды), өте ауыр дамиды және науқас адамдар ересек жасқа жетпейді. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылуының өте сирек себептері сол жақ жүрекшенің миксомасы немесе үлкен тромбысы болуы мүмкін. Жүректің бұл ақауының сирек себебіне митральдық қақпақтың атеросклероздық (идиопатиялық) кальцинозы да жатады.

Патоморфологиясы. Ревматизмдік вальвулитте сол жақ атриовентрикуляр тесігі қақпақ жармаларының немесе сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуінің нәтижесінде тарылады; кейде қақпақ жармаларының және сіңір жіпшелерінің бір – бірімен бітісуі қатар жүреді (біреуі басым болып келеді).

«Таза» митральдық стенозда сол жақ қарынша үлкеймеген, оң жақ қарыншаның гипертрофиясы болады. Сол жақ жүрекшенің көлемі (қалыпты күйде 50-60 мл) анағұрлым ұлғайған, бұлшық еті 5 мм дейін қалыңдаған, кей жерлері жұқарған. Сол жақ жүрекше қуысында жиі тромбтар табылады.

Гемодинамика. Сол жақ атриовентрикуляр тесігі тарылғанда («бірінші бөгет») сол жақ жүрекше қуысындағы қысым көтеріледі (қалыпты күйдегі с.б. 5 мм-нен 20-25 мм-не дейін), сол жақ жүрекшенің систоласы ұзарады және оның миокарды гипертрофияға ұшырайды.

Мұндай компенсаторлық механизмдер ақаудың алғашқы кезінде қанның тарылған атриовентрикуляр тесігі арқылы өтуін жеңілдетеді. Тесік ауданының (қалыпты күйде 4-6 см² шамасында) үдемелі азаюы және сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның әрі қарай көтерілуі қысымның ретроградты өкпе веналары мен капиллярларына көтерілуіне әкеледі. Өкпе артериясындағы қан қысымының мұндай көтерілуі пассивті көтерілу болып табылады және пайда болатын өкпе артериясының гипертензиясы пассивті (ретроградты, веналық, посткапиллярлық) гипертензия деп аталады, себебі кіші қан айналымы жүйесіндегі қысым әуелі оның веналық бөлігінде, кейін артериялық бөлігінде көтеріледі. Өкпе артериясындағы қысым әдетте с.б. 60 мм-нен жоғары болмайды.

Сол жақ жүрекше мен өкпе артериясындағы қысымның көтерілуі науқас адамдардың кейбірінде барорецепторлардың тітіркенуінің нәтижесінде артериолдардың рефлекторлы тарылуын тудырады (Китаев рефлексі), мұның өзі өкпе артериясындағы қысымды анағұрлым көтереді (функциональдық «екінші бөгет»), өкпе артериясының «артериялық» немесе прекапиллярлық гипертониясы пайда болады. Кейін өкпе артериолдарында морфологиялық өзгерістер дамиды (органикалық «екінші» бөгет) және өкпе артериясындағы гипертония тұрақты күйге көшеді. Өкпе артериясындағы гипертензия нәтижесінде әуелі оң жақ қарыншаның кейін оң жақ жүрекшенің компенсаторлық гипертрофиясы дамиды. Кейін өкпе артериясында қысымның өсуі және оң жақ қарынша миокардында дистрофиялық және склероздық өзгерістердің дамуы («тозу синдромы») оң қарыншалық жүрек әлсіздігі мен үш жармалы қақпақтың шартты кемістігін қалыптастырады.

28-кесте

Митральдық стеноздың классификациясы

Клиникасы. Компенсациялы митральдық стенозда науқас адам шағым айтпауы мүмкін. Кіші қан айналым шеңберінде қан қысымы көтерілгенде (әдетте «пассивті» өкпе гипертензиясы сатысында) денеге күш түскен кезде ентігу мен жүрек соғуы болады, себебі жүрекке келетін қан көлемі көбейіп, капиллярларды қанмен толтырып жіберетіндіктен қалыпты газ алмасуы бұзылады. Қан қысымы тез көтеріліп кеткенде жүрек тұншықпасы, құрғақ жөтел немесе болмашы кілегейлі қан аралас қақырық бөлу (қан қақыру) байқалады.

Денеге күш түскенде байқалатын тез шаршау мен әлсіздік қанның минуттық көлемінің әуелі «бірінші», кейін «екінші» бөгет пайда болуына байланысты тиісті көтеріле алмайтынына (минуттық қан көлемінің «фиксациясы») байланысты туындайды. Жүрек тұсының ауыруы сирек кездеседі.

Қарау. Митральдық стеноздың белгілері өсе келе нағыз facies mitrales қалыптасады: терінің қуқыл тартқан фонында бет ұшының «митральдық» көкшіл қызыл шырайлы болуы, еріндер мен мұрын ұшының көгеруі. Денеге күш түскен кезде цианоз күшейе түседі және тері жамылғысы сұрғылт түске боялады («қызыл түсті» цианоз), ол қанның минуттық көлемінің аздығымен байланысты. Жүрек аймағында «жүрек томпағы», жиі төстің сол жақ шетіндегі ІІІ-IV қабырға аралықтарында солқыл (жүрек солқылы) және эпигастрий аймағында солқыл көрінеді; бұл симптомдар гипертрофияланған және дилатацияланған оң жақ қарыншаның күшті жиырылуынан туындайды.

Жүрек ұшы аймағында сипап (алақанмен сипап), «мысық пырылы» симптомы анықталады, ол белгі қан бөлшектерінің тар митральдық тесік арқылы диастола кезінде өткенде иірілуінен туындайды.

Перкуссияда жүректің шартты тұйық дыбыс шегі жоғары қарай кеңіген (сол жақ жүрекшенің кеңуі) және оңға қарай кеңіген (оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің кеңуі). Сирек жүрек шегі солға қарай ығысады, сол жақ қарыншаны гипертрофияланған оң жақ қарыншаның ығыстыруынан пайда болады.

Аускультацияда жүрек ұшы тұсында І тонның күшейгені («желкен» тон), «митральдық қақпақтың ашылу» тоны және диастолалық шу естіледі. І тонның күшеюі сол жақ қарыншаның қанмен жеткіліксіз толуына, қарынша іші қысымның тез көтерілуіне және жабық тұрған атриовентрикулярлық қақпаққа гемодинамикалық соққының күшеюіне байланысты пайда болады. Митральдық қақпақтың «ашылу» тоны сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысымы айырмашылығының (градиентінің) өсуіне байланысты пайда болады, себебі ол қосжармалы қақпақтың тез ашылуына жағдай жасайды. Сондықтан қалыпты жағдайда естілмейтін митральды қақпақтың ашылуы естілетін болады. Желкенді тон (күшейген І тон) мен митральды қақпақтың «ашылу» тонының бірігіп естілуі «бөдене ырғағы» сазын тудырады.

Сол жақ жүрекше – сол жақ қарынша қысым градиенті нәтижесінде және сол жақ жүрекшенің систоласының нәтижесінде қанның тарылған митральдық тесік арқылы иіріліп өтуі диастолалық шуды тудырады. Диастолалық шудың протодиастолалық және пресистолалық варианттары естіледі. Протодиастолалық шу ІІ тоннан шамалы кеш басталады; оның біртіндеп әлсірейтін сипаты болады.

Пресистолалық шу І тонға дейін күшейе түседі, оның естілуі жүрекшелердің жиырылу қызметінің сақталғанын көрсетеді. Жыбыр аритмиясында ол жойылып кетеді.

Өкпе артериясындағы қан қысымы көтерілетіндіктен төстің сол жақ шетіндегі ІІ қабырға аралығында ІІ тонның акценті және оның ІІ тонының екіге бөлінуімен қоса естілуі байқалады. ІІ тонның екіге бөлінуі өкпе артериясы қақпақтары мен қолқа қақпақтарының бір мезгілде жабылмауынан туады.

Пульстің ақауға тән өзгерісі болмайды. Оның толықтығының азаюы митральды стеноздың ауыр түрінде айдалма қанның азаюына байланысты пайда болады. Жыбыр аритмиясы митральдық стенозда болатын сол жақ жүрекшенің дилатациясының нәтижесінде, сол жақ жүрекшенің бұлшық етінде болатын дистрофиялық және склероздық процестің нәтижесінде көрініс береді. Pulsus differens-тің (сол жақ кәріжілік артериясындағы пульстің оң жақпен салыстырғанда әлсіз болуы) пайда болуы сол жақ бұғана асты артерияның үлкейген сол жақ жүрекшемен басылып қалуынан деп түсіндіріледі. Оралма нервтің салдануынан туындайтын (оны сол жүрекшенің басып тастауы) Ортнер симптомы (афонияның көрініс беруі) да осы механизмге байланысты пайда болады.

Митральдық стеноздың ауыр түрінде артериялық қысым, әсіресе систолалық қысым төмендеуге ықтимал болады.

Оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қосылғанда вена қысымы көтеріледі.

Рентгенологиялық тексеру контраст зат жіберілген өңештің ұлғайған сол жақ жүрекшенің әсерінен кіші радиустің доғасы бойынша ауытқуын көрсетеді. Өкпе артериясындағы гипертония үдей түскенде өкпе артериясының, оң жақ қарыншаның, кейін оң жақ жүрекшенің ұлғайғаны көрінеді. Веналық қысым көтерілгенде онша айқын емес өкпе түбірлерінің кеңігені және олардан басталып, шетке дейін жететін түзу түріндегі қарайғандықтар көрінеді, ал артериялық қысым көтерілгенде кеңіген өкпе түбірлері айқын көрінеді, кеңіген өкпе артерияларының суреті шетке дейін жетпей күрт үзіледі – түбір «ампутациясы» симп-томы. Кейде митральдық қақпақтың әктелгені көрінеді.

ЭКГ-да болатын белгілер:

а) сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері;

б) оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері;

в) оң жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері.

Жүректің әр бөлігінің гипертрофиясының белгілері осы келтірілген ретпен пайда болады.

г) жыбыр аритмиясының белгілері.

ФКГ-да тіркелетін белгілер:

а) І тон тербелісінің күшеюі («желкен» тон);

б) ІІ тон – QS аралығының ұзақтығы қалыпты күйде 0,08-0,12 с аралығында болады; стеноз ұлғая түскенде бұл аралық қысқарады;

в) сол жақ жүрекшедегі қысым өсуіне байланысты Q – І тон аралығы ұзарып отырып, 0,08-0,12 с жетеді;

г) диастолалық шудың әр түрлі варианты тіркеледі.

ЭхоКГ. (4-5 суреттер) Митральдық стенозда болатын эхокардиографиялық белгілер:

а) қос жармалы қақпақтың алдыңғы және артқы жармасының бір бағытта қимылдауы (қалыпты жағдайда артқы жарма диастола кезінде артқа қарай ығысады). Артқы жарманың парадоксальды қозғалысы онымен біріккен ауқымды алдыңғы жарманың оны өзіне қарай тартып кететінінен болады;

б) алдыңғы жарманың диастолалық ерте жабылу жылдамдығының азаюы;

в) қақпақтың алдыңғы жармасының қимыл амплитудасының азаюы;

г) сол жақ қарынша қуысы кеңімеген (қалыпты күйде 5,5 см), кеңіген оң жақ қарынша жақсы көрінеді.

Көрсетілген басты белгілерден басқа қақпақтың қалыңдағаны, сол жақ жүрекшенің кеңігені анықталады.

ЭхоКГ тесіктің тарылу дәрежесін бағалауға мүмкіндік береді: алдыңғы жарманың диастола кезіндегі қозғалысының жылдамдығы 1,5 см /с төмен болса, митральдық тесік ауданы 1 см² тең және одан төмен болғаны.

4 - ші сурет. Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің стенозы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. В- және М- режимдері. Қолқа, сол жақ жүрекше, сол жақ қарынша, оң жақ қарынша қуыстары көрінеді. Митральдық қақпақ жармалары қалыңдаған, олардың ашылуы шектелге. М - режимде митральдық қақпақ жармаларының қозғалысы II – түріне ұқсас, жаққа бағытталған.

5-ші сурет. Сол жақ атриовентрикуляр тесігінің стенозы.

Эхо КГ, апикальды позиция. Жүректің төртқуысты позициясы. Үздіксіз – толқынды допплер көмегімен турбуленттік диастолалықағын тіркелген, жылдамдығы 2,64 м/с тең.

Даму барысы. Гемодинамика күйіне байланысты митральдық стеноздың дамуында үш кезеңді ажыратады:

І кезең – сол жақ жүрекшенің ақауды компенсациялауы. Жүрек ақауы кездейсоқ табылады, ауру адамдарда шағым болмайды, объективті тексергенде ақауға тән аускультациялық белгілер мен сол жақ жүрекшенің үлкейгені анықталады.

ІІ кезең - өкпе артериясының гипертензиясы мен оң жақ қарыншаның гиперфункциясының болуы;

ІІІ кезең – оң қарыншалық қан айналысының жетіспеушілігі мен үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісінің пайда болуы.

Асқынулары. Асқынулардың екі тобын ажыратады:

1) кіші қан айналысы шеңберіндегі қан іркілісінен туындаған асқынулар;

2) жүректің кейбір бөлігінің дилатациясынан туындаған асқынулар.

Бірінші топ асқынуларына жүрек тұншықпасы, жоғарғы дәрежелі өкпе артериясының гипертониясы, өкпе артериясының аневризмасы мен өкпе артериясы қақпағының шартты кемістігінің дамуы жатады.

Екінші топ асқынуларына жүрек ырғағының бұзылуы (жүрекшенің дірілі мен жыбыры), тромбоэмболиялық асқынулар (ми тамырларының, шажырқай артерияларының, аяқ, бүйрек, талақ тамырларының эмболиясы), басылып қалу синдромы (медиастенальдық синдром): Ортнер симптомы, pulsus differens, анизокория (симпатикалық нервті қысу).

Прогнозы. Тесіктің тарылуының орташа дәрежесінде, ревматизм қызбасының сирек өршуінде науқас адам еңбекке қабілеттікті ұзақ уақыт сақтайды. Стеноз ұлғая түскенде, өкпе артериясының гипертониясы, жүрек ырғағының бұзылысы көрініс бергенде, болжам анағұрлым төмендейді, еңбекке қабілеттік толық жойылуға дейін төмендейді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Митральдық стеноздың диагнозын оның тура және жанама белгілеріне қарап қояды.

Митральдық стеноздың тура белгілеріне қақпақтық белгілер жатады: І тонның күшеюі, митральдық қақпақтың “ашылу” тоны, диастолалық шу, диастолалық діріл, эхокардиографиялық белгілер.

Митральдық стеноздың жанама белгілері қанның кіші қан айналысы шеңберінде бұзылуынан және осы бұзылысқа жүрек бөліктерінің беретін реакциясынан туындайды. Жанама белгілерге жататын белгілер:

1) сол жүрекшелік белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын сол жақ жүрекшенің үлкей-гені.

2) өкпе жағынан болатын белгілер: ентігу, жүрек тұншықпасының ұстамасы, өкпе артериясының бағаны мен оның тарамдарының кеңуі.

3) оң қарыншалық белгілер: әр түрлі әдістермен табылатын оң жақ қарыншаның үлкейгені.

Митральды стеноздың диагнозын қоюда кететін қателіктер көбіне жүрек жағынан табылатын аускультациялық белгілерді теріс талқылаудан туады.

Күшейген І тон (желкен тоны) митральдық стеноздан басқа тиреотоксикозда, анемияларда кездеседі, сау адамда денеге күш түскенде естіледі. Митральдық стеноздағы күшейген І тон митральдық қақпақтың ашылу тонымен, диастолалық шумен және митраль-дық стеноздың басқа белгілерімен қоса кездеседі, ал көрсетілген жағдайларда күшейген І тон жеке кездеседі (немесе функциональдық систолалық шумен қоса кездеседі).

ІІІ тонды митральдық қақпақтың ашылу тоны деп қабылдау мүмкін, бірақ соңғы белгі протодиастолалық шумен қоса кездеседі. Сонымен қатар екі тонды ФКГ көмегімен жақсы ажыратуға болады.

Қолқа қақпағының кемістігінде естілетін диастолалық шу жүрек ұшы тұсында да естілуі мүмкін, бірақ оның жұмсақ тембрі болады, ол “ашылу” тонымен немесе І тонның күшеюімен қоса кездеспейді; онымен қатар қолқа ақауының басқа да белгілері болады.

Митральдық стенозды сол жақ жүрекшенің миксомасынан (6-7 суреттер) айыра білу керек. Миксома қан ағысының бойымен митральдық тесік бағытында өседі. Оның нәтижесінде ісіктің митральды тесікті жабуының салдарынан митральдық стенозда болатын аускультациялық белгілердің пайда болуына жағдай туады. Бірақ миксомада (митральдық стеноздан өзгешелігі) болатын диастолалық шу диастоланың бір бөлігінен екінші бөлігіне көшіп отырады (жүрек ақауында мұндай құбылыс болмайды). Науқас адамның төсектегі қалпының өзгеруі диастолалық шудың миграциясын тудырып қана қоймайды, кейде оның жойылып кетуіне себеп болады. Миксоманың диагнозын қоюда шешуші рөльді эхокардиография атқарады.

6-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүректің ұзын өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында эхопозитивті мөлшері 2,8 х 2,05 см. түзіліс тіркелген.

7-ші сурет. Сол жақ жүрекше миксомасы.

Эхо КГ, парастернальдық позиция. Жүрекшенің қысқа өсі. Сол жақ жүрекшенің қуысында мөлшері 2,19 х 2,47 см тең эхопозитивті түзіліс тіркелген.

Митральдық стенозды трикуспидальдық стеноздан айыра білу керек. Трикуспидальды стенозға оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән болса, митральдық стенозға – сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері тән. Трикуспидальдық стенозға тән аускультация-лық белгілер (диастолалық шу, үшжармалы қақпақтың ашылу шертпесі) жүректің түбінде және төстің сол жақ шетінің 5-ші қабырға аралығында естіледі, ал митральдық стеноз белгілері – жүрек ұшы тұсында естіледі. Трикуспидальды стеноздағы диастолалық шу демді ішке терең алғанда күшейе түседі. Трикуспидальды стенозда ЭКГ-да оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері, ал митральдық стенозда – сол жақ жүрекше гипертрофиясының белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде трикуспидальды стенозда оң жақ жүрекшенің дилатациясы мен жоғарғы қуыс венасының кеңігені анықталады, митральдық стенозда – сол жақ жүрекшенің кеңігені және кіші қан айналым шеңберінде қан іркілу белгілері анықталады.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав