АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение понятия. Атеросклероз – распространённое хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра)

Атеросклероз – распространённое хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-в содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения. Т. е. – это болезнь, протекающая длительно, первичный субстрат вызывающий болезнь – холестерин (ЛНП, цмЛНП их агрегаты…), и конечный этап – фиброзная бляшка.

ФАКТОРЫ РИСКА:

1. Социально-культурные:

a. Недостаточная физическая активность,

b. Несбалансированное питание (высококалорийная пища богатая насыщенными жирами и холестерином, злоупотребление рафинированными углеводами, недостаток витаминов и микроэлементов в пище, отсутствие фруктов и овощей в пищевом рационе).

c. Психоэмоциональное перенапряжение с дистресс-синдромом или хроническим стрессом, и/или тип поведения А, и/или, наоборот, монотонный характер работы.

2. Внутренние факторы риска:

a. артериальная гипертензия,

b. Высокий уровень гиперлипидемий – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия. Высокое содержание апо-В-содержащих липопротеидов. Низкий уровень липопротеидов высокой плотности.

c. Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе.

d. Избыточная масса тела.

e. отягощенная наследственность,

f. Период в менопаузе.

g. Гиперфибриногенемия.

h. Гипергомоцистеинемия и другие.

Необратимые факторы риска – возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность.

Обратимые факторы риска – курение, гипертоническая болезнь, ожирение.

Частично обратимые – гиперлипидемия, гипергликемия, низкий уровень ЛВП, низкая физическая активность, стресс.

Главный фактор, стимулирующий развитие атеросклероза: повышенное содержание нативных и модифицированных ЛНП в плазме крови, приводящее к накоплению эфиров холестерина в макрофагах, а также к инфильтрации сосудистой стенки липопротеидами, связывающимися с белками и глюкозаминогликанами межклеточного матрикса.Только модифицированные ЛНП или (и) их агрегаты проникают из крови в суб-эндотелиальную интиму.

В интиме за счёт агрегатов или комплексов, содержащих ЛНП, активизируется фагоцитоз, в результате чего ослабляются межклеточные связи, а ЛНП проникают в клетку, минуя регулируемый рецепторный путь захвата липопротеидов, что вызывает накопление липидов в клетках, что в свою очередь ведёт к дальнейшему накоплению внутриклеточных липидов, стимуляции пролиферации, а также синтеза и секреции внеклеточного матрикса. Такая ситуация характерна для ранних атеросклеротических изменений в интиме.

Образуются пенистые клетки, цитоплазма которых заполнена липидными включениями. По мере накопления липидов в интимальных клетках и разрушения клеточных связей происходит дальнейшая стимуляция пролиферативной активности, а также синтеза и секреции внутриклеточного матрикса. Это свойственно выраженным жировым поражениям интимы (жировая полоса, липофиброзная бляшка).

Секретируемый коллаген и другие компоненты матрикса, окружая клетку их синтезировавшую, ещё в большей степени обособляют её соседей, что, в конечном счете, приводит к полной изоляции отдельных клеток и исчезновению клеточной сети. При этом активность основных атерогенных процессов резко падает: снижается накопление липидов в клетках, их пролиферативная активность, синтез внеклеточного матрикса. Такое наблюдается в фиброзной бляшке. Маловероятно, с клинической точки зрения, что фиброзная бляшка представляет опасность, поскольку это стабильное низкоактивное образование.

Совсем другая ситуация наблюдается в жировых поражениях, в частности в липофиброзной бляшке (атероме). Это нестабильное поражение, в котором все клеточные процессы активизированы максимально или почти максимально. Для клиники именно эти поражения, которые называют «нестабильными бляшками», представляют наибольшую опасность. Поскольку они быстро и активно развиваются, их быстрый рост приводит к так называемому «разрыву бляшки», который сопровождается критическим локальными изменениями гемостаза, ведущим к тромбоэмболии, которая в свою очередь и является причиной сосудистых катастроф. Основные патогенетические механизмы обострения атеросклероза и возникновения соответствующих клинических признаков ишемических синдромов включают следующие явления в любой их последовательности:

· ослабление фиброзной оболочки бляшки и её разрыв;

· непропорционально большое липидное ядро;

· тромбообразование в месте разрыва капсулы бляшки или на дефекте эндотелия при выраженном стенозе; выделение тканевого активатора плазминогена; повышенная агрегационная способность тромбоцитов;

· дисфункция эндотелия (локальная и генерализованная);

· диффузная воспалительная реакция.

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что липопротеиды могут оказывать существенное влияние на функциональную активность различных типов клеток, в том числе и клеток сосудистой системы. Многочисленные клинические исследования показали, что нарушения активности сосудов часто встречаются у больных гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Эти нарушения выражаются:

· во-первых, в более выраженном сокращении сосудов в ответ на действие различных вазоконстрикторов, и, во-вторых, в нарушении эндотелий-зависимого расслабления сосудов.

Было давно замечено, что тромбоциты пациентов, страдающих гиперхолестеринемией, обладают повышенной активностью. Это выражается в их склонности к адгезии и агрегации, изменению формы, усилении секреции серотонина, ростовых факторов, тромбоксана А₂, а также в гиперчувствительности к различным агонистам, например, к тромбину.

При гиперлипидемии, кроме увеличения активности тромбоцитов, наблюдается снижение антитромбогенной активности стенки сосудов, повышение уровня фактора VII, фибриногена, фактора Виллибранда и ингибитора активатора плазминогена. Увеличение в крови концентрации фактора Виллибранда является маркером повреждения и дисфункции эндотелия.

Повреждение атеросклеротической бляшки является главным звеном последующего тромбогенеза. Богатая липидами бляшка содержит тканевой фактор, который локально инициирует активацию свёртывающей системы.

Регуляция синтеза простагландинов представляет собой ещё один механизм, по которому липопротеиды могут влиять на функциональную активность клеток сосудов крови.

КЛИНИКА.

Описать общую клинику атеросклероза практически не возможно, т. к. проявление заболевания будет зависть от того артериального бассейна, который больше всего поражён.

Атеросклероз = ИБС, нарушения мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, дисциркуляторные энцефалопатии, ОНМК), хроническая абдоминальная ишемия, ОЗАНК.

ДИАГНОСТИКА.

Анализыуровня холестерина и липидного профиля считаются обязательными для диагностики дислипидемии. Но если это не возможно, то при диагностировании атеросклеротического поражения назначение гиполипидемической терапии также обязательно.

Атерогенными свойствами наделены следующие основные классы липопротеидов:

· ЛПВП или альфа-липопротеиды играют ведущую роль в процессах удаления тканевого холестерина и выполняют антиатерогенную роль.

· ЛПНП или бета-липопротеиды являются высокоатерогенными, переносящими холестерин.

· ЛПОНП или пре-бета-липопротеиды служат для переноса эндогенных

триглицеридов, являясь весьма атерогенными.

· Хиломикроны транспортируют триглицериды из кишечника в кровяное русло и не являются атерогенными.

· Апо-В-содержащие липопротеиды участвуют в атерогенезе благодаря конкуренции данного высокогликозилированного протеида с плазминогеном за места связывания на фибрине, что приводит к угнетению фибринолиза.

· Гомоцистеин – аминокислота, повышение концентрации которой в крови приводит к повреждению эндотелия, агрегации тромбоцитов и оказывает протромботическое действие. При гипергомоцистемии введение больших доз фолиевой кислоты приводит к нормализации уровня гомоцистеина и снижает риск развития ИБС.

Определенные показатели ХС и ХС ЛПНП соответствуют трем уровням эндогенного холестерина, верифицируемым как пониженное, пограничное и повышенное его состояние (Таблица 1).

Таблица 1.

Классификация уровней холестерина

Целесообразность проведения медикаментозной терапии у больных без и с ИБС определяется числом факторов риска с определением ХС ЛПНП, исходя как из исходного уровня этого показателя (до лечения), так и называемого целевого уровня ХС ЛПНП, т.е. того уровня этого показателя, который должен быть достигнут после курсовой терапии. В таблице 2 представлены группы больных ИБС с различным числом факторов риска и соответствующим уровнем ХС ЛПНП до и после достижения оптимального "целевого" уровня.

Таблица 2.

Позитивная динамика уровня концентрации ХС ЛПНП в динамике медикаментозной гиполипидемической терапии у больных без и с ИБС.

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности гиполипидемической терапии. Особенное внимание следует обратить (особенно у лиц молодого возраста) на наличие таких внешних признаков гиперлипидемии, как липидная дуга роговицы, ксантелазмы и ксантомы (ладони, локти, ягодицы, ахоловы сухожилия).

При решении вопроса о гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основоного заболевания или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав