АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

Артериальный проток соединяет левую легочную ар­терию и начальную часть нисходящей аорты в месте, ле­жащем напротив отхождения левой подключичной арте­рии или непосредственно за ним. Во внутриут­робном периоде большая часть крови зародыша через проток поступает из легочного ствола в системную цирку­ляцию. После рождения проток в норме быстро закрыва­ется, вначале функционально, а затем анатомически. Закрытие протока происходит в сроки от 15—20 ч до не­скольких дней после рождения. Об открытом артериаль­ном протоке принято говорить, если он продолжает функ­ционировать через 1 — 2 недели после рождения.

Аномалия является одним из наиболее частых врож­денных пороков сердечно-сосудистой системы, она встречается в 9—10% случаев; у женщин наблюдается при­мерно в два раза чаще, чем у мужчин.

Гемодинамика. Основными факторами, которые оказы­вают влияние на тип перегрузки сердца при функциони­рующем артериальном протоке, являются: направление и объем шунта, давление и сопротивле­ние в системе легочной артерии, функциональные размеры протока. В обычных условиях легочное сопротивление значи­тельно ниже системного и сброс происходит из аорты в легочную артерию. В большин­стве случаев объем шунта ог­раничен сопротивлением само­го протока, то есть его функ­циональными размерами. Они главным образом зависят от диаметра и длины протока, размеров его легочного устья. При малых размерах этих па­раметров объем шунта неболь­шой и давление в легочной артерии остается нормальным. Сброс крови происходит как во время систолы, так и во время диастолы сердца. При больших размерах протока и его легочного устья они создают незначительное сопротивление, в связи с чем дав­ление в легочной артерии может сравняться с аортальным. Направление и величина сброса в таких ситуациях за­висят от соотношения сопротивлений малого и большого круга кровообращения. Если легочное сопротивление мало, шунт большой, если оно велико — шунт небольшой. Если легочное сопротивление сравнивается с системным или превышает его, наблюдается двусторонний сброс крови, причем преобладает право-левый шунт.

Лево-правый сброс крови через артериальный проток увеличивает объем крови, поступающей в левые камеры сердца, и создает их объемную перегрузку. До тех пор, пока давление в легочной артерии остается нормальным, перегрузки правого желудочка не отмечается.

Большой ударный объем левого желудочка вызывает растяжение восходящей аорты и ее дуги с постепенной дилатацией этих отделов.

Подъем давления в легочной артерии вызывает систо­лическую перегрузку правого желудочка и увеличение его работы. Высокая легочная гипертензия может наблюдать­ся уже вскоре после рождения ребенка с функционирую­щим артериальным протоком.

Клиника. Клиническая картина зависит от функ­циональных размеров протока, степени легочной гипертензии, возраста и других факторов. В большинстве случаев функциональные размеры протока малы, симптомы не выражены или выражены незначительно. В тех случаях, когда функциональные размеры протока большие, симпто­матика выражена. Пациентов беспокоит одышка, они часто болеют респираторными инфекциями и отстают в физическом развитии.

При осмотреобращает внимание усиленная каротидная пульсация. Регистрируется высокое пульсовое давление за счет сниженного диастолического давления.

Размеры сердца зависят от объема шунтируемой кро­ви. В большинстве наблюдений сердце увеличено незначи­тельно. При большом объеме сброса отмечается усиленная верхушечная пульсация, которая создается расширенным левым желудочком, в этих случаях сердце может быть значительно увеличено.

По левому краю грудины в верхнем отделе пальпиру­ется систолическое или систолодиастолическое дрожание, но оно отмечается не во всех случаях.

Первый тон нормальный или несколько усиленный на верхушке. Второй тон сливается с шумом по левому краю грудины. При выраженной легочной гипертензии II тон резко усилен. Почти постоянно на верхушке регистриру­ется III тон.

После I тона выслушивается «машинный» систоло-диастолический шум, шум постепенно усиливается к кон­цу систолы, а затем постепенно убывает и заканчивается в середине или конце диастолы. Пик шума приходится па II тон. Эпицентр шума располагается в верхней части левого края грудины и подключичной области.

При небольших функциональных размерах протока постоянный шум имеет высокочастотный характер и занимает фазу диастолы, при больших же — заканчивается в ранней диастоле.

При высоком легочном сопротивления симптомы порока могут быть выражены меньше, чем при нормальном легочном сопротивлении. Очевидно, высокое сопротивление уменьшает легочный кровоток, наступает временный «баланс» между обоими кругами кровообраще­ния, при этом единственным симптомом может быть уме­ренная одышка. У детей цианоз обычно отсутствует или незначительно выражен на кончиках пальцев. Однако по мере развития правожелудочковой недостаточности цианоз нарастает. Типичный шум порока может не выслушиваться в слу­чаях уравновешивания лево-правого и право-левого шун­тов.

Рентгенологическое исследование. При нормальном давлении в легочной артерии сердце увеличено незначи­тельно. Легочный сосудистый рисунок усилен. Отмечают­ся выбухание второй дуги по левому контуру сердца, удлинение четвертой дуги. В правой косой проекции опре­деляется увеличение левого предсердия, в левой косой проекции — увеличение левого желудочка. Наблюдается дилатация восходящей аорты.

При высокой легочной гипертензии на фоне относи­тельно нормальных размеров сердца отмечаются значи­тельное выбухание легочной артерии, экспансивная пуль­сация расширенных сосудов прикорневой зоны, обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей. В пра­вой косой проекции обнаруживается увеличение правого желудочка. Увеличение левого предсердия отсутствует.

Электрокардиография. При небольшом сбросе крови на электрокардиограмме никаких отклонений от нормы не наблюдается. При большом сбросе и нормальном давлении в легочной артерии имеются признаки гипертрофии лево­го желудочка; при легочной гипертензии и лево-правом сбросе — признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков; при преобладании право-левого сброса — пре­имущественная гипертрофия правого желудочка.

Катетеризация. В обычных случаях этот метод почти не применяется, он оказывает большую помощь в диаг­ностике при атипичной аускультативной картине. Отмеча­ется значительное увеличение насыщения крови кислоро­дом в легочной артерии, иногда катетер может быть проведен через проток из легочной артерии в аорту. На основании данных катетеризации устанавливают степень легочной гипертензии, величину и направление сброса крови, сопротивление малого и большого круга кровообра­щения. По положению катетера можно дифференцировать открытый артериальный проток и аортолегочный свищ.

Ангиокардиография необходима в неясных слу­чаях, когда нужно дифференцировать открытый проток от других врожденных пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, аортолегочный свищ. Она показана больным с высокой легочной гипертензией (кон­траст вводят в правый желудочек). При лево-правом сбросе наиболее информативна аортография.

Дифференциальная диагностика. Открытый артериаль­ный проток приходится дифференцировать с коронарной артериовенозной фистулой, разрывом врожденной анев­ризмы синуса Вальсальвы, аномальным отхождением ле­вой коронарной артерии от легочной артерии, аортолегочным свищом, дефектом межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью; при высокой легочной гипертензии — с комплексом Эйзенменгера.

Прогноз. У грудных детей течение заболевания нередко бывает очень тяжелым и может принести к смертельному исходу. У детей более старшего возраста довольно часто развивается подострый бактериальный эндокардит, про­грессирует обструкция легочных сосудов со всеми харак­терными для этого симптомами. В литературе неоднократ­но приводятся описания случаев развития аневризмы про­тока. При неосложненном течении средняя продолжитель­ность жизни — 50— 60 лет.

Лечение. В настоящее время установление диагноза открытого артериального протока — показание к опера­ции. Накоплен уже большой опыт хирургического лечения у грудных детей, однако, если нет неотложных показаний, операцию следует производить в более позднем возрасте.

В неосложненных случаях операция очень эффективна, летальность при ней минимальная. Наиболее сложным является вопрос о показаниях и

противопоказаниях к операции у больных с высокой ле­гочной гипертензией. Известно, что у таких больных проток часто склерозирован, попытки его перевязки иног­да приводят к тяжелейшему кровотечению вследствие разрыва протока, прорезывания лигатуры и т. п. Кроме того, при наличии преимущественно право-левого сброса частым осложненном является острая правожелудочковая недостаточность либо на операционном столе, либо в ран­нем, послеоперационном периоде. Абсолютно противопоказано хирургическое лечение больным с право-левым сбросом крови.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 201026 | Нарушение авторских прав