АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Условия возникновения. 2) Попадание в сосуд каких-то масс или воздуха при нарушении его целостности.

1) Отрыв части тромба.

2) Попадание в сосуд каких-то масс или воздуха при нарушении его целостности.

3) Изменение агрегатного состояния газов крови.

4) Образование жировых капель за счет распада фосфолипидных мембран.

Механизмы возникновения. Тромбоэмболия возникает при отрыве тромба, переносе его кровью с последующей закупоркой более мелких по калибру сосудов.

Источником венозной тромбоэмболии в 85% случаев являются тромбированные вены системы нижней полой вены — глубокие вены голеней и вены тазовой клетчатки, в 15% — ветви системы верхней полой вены. В последнем случае источником тромбоэмболии служат пристеночные тромбы в подключичной или верхней полой вене, возникающие при их катетеризации. Попадание тромбоэмболов в правые отделы сердца, а затем в легочные артерии может приводить к разным последствиям. Закупорка отдельных мелких ветвей легочной артерии приводит к образованию геморрагических инфарктов легких, которые могут заканчиваться либо рубцеванием, либо развитием так называемой инфаркт-пневмонии, которая нередко осложняется формированием в этом месте полости с гноем. Закупорка многих ветвей (с закрытием от 60% совокупной площади поперечных сечений всех ветвей обеих легочных артерий) может повлечь за собой рефлекторную остановку сердца за счет срабатывания пульмо-коронарного рефлекса. По такому же механизму возникает смерть и при закупорке легочного ствола в области его бифуркации. В последнем случае, разумеется, речь идет не о том, что мог возникнуть тромбоэмбол таких размеров, а о том, что на более мелком тромбоэмболе уже в легочном стволе продолжилось формирование тромба, который и обтурировал легочный ствол.

Источником артериальной тромбоэмболии служат, главным образом, тромбы, формирующиеся на аортальном или митральном клапане при клапанном эндокардите, а также пристеночные тромбы в аорте, прикрывающие изъязвленные атероматозные бляшки.

Тканевая эмболия обычно является результатом прорастания в сосуд злокачественной опухоли. Этот опухолевый вырост покрыт агрегатами тромбоцитов, которые при отрыве фрагмента опухоли быстро «пломбируют» образовавшийся дефект в стенке сосуда, препятствуя тем самым вытеканию из него крови. Сам опухолевый фрагмент также перемещается в потоке крови, будучи окруженным тромбоцитами. При массивной кровопотере нередко наблюдается костномозговая эмболия (рис.43.1а), механизм развития которой остается неясным.

Микробная эмболия — это фактически перемещение микробов на частицах оторвавшегося инфицированного тромба. Она сопровождается формированием очагов инфекции на отдалении от первичного очага и/или генерализации инфекции.

Эмболия атероматозными массами возникает при разрыве покрышки атероматозно измененной атеросклеротической бляшки, то есть такой, в которой патологические отложения липопротеидов превратились в гомогенные кашицеобразные массы, которые при нарушении целостности бляшки могут поступать в просвет артерии и перемещаться с током крови. но Источником атероэмболии служат изъязвленные атероматозные бляшки в аорте, причем возникает это обычно тогда, когда баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови смещается в сторону последней. Это наблюдается, например, при приеме таким больным значительных доз аспирина, являющимся не только противовоспалительным препаратом, но и дезагрегантом, препятствующим склеиванию и осаждению тромбоцитов.

Жировая эмболия может возникнуть при травме, сопровождающейся нарушением целостности вен и «подсосом» в них жира из желтого костного мозга трубчатых костей или из размозженной жировой клетчатки. Считается, что незначительные капли жира, попавшие в кровоток, могут служить центром формирования более крупных капель за счет фиксации на них хиломикронов. С другой стороны, жировая эмболия наблюдается и при других тяжелых травмах, например, пулевых ранениях, не сопровождающихся переломами трубчатых костей. Тяжелые травмы и некоторые другие состояния характеризуются значительной активацией перекисного окисления липидов с разрушением клеточных мембран — полагают, что капли липидов в кровотоке могут быть результатом декомпозиции фосфолипидов, образующих эти мембраны.

Воздушная эмболия возникает при ранении вен шеи или ранении черепа с зиянием синусов твердой мозговой оболочки. Воздух попадает в них за счет наличия в венах низкого давления крови.

Газовая эмболия наблюдается при кессонной болезни у водолазов при быстром аварийном подъеме с глубины. При нахождении в зоне повышенного атмосферного давления в крови растворяются дополнительные количества гелия и азота, которые при резком переходе в зону нормального давления «закипают», то есть из растворенного вида превращаются в пузырьки газа, нарушающие кровоток в микрососудах. Кроме того, эти пузырьки становятся фактором активизации свертывающей системы, при этом рядом с ними формируются тромбы, которые в еще большей степени нарушают кровоток. Сходные явления наблюдаются и у пилотов при разгерметизации кабины находящегося на большой высоте самолета.

При осложненных родах, сопровождающихся разрывом вен матки, в них могут попадать околоплодные воды, что ведет к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Макроскопическая картина. При тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий на разрезе в легком в них видны компактные крошковатые массы, обтурирующие просвет артерий. При тромбоэмболии легочного ствола обнаруживается Y-образный тромбоэмбол-наездник (рис.43.2). Иногда можно макроскопически обнаружить тромбоэмбол в артерии головного мозга, при этом источником тромбоэмболии обычно бывает пристеночный тромб в сонной артерии.

Воздушная эмболия диагностируется путем обнаружения массивных скоплений воздуха в правых отделах сердца.

В случае подозрения на воздушную эмболию на вскрытии до извлечения органокомплекса и пересечения магистральных вен делается разрез сердечной сорочки, в нее наливается вода, и под водой ножом производится прокол стенки правого желудочка — в случае воздушной эмболии из него выходят пузыри воздуха.

При газовой эмболии обнаруживаются распространенные мелкоочаговые кровоизлияния в различных тканях, появление которых связывают с нарушением микроциркуляции крови и повышением проницаемости сосудистой стенки в условиях гипоксии и гиперкапнии. Иногда, как и при воздушной эмболии, в правых отделах сердца при проведении пробы выявляются скопления газа.

В случае эмболии околоплодными водами выявляется макроскопическая картина ДВС-синдрома (см.§42).

Остальные виды и проявления эмболий могут быть обнаружены только при гистологическом исследовании тканей.

Микроскопическая картина. Тромбоэмболия диагностируется при обнаружении в сосудах обтурирующих или свободно лежащих тромботических масс, при этом абсолютным доказательством, что мы видим тромбоэмбол, а не местно образовавшийся тромб, служит обнаружение на его поверхности эндотелия при сохраненном собственном эндотелии сосуда (рис.43.3а). Если же массы не покрыты эндотелием, доказать их эмболическую природу бывает непросто.

Тканевая эмболия проявляется обнаружением тканей, которых в норме в крови не бывает.

При микробной эмболии в просветах сосудов обнаруживаются колонии микробов, при этом всегда существует опасность ошибочной ее диагностики при посмертном размножении микробов в трупе, которое происходит довольно быстро, особенно если труп достаточно продолжительное время находился в тепле. Доказательством прижизненности распространения по сосудам микробов является воспалительная реакция тканей с появлением в ней скоплений полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (рис.43.4а).

Диагноз эмболии атероматозными массами устанавливается при обнаружении бесструктурных масс (рис.43.5а) с наличием среди них в ряде случаев кристаллов холестерина в просветах мелких и средних артерий, которые сами по себе атеросклеротическим изменения не подвержены.

При жировой эмболии в микрососудах легких, головного мозга, почек в залитых в парафин срезах капли липидов выглядят как мелкие пустоты, оттесняющие эритроциты. Липидная природа этих пустот доказывается окраской суданом III или другими специальными красителями тканевых срезов, изготовленных на замораживающем микротоме, что исключает необходимость проводки кусочков тканей в спирте и хлороформе (рис.43.6а).

Для микроскопической диагностики воздушной эмболии орган, например, головной мозг, фиксируют в течение некоторого времени под вакуумом. В этом случае пузырьки воздуха, если они были в микрососудах, растягивают их, формируя наблюдаемые в микропрепарате кистовидные полости.

Газовая эмболия на микроскопическом уровне проявляется обнаружением в сосудах среди эритроцитов оптических пустот, соответствующих газовым пузырькам, рядом с которыми обнаруживаются микротромбы. В тканях, как уже говорилось, обнаруживаются кровоизлияния и очаги некроза.

Микроскопическим признаком эмболии околоплодными водами служит обнаружение в просветах ветвей легочных артерий роговых чешуек эпидермиса плода (рис.43.7а).

Клиническое значение. Тромбоэмболия легочных артерий служит непосредственной причиной смерти значительного числа больных, для которых характерна тенденция к тромбообразованию. Тромболитическая терапия бывает успешной только в случае раннего ее начала, однако, она не устраняет тромбоза вен, поэтому возникают рецидивы тромбоэмболии, один из которых заканчивается летальным исходом (рис.43.8а). Тромбоэмболия с клапанов аорты чревата развитием инфаркта миокарда или головного мозга. К инфаркту головного мозга ведет и тромбоэмболия из пристеночных тромбов в сонных артериях. Попадание тромбоэмболов в артерии почек, селезенки опасности не представляет: развитие инфарктов в этих органах обычно протекает субклинически.

Микробная эмболия, как правило, сопровождается генерализацией инфекции и сепсисом, летальность при котором даже при современных методах лечения составляет 80–85%.

Выход атероматозных масс из атероматозных бляшек аорты возникает при нарушениях свертываемости крови. Пристеночные тромбы защищают бляшки от разрывов, а лизис этих тромбов способствует разрыву покрышки бляшки. Эпизодам атероэмболии соответствуют резкие подъемы артериального давления до внушительных цифр, обусловленные локальной ишемией в почках и выбросом юкстагломерулярным аппаратом в кровь больших количеств ренина. Осложнением такой эмболии могут быть мелкие клиновидные некрозы (инфаркты) кожи пальцев стоп.

В отношении клинического значения жировой эмболии, несмотря на многочисленные исследования, остается много неясного. Понятно, что само по себе наличие липидных капель в микрососудах не улучшает в них кровотока. Вместе с тем тот факт, что капли липидов проскакивают легочный «фильтр» и попадают в большой круг кровообращения, свидетельствует о том, что не так уж они и препятствуют микроциркуляции в легких. Вызывая местную гипоксию, жировые эмболы могут способствовать развитию мембраногенного отека легких, связанного с повышением проницаемости аэрогематического барьера и составляющего основу так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. В судебно-медицинской практике объем жировой эмболии выражают количеством в стандартном поле зрения микроскопа микрососудов, содержащих липидные капли, однако ценность такого критерия невелика, поскольку нет данных, какой объем жировой эмболии является абсолютно смертельным.

Еще меньше ясности в отношении опасности воздушной эмболии. О смертельной ее роли можно уверенно говорить лишь в случаях ранения шейных или головных вен с подсосом в них воздуха, скапливающегося в правых камерах сердца. Разговоры об опасности попадания отдельных пузырьков воздуха при неаккуратно произведенных внутривенных инъекциях основываются скорее на мифах, нежели на научных фактах.

Собственные наблюдения автора свидетельствуют о том, что для эутаназии собаки после эксперимента путем создания воздушной эмболии в вену нужно ввести не менее 20 мл (!) воздуха. Если учесть, что средняя масса беспородной собаки составляет 12–15 кг, то какое же количество воздуха в вене должно быть смертельным для человека!

Газовая эмболия при кессонной болезни проявляется существенными нарушениями микроциркуляции с формированием мелкоочаговых некрозов, инфарктов и кровоизлияний в тканях, что сопровождается болевым синдромом и нередко летальным исходом.

§44. Кровоизлияния, кровотечения.

Определение. Кровоизлияние — скопление крови в тканях или полостях организма при истечении ее из сосудов или сердца. Кровотечение — это процесс прижизненного вытекания крови из сосудов или сердца.

Встречаемость. Кровоизлияния различного объема наблюдаются едва ли не в половине всех известных заболеваний. Кровотечение — явление более редкое, отмечающееся чаще всего при механическом нарушении целостности тканей.

Классификация. По источнику кровотечения разделяют на:

— капиллярное,

— венозное,

— артериальное и

— сердечное.

Артериальные кровотечения при заболеваниях встречаются наиболее часто, а вот источником наблюдающихся в тканях кровоизлияний чаще служат капилляры.

По механизму различают три типа кровотечений:

1) per diapedesin — кровотечения в результате просачивания крови через внешне неизмененную стенку сосуда. Источником такого кровотечения могут быть только капилляры;

2) per rhexin — кровотечения в результате разрыва сосуда или сердца. Разорваться могут все типы сосудов и камеры сердца;

3) per diabrosin — кровотечения в результате разъедания стенки сосуда опухолью, гноем, желудочным соком, каким-то агрессивным химическим соединением.

В зависимости от объема кровоизлияния их подразделяют на:

1) петехии — мелкоточечные кровоизлияния,

2) экхимозы — плоские, обширные неправильной формы кровоизлияния,

3) гематомы — значительные по объему скопления крови.

Обширные в виде целых полей точечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках обозначаются как пурпура.

Некоторые кровотечения обозначаются специальными терминами: эпистаксис — носовое кровотечение, гемоптоэ — кровохарканье, гематемезис — кровавая рвота, гемобилия — наличие крови в желчи, меноррагия — маточное кровотечение в период менструации, метроррагия — маточное кровотечение вне менструации, гематурия — кровотечение из мочевыводящих путей, гемоспермия — наличие крови в семенной жидкости.

Кровоизлияния в зависимости от локализации в ряде случаев также имеют специальные названия: гемофтальм — кровоизлияние в глазном яблоке, гемосинус — кровоизлияние в придаточной пазухе носа, гемомедиастинум — кровоизлияние в средостении, гемоперикард — кровоизлияние в сердечной сорочке (рис.44.1а), гемоторакс — кровоизлияние в плевральной полости (рис.44.2а), гемоперитонеум — скопление крови в полости брюшины, гематоцеле — кровоизлияние в оболочках яичка, гематометра (гемометра) — скопление крови в полости матки, гемартроз — кровоизлияние в полости сустава.

Условия возникновения. Диапедезные кровоизлияния возникают при условии повышения проницаемости капиллярной стенки и/или при нарушениях свертываемости крови, в первую очередь, обусловленных тромбоцитопенией.

Разрыв сосуда (камеры сердца) происходит или при условии грубого внешнего механического воздействия на него, или при резком повышении в нем давления, или при снижении прочностных свойств стенки в результате воспалительных, некротических или иных изменений в нем.

Условием развития кровотечения (кровоизлияния) от разъедания является разрушающее действие на стенку сосуда злокачественной опухоли, протеолитических ферментов желудочного сока или гноя, агрессивных химических веществ.

Механизмы возникновения. Повышение проницаемости стенок капилляров может иметь место при воздействии на эндотелий химических факторов (например, уремия, тяжелые отравления алкоголем), повреждении его микроорганизмами (например, риккетсиями при сыпном тифе). Другой возможной причиной диапедеза эритроцитов может быть тромбоцитопения, например, при злокачественных опухолях костного мозга, при ДВС-синдроме.

Разрыв сосуда может происходить от его разрушения ранящим предметом (рис.44.3). Повышение давления в сосуде, приводящее к разрыву, может быть связано с артериальной, реже венозной гипертензией (рис.44.4а), с распространением по сосуду ударной волны (например, по магистральным сосудам нижних конечностей при минно-взрывной травме). Прочность стенки сосуда может быть снижена при васкулитах, а стенки камеры сердца — при миомаляции в результате инфаркта или при формировании на месте инфаркта непрочного рубца. Нередким бывает сочетание этих двух факторов, например, высокое давление в артерии и снижение прочности ее стенки, обусловленное атеросклеротическим поражением.

Разъедание стенки сосуда — тот же некроз, только в результате действия химических, а не механических факторов (рис.44.5).

Макроскопическая картина. Кровоизлияния могут быть двух типов, наиболее частый тип — это пропитывание ткани кровью. Более редкий тип — гематома, оттесняющая ткани и образующая полость, заполненную кровью (рис.44.6а). Разница в том, что в первом случае исходом кровоизлияния является полное восстановление нормальной структуры ткани. Во втором случае исходы кровоизлияния могут быть следующими:

1) Полное восстановление структуры ткани. После разрушения эритроцитов из их обломков гистиоциты и пришедшие сюда из крови моноциты, ставшие макрофагами, синтезируют гемосидерин, поэтому ткани в области бывшего кровоизлияния в течение примерно недели и более имеют бурый цвет.

2) Нагноение гематомы.

Мужчина, 40 лет, при падении получил вывих плеча с повреждением капсулы сустава и развитием гемартроза. За медицинской помощью не обращался. Обратился за медицинской помощью на 5-й день с высокой лихорадкой. Было диагностировано нагноение — флегмона подмышечной впадины с распространением на мягкие ткани грудной клетки. В дальнейшем развился сепсис, послуживший причиной смерти на 21 сутки после травмы.

Как уже упоминалось в §37, посвященном некрозу, стерильность крови относительна. Отдельные микробы из кишечника или очагов дремлющей инфекции способны проникать в кровь. В очагах кровоизлияний они могут не погибнуть, как в кровотоке, а размножиться, приводя к инфицированию и нагноению гематомы.

3) Организация гематомы, то есть прорастание ее соединительной тканью.

В повседневной практике хирургам поликлиник периодически приходится сталкиваться с организовавшимися поднадкостничными гематомами на передней поверхности большеберцовой кости у мальчишек, организовавшимися гематомами яичка, которые нередко первоначально расцениваются как опухоль, и только гистологическое исследование патоморфологом операционного материала позволяет снять грозный диагноз.

4) Петрификация гематомы, то есть отложение в нее извести.

5) Оссификация гематомы. По сути дела, это костная метаплазия (см.) волокнистой соединительной ткани, сформировавшейся в результате организации гематомы. Довольно редкий исход кровоизлияния. Чаще такие оссификаты встречаются в скелетных мышцах, в том числе ягодичных в месте сделанной некогда неудачно инъекции.

6) Образование кисты. Такой исход — закономерный результат достаточных по объему кровоизлияний в головном или спинном мозге. Стенки такой кисты имеют бурый цвет за счет гемосидерина, сохраняющийся неопределенно долго.

В свежих гематомах кровь может быть жидкой, однако чаще в ней формируются свертки. Удалить такое скопление крови, например, так называемый свернувшийся гемоторакс, бывает намного труднее, а иногда и невозможно.

В случаях кровоизлияния в просвет желудка свежая кровь имеет темно-красный цвет, а измененная — бурый за счет образования солянокислого гематина, при этом нередко наблюдается рвота «кофейной гущей». Кровь в кишечнике приобретает черный цвет и дегтеобразную консистенцию за счет образования сульфида железа FeS. Такой стул называется мелена.

Микроскопическая картина. В очагах кровоизлияний видны скопления эритроцитов вокруг сосуда (экстравазаты) (рис.44.7). Начиная примерно с 10-й минуты, в зоне кровоизлияния появляются немногочисленные нейтрофильные лейкоциты (рис.44.8а), начиная с третьих суток — макрофаги, в которых с четвертых суток обнаруживается гемосидерин (рис.44.9а). Знание этой динамики позволяет ориентировочно судить о давности очагов кровоизлияния.

Женщина, 42 лет, погибла при падении из окна. Множественность повреждений на передней и задней поверхностях тела позволила судебно-медицинскому эксперту усомниться в одномоментности их возникновения за счет удара о землю. При судебно-гистологическом исследовании было выявлено, что очаги кровоизлияний в области глазницы, ушной раковины и в зоне переломов двух ребер содержали в своем составе нейтрофильные лейкоциты, в то время как в других очагах кровоизлияний эритроциты были без примеси лейкоцитов. Факт наличия травм, предшествовавших падению с высоты и смерти пострадавшей, послужил основанием для соответствующих следственных действий.

Эритроциты в гематомах часто плохо контурируются, выглядят бледными, сливающимися в общую массу. В старых, нерассосавшихся гематомах наблюдается их организация в виде прорастания фибробластов и новообразованных сосудов (рис.44.10).

Эритроциты в трупе сохраняются довольно долго и нередко выявляются даже тогда, когда гнилостные изменения делают ткани неузнаваемыми при гистологическом исследовании. Так, автору, привлекавшемуся в качестве одного из экспертов по делу о повреждении трахеи анестезиологом в ходе интубации роженицы, удалось выявить эритроциты в просветах легочных альвеол в тканях, полученных при эксгумации трупа, пролежавшего в земле 8 месяцев (захороненного зимой).

Клиническое значение. Массивное кровотечение, если оно своевременно не остановлено, может вести к смерти от кровопотери или к развитию острой постгеморрагической анемии, а также к дистрофическим и некротическим изменениям в органах, что связано с падением системного артериального давления и нарушением перфузии этих органов. Смертельным может быть не только кровотечение per rhexin или per diabrosin, но и диапедезное при условии, что диапедез происходит на большой площади желудочно-кишечного тракта, например, при лейкозах, при лучевой болезни. Кровотечение из сосудов головы, шеи, легких может сопровождаться аспирацией крови, приводящей к смерти от асфиксии, а в случае выживания пациента — к тяжелой аспирационной пневмонии. Рецидивирующие кровотечения, например, из геморроидальных узлов, из язвы желудка или 12-перстной кишки, дисфункциональные маточные кровотечения сопровождаются развитием хронической постгеморрагической анемии.

Кровоизлияние в ткань головного мозга может вести к смерти за счет непосредственного поражения жизненно важных центров или за счет смещения головного мозга в большое отверстие затылочной кости и ущемления в нем продолговатого мозга. Кровоизлияние в другие отделы сопровождается параличом. Повышение внутричерепного давления при массивном кровоизлиянии в ткань мозга или под его оболочки может осложняться прекращением кровообращения в головном мозге и так называемой смертью мозга. Двустороннее кровоизлияние в надпочечники ведет к смерти от острой сосудистой недостаточности. Кровоизлияние в проводящую систему сердца, в частности, при ушибе сердца, может оказаться смертельным за счет тяжелых нарушений ритма. Обнаружение в трупе кровоизлияния в рефлексогенной зоне при травме, например, в области солнечного сплетения, является доказательством смерти от рефлекторной остановки сердца.

Рассасывание обширных гематом мягких тканей может сопровождаться гемолитической желтухой. Резорбция макрофагами продуктов разрушения эритроцитов сопровождается лихорадочной реакцией за счет иыработки ими многочисленных биологически активных веществ, в том числе и обладающих пирогенными свойствами.

Скопление крови в серозных полостях с последующей ее организацией может сопровождаться частичной облитерацией плевральных полостей или полости сердечной сорочки, развитием спаек в полости брюшины и спаечной болезни. Организация неудаленной из сустава крови может вести к нарушению подвижности или полному обездвиживанию — анкилозу сустава. Организация недренированных и нерассосавшихся внутричерепных гематом может вести к облитерации ликворных путей и развитию водянки головного мозга.

Малокровие

Определение. Малокровие — патологическое состояние, характеризующееся пониженным по сравнению с нормой содержанием крови в органах или тканях.

Встречаемость. Общее малокровие, вызванное разными причинами — явление распространенное. Полиорганное малокровие наблюдается при тяжелых травмах. Местное малокровие чаще всего бывает связанным с закупоркой сосуда тромбом или эмболом.

Классификация. Малокровие бывает:

1) общим (анемия),

2) полиорганным,

3) местным.

Полиорганное и местное полнокровие также обозначаются термином ишемия [7].

По механизму развития различают следующие формы местного малокровия:

1) малокровие вследствие закупорки сосуда (обтурационная ишемия),

2) малокровие вследствие сдавления сосуда (компрессионная ишемия),

3) малокровие вследствие пересечения сосуда,

4) малокровие вследствие шунтирования [8] крови,

5) малокровие вследствие недостаточной перфузии органа.

Условия возникновения. Условием развития общего малокровия бывает потеря крови, нарушение воспроизводства эритроцитов и/или гемоглобина, усиленное разрушение эритроцитов.

Условием полиорганного малокровия является шок и/или массивная кровопотеря.

Условием возникновения местного кровотока является прекращение поступления крови в сосуд или возникновение препятствия для прохождения в нем крови.

Механизмы возникновения. Анемии представляют собой группу заболеваний, механизм развития которых рассматривается в частном курсе патологической анатомии.

Развитие полиорганного малокровия связано с перераспределением кровотока между органами при шоке и/или кровопотере. Тяжелая травма потенциально чревата массивной кровопотерей. Чтобы не погибнуть в экстремальной ситуации, организм жертвует кровоснабжением кожи, печени, почек, некоторых других органов в пользу жизненно важных сердца и головного мозга и необходимых для его спасения скелетных мышц, поскольку они обеспечивают реакцию «fight or flight» — драться или убегать. Это перераспределение достигается спазмом мелких артерий и артериол в соответствующих органах под действием гормонов, выделяемых надпочечниками.

Закупорка сосуда может быть связана с тромбозом или эмболией. Сдавление сосуда может быть вызвано опухолью, наложением кровоостанавливающего жгута, перевязкой или наложением клипсы во время операции, сдавлением в ограниченном пространстве увеличившимся в объеме органом (объемный конфликт), сдавлением в стенке перерастянутого полого органа.

Пересечение (разрыв) сосуда наблюдается при ранении или операции.

Шунтирование крови, являющееся причиной местной ишемии, возникает при одновременном ранении проходящих рядом артерии и вены и возникновении артериовенозного свища со сбросом крови в вену и «обкрадыванием» в силу этого кровоснабжаемого органа артериальной кровью.

Недостаточность перфузии органа обычно связана со снижением системного артериального давления до критического (феномен «no flow»). Например, для печени таким систолическим артериальным давлением является 80 мм рт.ст., для почек — 60 мм рт.ст.: меньшего давления недостаточно для того, чтобы обеспечить перфузию органа.

Макроскопическая картина. При анемии кожа, слизистые оболочки, легкие, корковое вещество выглядят бледными. При полиорганном малокровии картина сходная. При местной ишемии орган выглядит бледным, тогда как окраска остальных органов и тканей остается обычной.

Микроскопическая картина. Общее малокровие (анемия) на микроскопическом уровне практически неразличимо. При полиорганном или местном малокровии при гистологическом исследовании в тканях обнаруживается сниженное количество эритроцитов вплоть до полного их отсутствия. Кроме того, в почках может наблюдаться спадение (коллапс) почечных телец, а в эпителии проксимальных канальцев, также как и в гепатоцитах, довольно быстро развивается зернистая дистрофия.

Клиническое значение. Длительно существующее малокровие помимо ухудшения функции органа (вспомните многочисленные анекдоты про состояние памяти у пожилых людей с атеросклеротическим поражением артерий головного мозга) ведет к ускорению в нем апоптоза и постепенной атрофии этого органа, а также развитию фиброза и жировой дистрофии вследствие хронической гипоксии. Острое малокровие также сопровождается ухудшением функции органа, например, обмороком при острой ишемии головного мозга, а на структурном уровне — его повреждением вплоть до развития некроза (инфаркта).

Ишемия ряда органов за счет накопления в тканях недоокисленной молочной кислоты и снижения рН сопровождается болевым синдромом: стенокардией при ишемии сердца, абдоминальной ангиной (брюшная жаба) при ишемии кишечника, болями и перемежающейся хромотой при ишемии нижних конечностей.

В ишемизированных органах нарушаются процессы регенерации. Из-за этого, например, плохо заживают язвы голеней у диабетиков, нередко развивается несостоятельность кишечного анастомоза, выполненного в условиях нарушенной перфузии органа у пострадавшего с тяжелой травмой.

При тяжелой травме и/или кровопотере перераспределение кровотока, хотя и имеет приспособительное значение, но приспособление это оказывается несовершенным: изменения в ишемизированных органах нередко влекут за собой более тяжелые последствия, чем непосредственно повреждение каких-то сегментов тела.

§46. Иммунитет

Любой организм, будь то организм простейшего или организм человека, представляет собой открытую систему, подверженную самым различным внешним воздействиям способным потенциально нарушить его целостность. Очевидно, что выжить в агрессивных условиях внешней среды он может только благодаря специальным мерам защиты, выработанным в процессе эволюции.

У животных особей есть два варианта реагирования на агрессию, опасность: драться или убегать. Организм реагирует на фактор, представляющий угрозу его целостности, тоже по разному: или активно с ним борется, или пассивно пытается ограничить его действие, создавая дополнительные барьеры, препятствующие дальнейшему действию фактора. Проявления защиты второго типа будут рассмотрены нами в §62. Здесь же речь пойдет о механизмах активной защиты.

Любая система защиты, будь то система государственной безопасности, система противовоздушной обороны, система противопожарной безопасности, система защиты организма от патогенных воздействий и т.п. включает в себя обязательный перечень следующих звеньев.

1. Предупреждение повреждений.

2. Обнаружение повреждения.

3. Передача сигнала о повреждении.

4. Доставка эффекторных элементов к месту повреждения.

5. Распознавание повреждающего агента.

6. Уничтожение повреждающего агента.

Например, в системе противопожарной безопасности предупреждение возгораний заключается в контроле за пожаробезопасностью зданий и оборудования, разъяснении правил безопасности, наличии в помещениях огнетушителей и т.п. Для обнаружения возгораний помещения оборудуются специальными датчиками или, по крайней мере, в них должен кто-то находиться, кто мог бы подать сигнал тревоги. Соединение проводами датчиков с пультом, находящимся у дежурного пожарной части, обеспечивает передачу сигнала о возгорании. По тревоге выезжает пожарный расчет, который первоначально определяет характер и объем возгорания, а затем ликвидирует его. Аналогичным образом реализуется и защита организма.

Наиболее частым и типичным повреждающим фактором для организма человека являются микробы. Однако понятие об иммунитете как о невосприимчивости к инфекции сейчас должно рассматриваться шире — как о системе поддержания постоянства антигенного состава организма.

Чужеродные антигены в тканях организма могут появляться двумя путями: поступать извне (как, например, микробы) или образовываться непосредственно в тканях за счет их модификации с образованием нехарактерных для него молекул, обладающих антигенными свойствами (как, например, при некрозе ткани).

Антигенными свойствами могут обладать некие частицы, в том числе и микроорганизмы, размеры которых, как правило, намного меньше размеров любой из клеток организма. Антигенными свойствами могут обладать клетки, несущие на своей поверхности или в других структурах чужеродные для организма молекулы.

Условием для появления в клетке чужеродных антигенов является необратимое изменение ДНК клетки. В ядре в случае повреждения ДНК, которое может возникнуть под действием самых различных факторов (внедрение ДНК-вируса, так называемая спонтанная мутация, повреждение под действием ионизирующей радиации и т.д.), существуют механизмы ее репарации. Если же эти механизмы оказываются неэффективными, и восстановление ДНК оказывается невозможным, такая клетка должна быть уничтожена, иначе она может дать жизнь целому поколению дефектных, не соответствующих генетической программе данного организма клеток, как это наблюдается при развитии злокачественных опухолей. Механизмом такого уничтожения дефектных клеток является апоптоз.

Однако любая открытая система только тогда является устойчивой, когда у нее имеется дублирование тех или иных функций: не сработает один механизм — сработает другой.

Если в силу каких-то причин программа апоптоза не реализуется, дефектная клетка может быть уничтожена путем гуморального цитолиза или клеточно-опосредованного цитолиза. На мембране такой клетки формируется иммунный комплекс, состоящий из антигена, антитела и фракции комплемента С₃.

Гуморальный цитолиз осуществляется за счет активации каскада комплемента с формированием в итоге в составе иммунного комплекса фракции комплемента С₉. Такой комплекс носит название мембраноатакующего, поскольку разрушает мембрану клетки, на которой находится, и, соответственно, саму клетку.

При клеточно-опосредованном цитолизе, когда каскад комплемента не запускается, клетка уничтожается цитотоксическими лимфоцитами —натуральными киллерами NK или Т-киллерами. Такие клеточные реакции в тканях следует обозначать как лимфоцитарные иммунные реакции.

Чужеродные в антигенном отношении частицы устраняются путем их фагоцитоза. Это может быть фагоцитоз неспециализированными клетками, хотя некоторые из высокодифференцированных клеток практически утратили способность к фагоцитозу. Вместе с тем, в процессе эволюции у животных с высоким уровнем организации возникли специализированные клетки, занимающиеся фагоцитозом «на профессиональной основе». Поэтому в организме человека уничтожение чужеродных частиц осуществляется также путем фагоцитоза макрофагами и фагоцитоза нейтрофильными лейкоцитами. Фагоцитоз специализированными клетками является биологической сущностью воспаления как одной из форм иммунных реакций1.

Наиболее древними механизмами защиты, с эволюционных позиций, являются фагоцитоз неспециализированными клетками и апоптоз.

Таким образом, устранение внеклеточных антигенов осуществляется путем 1) фагоцитоза неспециализированными клетками, 2) фагоцитоза макрофагами или 3) фагоцитоза нейтрофильными лейкоцитами.

Устранение внутриклеточных антигенов осуществляется путем 1) апоптоза или 2) лимфоцитарных иммунных реакций.

§47. Общее учение о воспалении

Определение. Воспаление — это комплексная эволюционно выработанная защитная сосудисто-стромальная реакция организма, направленная на удаление из организма чужеродных антигенов и индифферентных в антигенном отношении чужеродных частиц путем их фагоцитоза.

Основоположниками учения о воспалении по праву считаются И.И.Мечников и П.Эрлих, удостоенные за это Нобелевской премии.

Некорректно относить к воспалению лимфоцитарные иммунные реакции, поскольку фагоцитоз не является их сущностью. Это тоже проявления иммунитета, но они не рассматриваются как воспаление.

Также некорректно относить к проявлениям воспаления и аллергические реакции, несмотря на некоторое сходство их клинических и морфологических проявлений, поскольку сущностью их являются неблагоприятные для организма иммунные реакции, но при этом не наблюдается никакого фагоцитоза.

Классификация. Выделяют две формы воспаления:

1) экссудативное 1 и

2) продуктивное (пролиферативное 2 ).

Принципиальным моментом, отличающим одно от другого, является то, что при экссудативном воспалении фагоцитоз чужеродных частиц осуществляется нейтрофильными сегментоядерными лейкоцитами, а при продуктивном – макрофагами. Это разделение несколько условно: в экссудате всегда имеется некоторая примесь макрофагов, а при некоторых формах продуктивного воспаления среди макрофагов наблюдается примесь нейтрофилов.

Нецелесообразно в виде самостоятельной формы выделять так называемое альтеративное воспаление, поскольку под термином «альтерация» подразумевают повреждение ткани, являющееся в большинстве случаев пусковым моментом воспаления, но не подразумевающее никакой борьбы против чужеродных антигенов и никакого фагоцитоза. То, что традиционно рассматривают как проявление альтеративного воспаления, на самом деле относится к некротическим изменениям, либо не сопровождающимся в силу различных причин выраженной воспалительной реакцией (гипоэргия), либо связанными с некрозом гранулем (гиперэргия).

Выделяемое некоторыми авторами хроническое воспаление является не некой самостоятельной формой, а вариантом течения воспаления, при этом хронически может протекать как экссудативное, а именно, гнойное, так и продуктивное воспаление — последнее в большинстве случаев и течет хронически. Хроническую форму воспаление может принимать 1) при недостаточной фагоцитарной активности лейкоцитов или других нарушениях со стороны иммунной системы; 2) при низкой антигенности патогена или 3) при продолжающемся поступлении патогена в ткань (например, микробов в открытую рану). Выделение хронического воспаления в качестве особой формы целесообразно с позиций клинической практики, поскольку означает неспособность организма по тем или иным причинам самостоятельно справиться с возникшей проблемой — следовательно, нужно, по-возможности, или стимулировать защиту организма, или решить за него проблему удаления патогена хирургическим или иным путем.

В зависимости от характера агента, вызвавшего воспаление, различают воспаление 1) инфекционное и2) асептическое (неинфекционное). Разновидностью последнего является демаркационное воспаление, возникающее в некротизированной ткани на границе с жизнеспособной.

Обозначение воспаления в соответствующих органах издавна производится таким образом, что к названиям органов или тканей, в большинстве случаев греческим, добавляется суффикс «itis», например, гастрит, неврит, аппендицит и т.д. Приставка «peri» перед названием органа означает воспаление его наружной оболочки, например, периостит, перикардит, периодонтит и т.д., приставка «para» — воспаление тканей, окружающих орган, прилежащих к нему, например, паранефрит, парапроктит. Для обозначения воспаления внутренней оболочки полого или трубчатого органа прибавляют приставку «endo» — эндометрит, эндокардит. Воспаление средней оболочки (слоя) обозначается приставкой «meso (mes)», например, мезаортит. Приставка «pan» употребляется для обозначения воспаления всех слоев или оболочек органа, например, панкардит, панофтальмит, или реже для обозначения воспаления однотипных структур, например, пансинусит.

Встречаемость. Воспаление чрезвычайно широко распространено. Инфекционное воспаление наблюдается несколько чаще асептического. Чаще всего оно встречается при респираторных инфекционных заболеваниях и воспалительных заболеваниях кожи.

Продуктивное воспаление встречается намного реже экссудативного, при этом чаще оно бывает асептическим.

Условия возникновения. Для развития воспаления обязательно наличие одновременно двух условий.

1) Появление в ткани чужеродных или инертных частиц за счет а) проникновения извне чужеродных в антигенном отношении частиц биологического происхождения, б) проникновения неантигенных частиц или в) образования чужеродных в антигенном отношении частиц в самом организме.

2) Наличие полноценного иммунитета.

Если в отношении первого условия комментарии не нужны, то в отношении второго необходимо подчеркнуть, что воспаление — это активная защита, для осуществления которой важна реализация всех пунктов программы защиты, упомянутых в предыдущем параграфе. «Цепь не может быть прочнее, чем слабейшее из ее звеньев» — гласит английская пословица. Выпадение хотя бы одного из звеньев этой цепи ведет к тому, что воспаление не развивается. Это выпадение может быть связано с генетическим дефектом, не обеспечивающим реализацию тех или иных реакций, а может быть обусловлено различными патогенными

воздействиями на организм, которые подробно будут рассмотрены в §53, посвященном иммунодефицитным состояниям.

Агентами, способными вызывать воспаление, являются бактерии, вирусы, риккетсии, простейшие, патогенные грибы, животные паразиты (глисты, чесоточный клещ и т.п.), растительные, минеральные, металлические, синтетические частицы. Частицами, вызывающими воспалительную реакцию, могут служить также продукты некроза под действием различных факторов, в результате которых происходит денатурация белков, приобретающих новые антигенные свойства.

Механизмы возникновения. Традиционно в динамике воспалительной реакции принято различать фазы альтерации, экссудации и пролиферации. С современных позиций, альтерация, то есть повреждение, является самостоятельным патологическим состоянием. С одной стороны, за альтерацией не всегда развертывается картина воспаления, как, например, при тяжелых иммунодефицитах. С другой стороны, воспаление возникает и при появлении в тканях, например, инородных тел — при этом альтерация практически отсутствует.

Выше указывались составляющие элементы защиты — все они реализуются при воспалении.

Распознавание патогена. В роли детекторов повреждения или появления в тканях чужеродных частиц выступают тканевые макрофаги — гистиоциты. Эти клетки, играющие роль антиген-презентирующих клеток, в настоящее время рассматривают отдельно от других клеток макрофагально-фагоцитарной системы как самостоятельную клеточную линию.

Так как надежность организма как системы наряду с другими факторами обеспечивается дублированием функций, существует несколько механизмов распознавания чужеродного агента.

1) Поскольку млекопитающие и человек уже не одну тысячу лет сосуществуют с микроорганизмами, то к ряду антигенов, имеющихся у микробов, с которыми человек встречается наиболее часто, у макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов исходно имеются рецепторы, благодаря которым эти бактерии распознаются.

2) Для макрофага и нейтрофильного лейкоцита, имеющих рецепторы в Fc-фрагменту антител, объектом фагоцитоза является все, что помечено антителами. Ко многим микробным антигенам в организме имеются антитела, титр которых при очередной агрессии со стороны микробов постепенно нарастает.

3) Очевидно, что антигенов может быть великое множество и иметь заранее рецепторы ко всем невозможно. Выработка же антител требует времени, в то время как организовывать борьбу с чужеродным агентом нужно сейчас. Поэтому еще одним механизмом распознавания чужеродного является опсонизация, то есть обволакивание чужеродного агента белками плазмы и тканевой жидкости. Главной составляющей опсонинов является комплемент. Опсонины осуществляют обволакивание всего чужеродного, в том числе инертного в химическом отношении материала — частиц металла, угля, кремния и т.п. — за счет физического эффекта, обусловленного различным поверхностным натяжением плазменных белков и инородных частиц, в том числе частиц, образовавшихся при асептическом некрозе. Поскольку к комплементу у макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов также есть рецепторы, происходит распознавание чужеродных частиц.

Таким образом, в качестве чужеродного агента гистиоцитами распознается или то, к чему у них уже есть рецепторы, или то, что помечено антителами или комплементом. Хотя мы рассматриваем эти механизмы порознь, в действительности они сочетаются, обеспечивая надежное распознавание чужеродного.

Было бы неверным рассматривать антитела только как вспомогательные для лейкоцитов молекулы, выполняющие маркерную функцию. Помимо нее они также способны:

— нейтрализовать бактериальные токсины, например, столбнячный;

— инактивировать факторы вирулентности и распространения микробов, например, гиалуронидазу;

— блокировать бактериальные рецепторы ростовых факторов;

— нивелировать эффект бактериальных репеллентов фагоцитов;

— блокировать подвижность органоидов движения у бактерий;

— предотвращать прикрепление бактерий к клеткам организма путем занятия соответствующих адгезивных молекул;

— блокировать проникновение в клетки простейших паразитов, занимая специальные рецепторы;

— опосредовать комплемент-зависимый лизис клеток простейших.

Передача сигнала. В процессе фагоцитоза гистиоциты активизируются. Активация их заключается в наработке активных соединений кислорода (Н₂О₂, О₂^-, ОН^-) и протеолитических ферментов — с помощью одних и вторых макрофаги пытаются разрушить фагоцитированные микробы или частицы, однако главной их задачей является не это, а подача сигнала тревоги. Этот сигнал передается химическим (гуморальным) путем с помощью синтезируемых и выделяемых гистиоцитами биологически активных веществ, играющих роль мессенджеров — интерлейкина-1, фактора некроза опухолей, тромбоцитактивирующего фактора и др. Этот сигнал усиливается тучными клетками, имеющими рецепторы к интерлейкину-1 и выделяющими в процессе их активации дополнительные количества фактора некроза опухолей, тромбоцитактивирующего фактора и гистамина.

У этих веществ есть три основных «адресата». Первый — это костный мозг, который под действием данного сигнала мобилизует клетки-эффекторы (нейтрофильные лейкоциты и моноциты), выбрасывая их в кровоток, и в котором активизируется созревание этих клеток. Системное действие этих веществ обеспечивает гипертермию, снижение аппетита и физической активности, усиление процессов катаболизма — всего того, что способствует адаптации организма к условиям борьбы с патогеном и что рассматривается как проявление системного воспалительного ответа.

Вторым «адресатом» являются микрососуды. Все упомянутые биологически активные вещества, различаясь в деталях, обладают двумя общими свойствами 1) расширять артериолы и 2) повышать проницаемость капилляров. Расширение артериол происходит за счет воздействия этих веществ на их гладкомышечные клетки, которые в течение длительного времени после этого становятся нечувствительными к прессорному действию аминов. Проницаемость капилляров увеличивается как за счет увеличения межэндотелиальных щелей при пассивном расширении капилляров, так и за счет непосредственного воздействия интерлейкина-1 и некоторых других веществ на эндотелиоциты, которые при этом, как показано в эксперименте, деформируются, сжимаются, при этом фенестры их расширяются.

Третьим «адресатом» являются клетки-эффекторы, для которых интерлейкин-1, тромбоцитактивирующий фактор и другие вещества являются хематтрактантами, то есть веществами, привлекающими клетки-эффекторы в очаг воспаления, где концентрация этих веществ максимальная.

Доставка эффекторных элементов к месту повреждения. В роли эффекторных элементов, которые должны уничтожить патоген, при воспалении выступают сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты или макрофаги (моноциты). Для их доставки в зону повреждения прежде всего необходим их выход за пределы капилляра. Механизм этого выхода состоит в следующем.

1) При расширении артериол пассивно расширяются капилляры и посткапиллярные венулы, при этом кровоток в них замедляется.

2) Более тяжелые по сравнению с эритроцитами лейкоциты из потока отмешиваются к стенке капилляра, образуя пристеночный пул и осуществляя здесь роллинг — перекатывание по эндотелию. При роллинге скорость перемещения лейкоцита уменьшается в 100 раз по сравнению со скоростью его перемещения в потоке крови.

3) Под действием упоминавшихся биологически активных веществ повышается как адгезивность эндотелия, так и адгезивность самих лейкоцитов. В лейкоцитах, не участвующих в воспалении, молекулы адгезии находятся в составе микровезикул. В активированных лейкоцитах эти микровезикулы встраиваются в цитолемму лейкоцита, раскрываясь внутренней поверхностью наружу в виде зонтика таким образом, что молекулы адгезии оказываются на поверхности лейкоцита, обеспечивая его прилипание к эндотелию. Эндотелий венул обладает способностью избирательно контролировать миграцию лейкоцитов за счет экспрессии под действием биологически активных веществ тех или иных молекул адгезии в специфичном сочетании, формируя как бы эндотелиальный «почтовый индекс» (В.Л.Быков). Экспрессия тех или иных молекул адгезии на поверхности эндотелия может меняться со временем, обусловливая возможную смену одного типа лейкоцитов, участвующих в воспалении, другим.

4) Лейкоцит образует псевдоподию, которая проникает в межэндотелиальную щель и за счет перетекания сюда цитоплазмы лейкоцит выходит за пределы эндотелия.

5) Дальнейшей задачей лейкоцита является проход через базальную мембрану капилляра, которая в обычных условиях представляет непреодолимое для клеток крови препятствие. Выделяя протеазы, лейкоцит изменяет физколлоидное состояние базальной мембраны или частично ее разрушает, так или иначе устраняя возникшее перед ним препятствие.

За счет а) расширения микрососудов и повышения их проницаемости, б) повышения гидростатического давления в условиях гиперемии и в) увеличения онкотического и осмотического давления в зоне повреждения за счет расщепления макромолекул формируется отек ткани в очаге повреждения и вокруг него1. На уровне ткани отек нужен для того, чтобы раздвинуть коллагеновые и эластические волокна соединительной ткани, препятствующие продвижению в ней лейкоцитов. Параллельно с этим гепарин, выделившийся наряду с другими веществами при дегрануляции тучных клеток, изменяет основное вещество соединительной ткани, делая его менее вязким, что также способствует перемещению в нем лейкоцитов по градиенту концентрации хематтрактантов.

По данным Э.Кларка, выход лейкоцита за пределы сосудистого русла после его прилипания к эндотелию занимает 4 мин.

Распознавание патогена лейкоцитами, пришедшими в очаг повреждения, осуществляется так же, как это делают гистиоциты. Под действием интерлейкина-1 и других цитокинов, появляющихся в кровотоке при воспалении в повышенных концентрациях, на отдалении от очага воспаления происходит преобразование В-лимфоцитов в плазматические клетки. Последние активнее своих предшественников синтезируют антитела против данного патогена, что усиливает наведение клетки-эффектора на цель. Первые лейкоциты появляются в очаге повреждения уже примерно через 10 минут.

Уничтожение патогена, как уже говорилось, осуществляется за счет фагоцитоза. Пришедший в зону альтерации лейкоцит активизируется под действием биологически активных веществ, что усиливает его способность к фагоцитозу и разрушению фагоцитированных частиц. Захват частицы осуществляется после фиксации ее на поверхности лейкоцита за счет образования им псевдоподий, окружающих частицу и сливающихся друг с другом с образованием фагосомы. Последняя сливается с первичной лизосомой, формируя вторичную лизосому, в которой происходит разрушение патогена ферментами и кислородными соединениями.

Частично патоген также разрушается за счет выделения лейкоцитами этих веществ в окружающие ткани.

В случае завершенного фагоцитоза и уничтожения фактора, вызвавшего воспаление, на этом заканчивается экссудативная и начинается пролиферативная (продуктивная) фаза воспаления.

Если быть точным, то эта фаза имеет весьма условное отношение к воспалению, поскольку при успешном завершении фагоцитоза защита организма закончилась, и развивается репарация, то есть заживление. Как при экссудативном, так и при пролиферативном воспалении к концу воспаления в очаге начинают накапливаться макрофаги. Они являются источником продукции аутокринных и паракринных стимуляторов роста — неспецифических факторов пролиферации, фактора пролиферации фибробластов, фактора пролиферации эндотелия, колониестимулирующих факторов и т.д. Эти олигопептиды стимулируют размножение основных клеток, составляющих паренхиму органа, или стромальных клеток с формированием на месте бывшего повреждения и очага воспаления рубца. Следует понимать, что граница между фазами воспаления достаточно условна. Так, фигуры деления в ядрах фибробластов можно видеть уже через 20 часов после начала воспаления, когда экссудация и фагоцитоз еще идут полным ходом.

Все эти механизмы реализуются только при наличии полноценного иммунитета. При нарушении функционирования хотя бы одного из звеньев, воспаление либо совсем не развивается, либо не защищает организм в должной мере от патогенов, что хорошо прослежено на породистых собаках, у которых генетические дефекты оказываются характерными для той или иной породы из-за отсутствия естественного отбора. Ввиду несовершенства воспалительных механизмов инфекции часто поражают ирландских сеттеров, у которых нередко наблюдается недостаточность адгезии нейтрофильных лейкоцитов, колли и коккер-спаниелей — за счет нарушенного выделения иммунокомпетентных клеток из костного мозга, доберманов, ирландских сеттеров и веймарских овчарок, у которых от природы снижена бактерицидная активность лейкоцитов, английских спаниелей — за счет встречающегося нарушения синтеза С₃ фракции комплемента и т.д. Очевидно, что эти и другие подобные нарушения могут наблюдаться и у «беспородных» людей и носить не только врожденный, но и приобретенный характер.

Макроскопическая картина. Классическими признаками воспаления являются:

1) покраснение (rubor),

2) припухлость (tumor),

3) боль (dolor),

4) жар (calor),

5) нарушение функции (functio laesa).

Первые два признака выявляются при осмотре ткани. Они являются характерными, но не патогномоничными для воспаления, поскольку могут наблюдаться и при других патологических состояниях. Перечисленные признаки отчетливо выражены при экссудативном воспалении и гораздо в меньшей степени — при продуктивном.

Микроскопическая картина. Критерием воспаления является обнаружение в ткани профессиональных фагоцитов — сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов или макрофагов. Остальные признаки, такие как полнокровие микрососудов, отек, дегрануляция тучных клеток и т.д. характерны для воспаления, но сами по себе не являются основанием для заключения о наличии воспаления.

Картина воспаления, обнаруживаемая при гистологическом исследовании ткани, существенно отличается в зависимости от а) фазы воспаления, б) его типа, в) особенностей вызвавшего его патогена, г) особенностей кровоснабжения данного органа или ткани и д) полноценности иммунитета.

Так, в начальной стадии воспаления, как правило, преобладают явления некроза и отека, а количество клеток-эффекторов невелико. При эффективном завершенном фагоцитозе количество этих клеток также уменьшается, зато возрастает плотность клеточных элементов соединительной ткани.

При экссудативном воспалении отек и полнокровие тканей будут максимально выраженными, при продуктивном — незначительными во всех фазах воспаления. При экссудативном воспалении наблюдаемые изменения обычно носят диффузный характер, тогда как при продуктивном — практически всегда очаговый.

Патогены с высокой антигенностью будут сопровождаться бурной реакцией с инфильтрацией ткани многочисленными фагоцитами, тогда как количество таких клеток при наличии в ткани неантигенных или слабо антигенных патогенов, например, экзогенных частиц, будет невелико.

В слабо васкуляризированных органах или в случае возникшего при альтерации нарушении их кровоснабжения, воспалительная реакция будет минимальной или вообще отсутствовать, поскольку, с одной стороны, нет поступления хематтрактантов из очага повреждения, а с другой — страдает доставка в очаг фагоцитов.

Воспалительная реакция также будет минимальной при иммунодефицитных состояниях, обусловленных, например, нарушением выработки фагоцитов в костном мозге или их дифференцировки.

Клиническое значение. Как следует из определения, воспаление играет защитную роль, способствует элиминации болезнетворного агента или ставших чужеродными разрушенных тканей и восстановлению целостности пораженного органа. Не только конечная цель — фагоцитоз — но и каждое из местных проявлений воспаления биологически целесообразны с позиций сохранения целостности макроорганизма. Так, воспалительная гиперемия — это местное повышение температуры, при этом снижается активность ферментов, обеспечивающих жизнедеятельность и размножение наиболее частых факторов воспаления — микробов. Отек, боль и нарушение функции являются залогом относительного покоя воспаленного органа, что препятствует возможному переносу микробов, токсинов и антигенных продуктов распада тканей с током крови по всему организму.

Однако, как и все защитные реакции, выработанные в процессе филогенеза, эта реакция также не является совершенной. При значительной выраженности воспаления существуют два негативных момента: 1) неблагоприятные общие изменения в организме, связанные с поступлением в кровоток больших количеств биологически активных веществ, обозначаемые как инфекционно-воспалительный эндотоксикоз или синдром системного воспалительного ответа, и 2) возможность разрушения гнойным экссудатом сосудов, органов и т.д.

Последствия перенесенного воспаления могут также быть отрицательными (например, спайки между петлями кишечника как исход перитонита). Исходом воспаления могут быть как полное восстановление структуры и функции органа или ткани, так и неполное восстановление с последующим нарушением его функции, что чаще бывает при хроническом воспалении. Хроническое гнойное воспаление чревато опасностью развития в организме системного амилоидоза АА.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав