АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Anamnesis morbi. Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка

Прочитайте:
  1. ANAMNESIS MORBI
  2. ANAMNESIS MORBI
  3. Anamnesis morbi
  4. Anamnesis morbi
  5. ANAMNESIS MORBI
  6. Anamnesis morbi
  7. Anamnesis morbi
  8. ANAMNESIS MORBI
  9. Anamnesis morbi
  10. Anamnesis morbi

История болезни

 

Больная:

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.

Сопутстующие заболевания: Язвенная болезнь, ассоциированная с НР, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Двухсторонний нефроптоз II-III ст. Узловой тиреотоксический зоб II ст., тиреотоксикоз средней степепни тяжести

 

Барнаул-2003

 

ОКБ ст. Барнаул A (II), Rh (-)

Отделение гастроэнтерологии

Палата № 6

Паспортные данные:

 

Ф.И.О.:

Возраст: 29 лет (дата рождения: 20 апреля 1973 г.)

Место жительства:

Место работы: ЖД, экипировщица

Семейное положение: Вдова

Дата поступления в больницу: 25 февраля 2003 г.

Время курации: с 28 февраля 2003 по 2003

 

Кем направлена: поликлиника ОКБ ст. Баранаул

 

Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит.

 

Диагноз при поступлении: Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в пилорическом отделе и теле желудка, эзофагит, обострение.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.

 

Сопутстующие заболевания: Язвенная болезнь, ассоциированная с НР, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Двухсторонний нефроптоз II-III ст. Узловой тиреотоксический зоб II ст., тиреотоксикоз средней степепни тяжести

 

Жалобы

 

Ведущие жалобы:

При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.

На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.

 

 

Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина. Боли усиливаются по ночам до такой интенсивности, что мешают больной спать, в связи с чем больная, чтобы уснуть, принимает вынужденной положение - на животе.

Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.

Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.

Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.

Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей.

 

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система органов кровообращения: одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.

Система органов пищеварения: отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области носят не постоянный характер, не интенсивные, ноющие, мочеиспускание не затруднено. Отмечает периодически возникающую отечность/пастозность на лице по утрам.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, однако отмечает значительное (на 8 кг) снижение массы тела за последние полгода, которое ни с чем связать не может, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.

 

Вывод:

На основании жалоб больной на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. Дополнительно выявленные жалобы на периодические мало интенсивные боли в области поясницы и периодически возникающую отечность/пастозность на лице по утрам дают нам право предположить о вовлечении в патологический процесс системы органов мочевыделения. Значительное снижение массы тела за последние полгода может говорить о вовлечение в патологический процесс эндокринной системы.

 

Таким образом, выделяем:

Основные жалобы: на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.

Дополнительные жалобы: периодически возникающие запоры, боли в поясничной области, отечность/пастозность на лице по утрам, значительное снижение массы тела за последние полгода.

 

Anamnesis morbi

 

Больной считает себя с 1998 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение, включавшее обволакивающие средства (Алмагель), блокаторы Н2 рецепторов (Ранитидин) и фитотерапию. После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2000 году отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больная к врачу обращаться не стала, самостоятельно возобновила прием препаратов (Алмагель, Ранитидин). После этого отмечала незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больная жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2002 года больная обратилась к врачу по месту работы. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.01.02) у больной была обнаружена язвенный дефект слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в ОКБ ст. Барнаул в гастроэнтерологическе отделение, где ей был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволавивающие средства, блокаторы Н2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Перед выпиской из стационара больной была проведена ФГДС, которая показала, что произошло рубцевание язвенного дефекта. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная принимала соблюдала диету, препараты регулярно.

В настоящее время поступила в ОКБ ст. Барнаул в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 15.02.03 была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больная была направлена в стациона для уточнения диагноза и подбора лечения.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 1998 г.), медленно прогрессирующий характер (о чем говорит образование язвенного дефекта в привратнике и отрицательная динамика жалоб), имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2003 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

 


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 2003 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)