АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ANAMNESIS MORBI

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой

профессор Н.А. Благов

Преподаватель

ассистент Л.Е. Галицина

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Минченко Сергея Михайловича, 17 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНО3

ОСНОВНОЙ: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Нет.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

Куратор - студент

5 курса 21 группы

лечебного факультета

Мельников И.Л.

Ярославль 2005 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Минченко Сергей Михайлович.

Дата рождения: 11.02.1988

Возраст: 17 лет.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Адрес: г. Ярославль, ул. 6-ая Путевая д. 10.

Социальное положение: Студент.

Место учебы: ЯАМТ.

Дата поступления: 31 октября 2005 года, самостоятельно по направлению поликлиники.

Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз под вопросом.

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Жалобы на: редкую головную боль; слабость.

ANAMNESIS MORBI

Заболел остро. Первые признаки появились 24 октября вечером: резко поднялась температура до 39 С⁰, возникли озноб, заложенность носа, слабость, ломота в теле. На следующий день к вышеперечисленным симптомам присоединилась боль в горле при глотании. Родители вызвали на дом участкового терапевта, после осмотра которым был поставлен диагноз ОРВИ, прописаны: обильное питье, жаропонижающие, полоскания горла. К вечеру того же дня пациент заметил увеличение подчелюстных лимфоузлов. 26 октября вновь был вызван врач на дом, после обследования был установлен диагноз гнойной ангины, прописаны ампициллин 0,5 по 2 таблетки 4 раза в день, парацетамол 0,2 - 3 раза в день, полоскания горла фурацилином и содой. Температура утром и днем держалась на уровне 37,5 С⁰, к вечеру вновь поднималась до 38 С⁰. и анальгин в таблетках по 0,1×3 раза в день, к вечеру температура снизилась до 37 С⁰, стала беспокоить головная боль. 29 октября пациента вновь посетил участковый терапевт, который после проведения осмотра направил больного на лечение в городскую инфекционную клиническую больницу № 1. 31 октября при поступлении пациент предъявлял жалобы на: боль в горле, заложенность носа, повышение температуры до 38 С⁰; резкую слабость, головную боль, увеличении лимфоузлов на шее, слабость. При осмотре: Состояние средней тяжести, температура тела 38 С⁰, пульс 90 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые полости рта чистые, розовые. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Миндалины гипертрофированы (II ст) на их поверхности желтоватые легко снимающиеся налеты. Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, увеличены, размером до 1,5 см, плотные на ощупь, подвижны, при пальпации умеренно болезненны. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из под реберной дуги на 1,5 см, селезенка увеличена перкуторные границы 13 на 7 см. После осмотра поставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение. Назначено лечение: Стол 13/2, обильное питье, орошение зева раствором фурацилина, Panclav 0,625 – по 1 таблетке 3 раза в сутки, парацетамол 0,2 - 3 раза в день, анальгин в таблетках по 0,1×3 раза в день. За время нахождения в стационаре состояние пациента улучшилось: исчезла лихорадка (на 5 сутки), боли в горле, заложенность носа, улучшилось общее самочувствие. Лечение в стационаре продолжается.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав