Anamnesis morbi

Больной 43 года. В 1981 году заключил брак от брака имеет 1 ребёнка. Больной отмечает, что часто носит тяжести. Простудными заболеваниями болел редко. В 2002 г. Находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ОКб по поводу аппендицита. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций не отмечает.

Наследственность по поводу паховой грыжи не отягощена.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется во времени. Выражение лица озабоченное, беспокойное. Поведение неадекватное.

Телосложение правильное, питание повышенное. Конституция нормостеническая, рост 176 см, вес 93 кг. Осанка правильная, походка свободная.

Кожные покровы и слизистые оболочки. Кожные покровы обычно окрашены, патологической сыпи нет, гиперпигментация не обнаружена. Тургор и эластичность понижены. Общая потливость повышенная. Оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений. Десны плотные, не кровоточат, миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, (складка в подлопаточной области 3,5 см) распределена неравномерно, наибольшее отложение жира по передней брюшной стенке.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые) при пальпации не увеличены, безболезненны.

Мышечная система. Степень развития средняя, мышечный тонус сохранен. Болезненности при пальпации не обнаружено. Уплотнений не наблюдается.

Костно-суставной аппарат без деформаций и аномалий развития. Физиологические изгибы позвоночника в норме. Сохраняется симметричность осанки. Суставной аппарат без аномалий. Активные и пассивные движения осуществляются в полном объеме. Конфигурация суставов не изменена, отечности, гиперемии, болезненности при пальпации в исследуемых суставах не обнаружено

Система органов дыхания.

Осмотр.

Форма грудной клетки нормостеническая (цилиндрическая). Надключичные и подключичные ямки равномерны и умеренно выражены. Надчревный угол приближается к прямому. Межреберные промежутки невыражены. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Форма носа не изменена.

Грудная клетка подвижна, обе ее половины участвуют в дыхании. Экскурсия грудной клетки 4 см. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 15 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Носовое дыхание не нарушено. Гортань не деформирована. Охриплости голоса нет.

Пальпация.Состояние мягких тканей грудной клетки, подкожножировая клетчатка, мышечный слой, кожа без особенностей. Резистентность и голосовое дрожание неизменны, болезненности не отмечается.

Перкуссия.

1 Сравнительная. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук в симметричных участках одинаковой силы, длительности и высоты. Слышен ясный легочной звук.

9 парных точек:

1) второе межреберье, среднеключичная линия.

2) над ключицами.

3) под ключицами.

4) третье межреберье по передней подмышечной линии.

5) четвертое-пятое межреберье по средней подмышечной линии.

6) над лопатками.

7) межлопаточное пространство на уровне верхних углов лопаток.

8) межлопаточное пространство на уровне нижних углов лопаток.

9) под нижними углами лопаток.

2 Топографическая перкуссия.

1) Верхняя граница легких проецируется на 3 см выше ключиц; сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

2) Ширина полей Кренинга справа 6 см, слева 7 см.

3) Нижняя граница легких.

справа слева

Парастернальная линия пятое межреберье ***

Среднеключичная линия шестое межреберье ***

Передняя подмышечная седьмое межреберье седьмое межреберье

Средняя подмышечная восьмое межреберье восьмое межреберье

Задняя подмышечная девятое межреберье девятое межреберье

Лопаточная линия десятое межреберье десятое межреберье

Паравертебральная остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка

Границы легких у больной в пределах физиологической нормы.

4)Подвижность нижнего края легких.

справа слева

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

среднеключичная 2 2 4 см ** ** **

средняя подмышечная 4 4 8 см 3 4 7 см

лопаточная линия 3 3 6 см 2 2 4 см

Подвижность нижнего края легких у больной в пределах физиологической нормы.

Аускультация.

При аускультации по 9 парным точкам дыхание усиленное везикулярное. Хрипов нет.

Крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выявлено.

Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Ларинго-трахеальное дыхание

ослаблено и одинаково на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование сердца.

Осмотр. Деформаций в области сердца не выявлено. Патологической и атопической пульсации не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчок не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой средино-ключичной линии. Верхушечный толчок не высокий, умеренно резистентный, разлитой(площадь 3 см*), умеренной силы. Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует.

Перкуссия.

1) Границы относительной тупости сердца.

- правая-четвертое межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

- левая-пятое межреберье по левой средино-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком

- верхняя-четвертое межреберье по левой парастернальной линии

2) Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см. Конфигурация сердца аортальная.

3) Границы абсолютной тупости сердца.

- правая по левому краю грудины

- левая пятое межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии

- верхняя четвертое межреберье по левой парастернальной линии

Аускультация.

Основные точки аускультации.

1) верхушка сердца

2) второе межреберье справа у края грудины

3) второе межреберье слева у края грудины

4) четвертое межреберье справа у края грудины

Дополнительные точки аускультации.

5) точка Боткина Эрба(третье межреберье слева у края грудины)

6) точка Наунина(четвертое межреберье слева у края грудины)

7) точка Левиной(под мечевидным отростком)

При аускультации первый и второй тоны приглушены, ритмичны, низкой высоты. Акцент второго тона на аорте. Патологических шумов не обнаружено. Третий и четвертый тоны не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 87 в минуту.

Исследование сосудов.

Состояние вен и артерий шеи удовлетворительное, патологической пульсации не наблюдается. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий патологии не выявлено. Эластичность сосудов снижена. Частота пульса на обеих лучевых артериях 87 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения, скорый, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса не обнаружено. Капиллярный пульс отсутствует. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм рт ст. При аускультации аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий патологии не выявлено. При осмотре и пальпации вен нижних конечностей патологии не выявлено. Покраснения кожи над венами, уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено.

Органы мочевыделения

Наличие припухлости, отёка в поясничной области не определяется. Симптом Пастернацкого отрицает с обеих сторон. В положении больного, лёжа на спине и стоя, почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников не определяются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Пальпация надлобковой области безболезненна.

Нервная и эндокринная система

Уровень интеллекта соответствует полу и возрасту. Сознание ясное. Ориентировка в пространстве не нарушена. Память, внимание не нарушены. Больной оперирует сложными и простыми фразами. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Сон не нарушен.

На момент курации головной боли, головокружения, тошноты нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Походка свободная. Тонус мышц не изменён. Координация движений не нарушена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук, стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1041 | Нарушение авторских прав