АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Anamnesis morbi. Алтайский Государственный

Алтайский Государственный

Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и

Стоматологического факультетов

Зав кафедрой, профессор А.В Молчанов

Академическая история болезни

Больной: Косилова Марина Николаевна

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, неуточненной этиологии, нетяжелое течение. ДН-0.

Куратор: Старцева А.В., 463 гр.

Срок курации:

Преподаватель: Рощенко Лариса Анатольевна

Барнаул 2012г

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Косилова Марина Николаевна

Возраст: 27 лет

Дата рождения: 26.09. 1985г.

Адрес: г. Барнаул, ул. 40 лет Октября, д.33.

Место работы: оператор ООО «Молочная сказка»

Дата поступления: 25.03.2013.

ГБ№3, терапевтическое отделение, палата№17

Дата начала курации: 27.03.2013

Жалобы:

Основные жалобы: На сухой кашель, боли в грудной клетке, возникшие в момент кашлевого акта, боль в горле, общая слабость, заложенность носа, незначительные головные боли, шум в ушах, головокружение, повышение температуры тела до 39⁰С.

Детализация жалоб:

Боли в грудной клетке с правой стороны слабой интенсивности, приступообразно возникающие при углублении дыхания и кашле. Боли никуда не иррадиируют и отсутствуют при движениях в грудном отделе позвоночника.

Кашель, периодически возникающий особенно при углублении дыхания, приступообразный.

Температура субфебрильная (t=37,7⁰), сопровождается появлением слабости и общего недомогания.

Дополнительно выявленные жалобы:

Со стороны сердечно-сосудистой системы жалоб не предъявляет.

Со стороны ЖКТ жалоб также не предъявляет. Аппетит в норме. Стул регулярный (1 раз/сутки вечером), оформленный.

Со стороны мочеполовой системы жалоб не предъявляет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза/сутки).

Жалоб на эндокринную систему не выявлено. Значительных колебаний веса за последний месяц больным не отмечалось, слабость и повышенная потливость отсутствуют.

Дополнительных жалоб со стороны нервной системы, кроме уже отмеченных ранее, не выявлено.

Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата не предъявляет.

Заключение:

Таким образом, из жалоб больного: боль в грудной клетке, кашель, - следует, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. Температура, общая слабость и недомогание указывают на наличие синдрома интоксикации. Кашель указывает на наличие синдрома бронхиального раздражения.

Anamnesis morbi

Заболела 19.032013.г. Когда после переохлаждения появилась температура до 39⁰ С, слабость, озноб, недомогание, сухой кашель. Лечилась самостоятельно. Принимала аспирин, парацетамол и амоксициллин, мазь – без эффекта. Обратилась к участковому терапевту, обследована, проведена рентгенограмма органов грудной клетки, на которой обнаружен очаг затемнения нижней доли левого легкого. В связи, с чем направлена на лечение в терапевтическое отделение ГБ№3.

Заключение:

Таким образом, из анамнеза заболевания следует, что заболевание началось остро на фоне переохлаждения (способствующие факторы). Заболевание имеет острый характер, прогрессирующее течение.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав