Предварительный диагноз и его
обоснование:
На основании жалоб больной: сухой кашель, боли в грудной клетке, возникающие в момент кашлевого акта - делаем вывод, что патологический процесс локализуется в легких. Температура, слабость, недомогание указывают на симптом интоксикации. Анамнез заболевания острое начало заболевания, его острое течение. Объективное обследование указывает на наличие у больного симптома очаговой инфильтрации легочной ткани.
Из всего вышеперечисленного можно заключить, что заболевание:
· локализуется в легких.
· возникло остро и имеет острое течение.
· сопровождается очаговой инфильтрацией легочной ткани.
· имеет наследственную и индивидуальную предрасположенность у данного индивида к повторному возникновению.
· сопровождается интоксикацией.
Сочетание таких признаков характерно для пневмонии.
Локализация болей, указанная больным, симптом очаговой инфильтрации легочной ткани, выявленный объективно, указывают на локализацию процесса в нижней доле левого легкого.
ЧД=20, ЧСС=80, незначительность выраженности симптомов интоксикации указывают на легкую степень тяжести.
Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, неуточненной этиологии, нетяжелое течение.
План дополнительных методов
исследования больного:
Лабораторные методы:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мокроты.
4. Кровь на ВИЧ.
5. RW.
6. Кровь на глюкозу.
7. Биохимический анализ крови:
· Билирубин (прямой, непрямой)
· АЛТ
· АСТ
· Сулемовая, тимоловая проба Инструментальные методы:
1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
2. Спирометрия.
3. ЭКГ.
Результаты дополнительных методов
исследования больного:
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Эритроциты 4,11 х 1012 л
Лейкоциты 5,1 х 109 л
Гемоглобин 143 г/л
СОЭ 8 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Э Б М ПЯ СЯ Л М
3 1 0 2 43 40 12
Биохимический анализ крови
Общий билирубин 8,7
Прямой билирубин 8,7
Непрямой билирубин 0
Мочевина 2,9 ммоль/л
Креатинин 57 мкмоль/л
Гемостаз:
Протромбин 82%
Фибриноген 3,5
Заключение:
Из полученных результатов анализов видно, что заболевание имеет воспалительный характер (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, увеличение фибриногена).
Общий анализ мочи
Количество 80 мл
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1017 г/л
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отр.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки единичные
Эритроциты 0
В анализе мочи отклонений нет.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 367 | Нарушение авторских прав
|