АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая симптоматика. Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного процесса.

Наиболее постоянным симптомом на­чальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые за­ставляют больного обратиться к врачу. В 70 – 75 % случаев они, возни­кают в эпигастральной области и затем опускаются а правую подвздошную область. Подумайте в чем коварство этого признака - симптом Кохера. Реже боли имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. Постепенно локализуются преимущественно в правой подвздошной области. В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая в этой стадии носит рефлекторный характер. Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются ред­ко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отрост­ка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

При объективном исследовании в первые часы заболевания общее со­стояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обло­женный язык.

При осмотре живота, как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут и участвует в дыхании.

При глубокой пальпации здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность. Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы за­болевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка нет симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеоб­разном отростке ограничен слизистой оболочкой.

Симптом Кохера – наиболее важный, патогномоничный, симптом (о его наличии врач узнаёт из анамнеза). Вначале боль появляется в эпигастрии, а затем спустя несколько часов (2-3 часа) она смещается в правую подвздошную область.

Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») выполняется по натянутой ткани рубашки пациента – скользящее движение сомкнутыми пальцами от рёберной дуги до паховой складки сначала слева, потом справа, болезненность отмечается в правой подвздошной области.

Симптом Раздольского – при непосредственной перкуссии отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского – появление усиление болевых ощущенй в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок. Происходит натяжение воспалённого червеобразного отростка. что приводит к усилению боли.

Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на левом боку болезненность усиливается, так как в этой позе петли тонкой кишки и большой сальник опускаются вниз и червеобразный отросток становится более доступным пальпации.

Симптом Образцова – положителен при ретроцекальном расположении отростка. Пациент лежит на спине, врач укладывает руку в парвую подвздошную область как при глубокой пальпации поднимает его правую ногу, выпрямленную в коленном суставе под 45⁰к кушетке, и отпускает, пациент должен сначала сам зафиксировать конечность в поднятом положении, а

потом медленноопустить её на кушетку. При этом усиливается болевые ощущения за счет давления на отросток между рукой и сокращенной мышцы ileopsoas,.

Симптом Ровзинга – одной рукой врач давит на левую подвздошную область с целью перекрыть просвет сигмовидной кишки, другой наносит толчки чуть выше по направлению вверх и против часовой стрелки. Этим достигается повышение давления газов в ободочной кишке, что опосредованно раздражает воспалённый червеобразный отросток, пациент испытывает боль в правой подвздошной области.

При подозрении на острый аппендицит необходимо пальцевое исследование прямой кишки у мужщин, обязательным являются вагинальное и ректальное исследова­ния у женщин для выяснения симптома Промтова.

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области. Больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров. При выходе воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка появляются перитонеальный симптом Щеткина – Блюмберга. При нем передняя брюшная стенка напряжена (при остром аппендиците в правой подвздошной области.), устранение руки вызывает болезненность.

Гангренозный аппендицит -характеризуется некрозом стенки черве­образного отростка и развитием гнилостного воспаления. Вследствие от­мирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совер­шенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большо­го количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нараста­нию симптомов системной воспалительной реакции. Нередко наблюдает­ся повторная рвота.

Несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспали­тельного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диаг­ностике данной формы заболевания.Иногда у лиц преклонного возраста развивается так называемый пер­вично-гангренозный аппендицит. Он является результатом первичного на­рушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеро­склероза или тромбоза, т. е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу черве­образный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полос­ти, что обнаруживают во время оперативного вмешательства.

При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отрос­тка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. При осмотре больного обращает на себя внимание тахикардия, сухой об­ложенный коричневатым налетом язык. Брюшная стенка ста­новится напряженной. Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникнове­ния гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно стано­вится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свиде­тельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните.Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иног­да принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено.

Клинические проявления атипичных форм.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения черве­образного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %. Рас­положенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки. Боли в последую­щем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства. Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова см выше.

Тазовое расположениечервеобразного отростка. Низкое (тазовое) расположение червеоб­разного отростка встречается. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуют­ся над лобком, либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря, нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства. При тазовом расположении отростка большое значение приобретают вагинальное и пальцевое исследование прямой кишки.

Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое ме­диальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области пра­вого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецисти­те. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической прак­тике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблю­дается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длин­ную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симпто­мы наблюдаются в левой подвздошной области.

При поступлении пациента необходимым исследованием является измерение температуры тела и опре­деление лейкоцитарной реакции.

Могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз:

хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирова­ние брюшной полости.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 373 | Нарушение авторских прав