 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований: 1.Клинический анализ крови. 2.Тромбоциты-240*109/л 4.Биохимический анализ крови. -альбумины 55% RW - -глобулины 45% Билирубин общ. 20,1 мкмоль/л /прямой-4,3; непрямой-15,8/
АСТ 0,54 ммоль/(г.л) ЩФ-норма Сахар 4,7 ммоль/л Плазма: a амилаза 22 ед/по Wohlgemuth/
5.Коагулограмма Время свертывания по Ли-Уайту – 6 мин Фибриноген- 3 г/л Протромбиновое время- 16 с Протромбиновый индекс- 85% Время рекальцификации плазмы- 90 с 6.Копрограмма консистенция-оформленный реакция-нейтральная цвет-коричневый стеркобилин-100мг/сут. запах-каловый скрытая кровь-отсутствует пат.примеси-отсутствуют растворимый белок-отсут.
Микроскопия: Мыш.волокна---- мыла- незначит. Соед.ткань---- раст.клетчатка- разные кол-ва Нейтр.жир---- крахмал---- Жир.к-ты---- иодофильная флора---- лейкоциты-ед.в пр.
Реакция Грегерсена – отрицательная. Результаты инструментальных исследований: 1.УЗИ органов брюшной полости от 10.09.00 На УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства-печень у края реберной дуги, контур печени четкий, ровный, эхо-структура однородная, распределение эхо-сигналов равномерное, диаметр воротной вены 8 мм, нижней полой вены-12мм; контуры печеночных вен ровные, слабоэхогенные; внутрипеченочные желчные протоки не визуализуются. Желчный пузырь грушевидной формы:50*20мм, толщина стенки не более 2мм, полость пузыря без включений. Поджелудочная железа однородна, нормальной эхогенности. Почки визуализуются, форма обычная,структура однородная, размещение не нарушено, контуры ровные, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, конкрементов не выявлено. ЭКГ Ритм сердца синусовый,регулярный, правильный.Электрическая ось сердца не отклонена. ФЭГДС Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки розового цвета,в просвете желудка небольшое количество жидкости, перистальтика средними волнами, стенки эластичны, хорошо расправляются, пилорус проходим, дуоденальный сосочек не изменен. Колоноскопия Слизистая оболочка толстой кишки розовая, гладкая, влажная, с периодическими полукольцевыми складками, начинающимися от сигмовидной кишки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: В данном случае дифференциальную диагностику острого аппендицита следует проводить со следующими заболеваниями: острыми кишечными инфекциями/шигеллез/, урологической патологией/почечная колика/, кишечной непроходимостью / инвагинация,копростаз,опухоль,аскариды,странгуляция/, мезаденитом, острым панкреатитом, острым холециститом, детскими инфекционными заболеваниями, геморрагическим васкулитом, аскаридозом, ревматизмом, дивертикулитом. При шигеллезе заболевание начинается остро, с повышения температуры, рвоты, схваткообразных болей в животе, тенезмов, стул жидкий, скудный с патологическими примесями/имеет характер «рэктального плевка»: слизь, кровь, гной/; при объективном обследовании отмечается спазм сигмовидной кишки, урчание, умеренное напряжение мышц и локальная болезненность в левой подвздошной области, податливость ануса; при копроцитограмме в кале- слизь, эритроциты, лейкоциты; при колоноскопии- слизистая гиперэмирована, с эрозиям, в просвете кишки слизь, гной; сигмовидная кишка резко спазмирована. Такая картина не наблюдается у данного больного, что позволяет исключить диагноз острой кишечной инфекции с типичной клиникой. При заболеваниях нефроурологической сферы протекающих с почечной коликой боли носят приступообразный характер, часто иррадиируют в поясничную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра; мочеиспускание учащено и болезненно, симптом Пастернацкого положителен. В данном случае лишь положительный симптом Пастернацкого может свидетельствовать о патологии мочевыводящих путей, но по результатам УЗИ нарушений оттока мочи и конкрементов в полостях не выявлено,отклонений в анализах мочи также. По видимому симптоматика может быть обусловлена вовлечением в воспалительный процесс мочеточника в случае атипичного расположения червеобразного отростка. Для мезаденита характерны схваткообразные боли в животе в параумбиликальной зоне, значительное повышение температуры, наличие хронических очагов инфекции и/или/ указание в анамнезе на недавно перенесенное ОРЗ, при глубокой пальпации возможна болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки, которая при положении больного на левом боку смещается к средней линии. Симптом Щеткина-Блюмберга как правило отрицателен. Таким образом данный диагноз исключается. При остром панкреатите наблюдается значительное повышение температуры, выраженый токсикоз и эксикоз, значительное повышение диастазы мочи и амилазы крови, возможно нарушение толерантности к углеводам, на рентгенограмме иногда раздутую газом, паретичную поперечную ободочную кишку.Таких изменений у нашего больного не выявлено. Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, положительный симптом Ортнера и френикус-симптом, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в этой же области, возможно наличие желтушности и повышение уровня ферментов в крови/печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы-при обструкции желчных протоков/, при УЗИ-могут обнаруживаться конкременты, увеличение размеров желчного пузыря и(или) расширение протоков.При ФЭГДС-иногда обнаруживается конкремент в большом дуоденальном сосочке; отсутствие всего вышеперечисленного позволяет отвергнуть диагноз острого холецистита. При детских инфекционных заболеваниях/корь,скарлатина, ветряная оспа, краснуха и т.д./ боли,как правило, локализуются ближе к пупку(вторичный мезаденит), на коже и слизистых характерные элементы сыпи, истинного мышечного напряжения как правило не бывает, возможны катаральные явления, соответствующий эпиданамнез.Данный синдромокомплекс не присутствует у нашего больного. При геморрагическом васкулите/абдоминальной форме/ боль в животе как правило разлитая, в типичных местах /разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голено-стопных суставах/ обнаруживаются геморрагические экзантемы, в анамнезе- указания на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния; типичные изменения на коагулограмме.Таким образом болезнь Шенляйн-Геноха не подтверждается. Для аскаридоза характерны резкие самостоятельные приступообразные боли в животе,отсутствие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины,возможна пальпация рыхлого образования/клубка аскарид/ особенно в области илеоцекального угла, общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита,головокружение, зуд кожи, гиперсаливация, в крови- эозинофилия при нормальном содержании лейкоцитов, возможно отхождение с калом яйц гельминтов. Для ревматизма характерно наличие в анамнезе частых ангин, которые предшествовали внезапному началу болей в животе, повышению температуры, рвоте; при аускультации сердца наличие шумов, изменений на ЭКГ и эхоКГ, значительное повышение СОЭ и С-реактивного белка. При острой кишечной непроходимости вызванной инвагинацией заболевание начинается внезапно, приступы болей вначале частые со светлыми промежутками 3-10 мин.,позже присоединяется рвота, температура чаще нормальная, до возникновения полной непроходимости вместо кала отходит кровь, перемешанная со слизью/«малиновое желе»/, живот как правило не вздут, мягкий, иногда пальпируется опухолевидное образование мягко-эластической консистенции(инвагинат). При копростазе в анамнезе имеются указания на ранние запоры, неправильный режим питания,при пальпации каловый завал имеет тестоватый характер. При странгуляционной непроходимости наблюдается характерная картина полной кишечной непроходимости: сильные приступообразные боли в животе, задержка стула и газов, при рентгенографии- чаши Клойбера, симптом «арки». Дифференциальная диагностика с воспалением дивертикула Меккеля очень сложна, порой невозможна всвязи с отсутствием отличительных симптомов/каковыми могут являться: преимущественная локализация болей в параумбиликальной области; сочетание симптоматики аппендицита с кровотечением из дистальных отделов тонкого кишечника-кровь цвета вишни;/ или наличия в анамнезе аппендэктомии.В данном случае указанные симптомы отсутствуют. Таким образом, после исключения всей сходной патологии, мы имеем возможность подтвердить диагноз острого аппендицита.
ЛЕЧЕНИЕ Предоперационный период: -постельный режим -голод -реополиглюкин 500мл -гепарин 20тис.ОД/добу -опорожнение мочевого пузыря Операция: -премедикация/промедол 1мл 2%,димедрол 1мл 1%,атропина сульфат 1мл 0,1%/ -операция аппендэктомия/в течение 6 часов/ Послеоперационный период: -постельный режим -сутки голод(со вторых суток диета 4) -реополиглюкин 500мл -гепарин 10тис.ОД/добу - промедол 1мл 2% (2сут. на ночь) - кефзол 1,0 (в/м, через 8 час.)
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ/ 10.09.00/ Обезболивание общее. Разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову; послойно вскрыта брюшная полость. В полости выпот скудный серозный, предлежат петли тонкой кишки, купол слепой кишки в типичном месте не определяется. Рана расширена кверху. В кармане брюшины под печенью обнаружен илеоцекальный угол, выпот серозно-гнойный. Червеобразный отросток расположен ретроцекально, запаян в полостных спайках на куполе слепой кишки, размером 1,0*10см, в дистальной трети гангренозно изменен. Выполнена аппендэктомия после выделения отростка из спаек и поэтапного пережатия, отсечение и прошивание брыжейки с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Контроль гемостаза. Брюшная полость осушена, одномоментно введено 100 мл метроджила. Послойный шов раны наглухо. Послеоперационный диагноз: острый гангренозный подпеченочный аппендицит.
ПРОГНОЗ: Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.Прогноз для работы-временное ограничение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, перевод в спецгруппу по занятиям физической культурой сроком на 1 месяц, листок нетрудоспособности на 15 суток.
ЭПИКРИЗ: Больной Юрковский В.В.,поступил 10.09.00 с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении; тошноту, повышение температуры, озноб, слабость, недомогание, потерю аппетита. Со слов больного заболевание началось остро; вчера днем, когда после съеденных яблок начались боли в животе/боль сперва локализовалась в эпигастрии, но к утру переместилась в правую подвздошную область/, однократная рвота не приносящая облегчения, дважды разжиженный стул без пат. примесей, вечером рвота повторилась,сон был беспокойный. Сегодня утром ребенок снова жаловался на боли в животе, которые однако незначительно уменьшились, тошноту,повышение температуры до 37,8 С. После осмотра врачом КСП – больной госпитализирован в хирургическое отделение ОХМАТДИТа.После проведения дополнительных обследований и дифференциальной диагностики с острыми кишечными инфекциями/шигеллез/, урологической патологией /почечная колика/, кишечной непроходимостью/ инвагинация, копростаз,опухоль,аскариды,странгуляция/, мезаденитом, острым панкреатитом, острым холециститом, детскими инфекционными заболеваниями, геморрагическим васкулитом, аскаридозом, ревматизмом,дивертикулитом – был подтвержден клинический диагноз: острый аппендицит. Проведена операция- аппендэктомия. Во время операции диагноз уточнен: острый гангренозный/подпеченочный/аппендицит с ограниченным перитонитом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За время курации состояние больного существенно улудшилось /практически не предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного рубца, полностью нормализовалось пищеварение, в пределах больницы передвигается свободно/. Больному проводилось следующее лечение: Предоперационный период: -постельный режим -голод -реополиглюкин 500мл -гепарин 20тис.ОД/добу -опорожнение мочевого пузыря Операция: -премедикация/промедол 1мл 2%,димедрол 1мл 1%,атропина сульфат 1мл 0,1%/ -операция аппендэктомия/в течение 6 часов/ Послеоперационный период: -постельный режим -сутки голод(со вторых суток диета 4) -реополиглюкин 500мл -гепарин 10тис.ОД/добу - промедол 1мл 2% (2сут. на ночь) - кефзол 1,0 (в/м, через 8 час.)
К моменту окончания курации больной продолжал курс лечения в хирургическом отделении.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 339 | Нарушение авторских прав |