АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические критерии. эпигастрий, параумбиликальная зона, левое подреберье; нарастает после еды|, физических нагрузок; в виде приступа или ноющая; продолжительностью от часа до

- Ведущий симптом – боль:

эпигастрий, параумбиликальная зона, левое подреберье; нарастает после еды|, физических нагрузок; в виде приступа или ноющая; продолжительностью от часа до нескольких суток; вынужденное положение, иррадиация в спину.

- Диспепсический синдром:

изжога, рвота, снижение аппетита, склонность к запору или неустойчивость стула.

- Астеновегетативний синдром:

повышена утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность.

Данные клинического обследования:

- снижение массы тела, грязно-серый цвет кожи, пигментация лица и конечностей, сухость и десквамация кожи

- проявления мальабсобции: вздутие кишечника, отеки, трофические нарушения кожи, ногтей, зрения, бледность слизистых оболочек, переломы костей

Пальпаторно: болезненость в єпигастрии и левом подреберье, т. Дежардена, зоне Шоффара, положительный симптом Мейо-робсона, симптом Грота (болезненость в левом подреберье)

Лабораторные обследования:

- определение амилазы в крови и моче (гиперамилаземия, гиперамилазурия)

- общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг| лейкоцитарной формулы, влево, лимфоцитоз, эозинофилия, при средних и тяжелых формах; без изменений при легких формах)

- общий анализ мочи (без изменений)

- протеинограмма (гипопротеинемия)

- копрограмма (полифекалия, опорожнения жирные, серого цвета, вязкие, с резким гнилостным запахом; креаторея, стеаторея.

- определение эластазы-1 в калении (снижение содержания| независимо от формы болезни; при тяжелых формах уровень эластазы-1 ниже 100 мкг/г калу)

- прозериновий тест (изучается активность амилазы мочи натощак и после подкожного введения прозерина

- тест с двойной нагрузкой глюкозой (гипеамилаземия после первой и второй нагрузки глюкозой); при притеснении и истощении ферментообразующей функции поджелудочной железы регистрируются монотонно низкие показатели уровня амилазы в крови)

- содержание сахара в крови и глюкозотолерантний тест

Инструментальные методы исследования:

- УЗД (увеличение или уменьшение|сбавка| размеров поджелудочной железы, неровность|неровность| ее контуров, неоднородность эхоструктури|, расширение панкреатическог|панкреатит|о проток|протока|а, наличие кальцинатов|)

- Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография| (ЭРХПГ) – наличие деформации органа, кальцинатов|, стриктур протоков.

- Вспомогательные лабораторно инструментальные методы обследования: активность трансаминаз|, щелочной| фосфатазы; обзорн|смотровая|ая рентгенография живота (определение наличия кальцинатов|

- КТ при необходимости более детальной|подробной| визуализации поджелудочной железы

Основные принципы лечения (зависят от фазы заболевания, тяжести, течения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний)

Цель лечения:

- быстрое|скорое| купирование боли и диспепсических проявлений

- коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы

- предупреждение рецидивов|рецидива| заболевания

- лечение сопутствующих болезней органов пищеварения

Фаза обострения|обострения|:

- постельный режим

- диета: 2-3 дня голодание, дробное| употребление щелочной негазированной воды. С 3-го дня белково-углеводна|углеводная|я диета в протертом виде. С 10-го дня – стол №5-п с увеличением белка до 130%, уменьшение|сбавкой|м жира до 80%, соли.

А. При гиперсекреторном состоянии|стане| поджелудочной железы:

- дезинтоксикационная| терапия (5% раствор глюкозы, неогемодез|, 10% раствор альбумина|)

- антациды| (маалокс|, фосфалюгель|, альмагель|) или блокаторы| гистаминорецепторов| (фамотидин|, ранитидин|)

- антибиотики (полусинтетические пенициллины| или цефалоспорины|)

- анальгетики, М-холинолитики|.

- витаминотерапия по показаниями.

- плазмофорез|, гемосорбция| при тяжелой форме

Б. При гипосекреторном| состояни|стане|и поджелудочной железы:

- ферментные препараты (панкреатин в виде минимикросфер|микросферы| –креон|)

- антациды

- антибактериальная терапия

- антиоксиданты| (витамин А, Е,С.)

- прокинетики

-пре-| и пробиотики|

Начало ремиссии:

при гиперсекреторном состоянии|стане|:

- торможение внешней|наружной| секреции поджелудочной железы, инфузионная терапия при тяжелый форме, антациды, антисекреторные прерараты|, анальгетики, М-холинолитики|, улучшение микроциркуляции|.

При гипосекреторном состоянии: панкреатин, пробиотики, витаминотерапия.

Ремиссия: диета №5п (от 3 до 8 недель), ферментные препараты, гепатопротекторы при сопутствующих заболеваниях гепато-билиарной системы; антациды, антисекреторные препараты при сопутствующих болезнях желудка и 12-перстной кишки.

- санаторно-курортное лечение в период стойкой ремиссии

Диспансерный осмотр: консультация детского гастроэнтеролога при легких формах – 1 раз в 6 мес.; при других формах – ежеквартально после обострения, в последующем - один раз в год.

УЗД органов брюшной полости при легких формах|форме| – один раз в год; при других формах|форме| – один раз в 6 месяцев|луны|. Лабораторная диагностика – ежеквартально| при тяжелых форма|форме|х и один раз в год независимо от формы, тяжести болезни.

7. Дополнения|добавление|. Средства для контроля:

Контрольные вопросы:

1. Назовите анатомо-физиологические особенности|особенность| пищеварительной|травной| системы у детей, которые|какие| влияют на течение панкреатита

2. Классификация хронического| панкреатита.

3. Факторы, которые|какие| лежат в основе|основании| патогенеза панкреатита.

4. Этиология и патогенез хр|. панкреатита у детей.

5. Клиника и диагностика хр|. панкреатита у детей.

6. Лечение хр|. панкреатита у детей.

ТЕСТЫ|

1. Фактор, который| не является морфологическим субстратом хронического панкреатита (ХП):

А. воспаление|зажигание|.

Б ||некроз.

В. фиброз.

Г. склероз.

2. Наименее значимый|значащий| для возникновения ХП у детей этиологический|этиология| фактор:

А. инфекция

Б|б|. травма

В. алкоголь

Г. обтурация

3. Наиболее значимый|значащий| фактор патогенеза ХП:

А. гиперферментемия|

Б|б|. нарушение микроциркуляции|

В окислительный|окисный| стресс|

Г дефект синтеза липостатина|

4. Какой из|с| признаков боли не характерен для ХП:

А. прогрессирование

Б|б|. уменьшение|сбавка| во| время наклон|наклонения|а туловища вперед

В. ирадиация| в поясничную область

Г. появление натощак

5. Наименее вероятная причина возникновения боли при ХП:

А. внутрипротоковая гипертензия

Б|б|. спазм протока|привратника|.

В. воспаление|зажигание| внутренних панкреатических|панкреатит| нервных волокон

Г. поражение 12-перстной кишки

6. Наиболее характерный для ХП диспепсический синдром:

А. отрыжка тухлым.

Б|б|. изжога

В. расстройство|разлад| стула.

Г. повишеный| аппетит

7. Симптом, не характерный для обострения|обострения| ХП:

А. Кача

Б|б|. болезненость| в точке Дежардена

В. Герца

Г. позитивный|положительный| симптом Мейо-робсона

8. Несоответствие между интенсивностью боли и результатами пальпации живота присуще:

А. аутоиммунной форме ХП

Б|б|. острому интерстициальному панкреатиту

В. острому геморрагическому панкреатиту

Г. абсцессу поджелудочной железы

9. Принципиальные отличия|разногласие| панкреатопатии и ХП:

А. выраженность болевого синдрома

Б|б|. степень гиперферментемии|

В. отсутствие воспаления|зажигания| в ткани поджелудочной железы

Г. отсутствие температурной реакции

10. Исследование активности панкреатических|панкреатит| ферментов наиболее информативно|:

А. в первые 12 часов обострения|обострения| ХП

Б|б|. в первые 2 часа обострения|обострения|

В. через|из-за| 12-24 час. от начала обострения|обострения|

Г. через|из-за| 48-72 час. от начала обострения

11. Исследование активности амилазы мочи больше всего информативно:

А. в первые 2 часа| обострени|обострение|я ХП

Б|б|. в первые 12 час.| обострени|обострение|я

В. через|из-за| 12-18 час| от начала обострени|обострения|я

Г. через|из-за| 24 час| от начала обострени|обострения|я

12. «Золотой стандарт» в диагностике ХП:

А. ультразвуковое исследование

Б|б|. компьютерная томография

В. эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография|

Г. радионуклеидное|радионуклид| сканирование

13. Данные УЗД поджелудочной железы, не характерные для ХП:

А. негомогенное усиление эхогенности|

Б|б|. четкость контуров

В. наличие фиброза

Г. очаги|очаг| обызвествления

14. В первые 2-3 суток острого панкреатита или обострения|обострения| ХП применяют:

А. непротерт вариант диеты №5-п

Б|б|. протерт вариант диеты №5-п

В. голодную паузу

Г. диету №1

15. При обострении|обострении| ХП для устранения болевого синдрома следует отдать преимущество:

А. соматостатину| (октреотид|)

Бы|б|. преднизолону|преднизалону|

В. антипротеазним| препаратам

Г. панкреатическим|панкреатит| ферментам

16. При сохранении|сохранность| болевого синдрома, невзирая на|несмотря на| применение соматостатина|, следует назначать:

А. преднизолон|преднизалон|

Б|б|. антипротеазные| препараты

В. панкреатические|панкреатит| ферменты

Г. аналгетики|

17. Признаки ХП, при котором|каком| не нужно проведение заместительной терапии ферментними| препаратами|:

А. стеаторея (копрограмма|)

Б|б|. ежедневно выделение жира свыше 15 г

В. снижение||сбавка| массы тела больного

Г. диарея, которая сопровождается другими диспепсическими явлениями

18. При применении ферментных| препаратов преимущество отдают тем, что содержат максимальное количество:

А. трипсина

Б|б|. липазы

В. амилазы

Г. хемотрипсина|

19. Для устранения болевого| синдрома в остром периоде панкреатита преимущество отдают ферментным препаратам, которые содержат максимальное количество:

А. липазы

Б|б|. трипсина

В. амилазы

Г. эластазы

20. Какому препарату отдают преимущество при коррекции недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы:

А. фестал|

Б|б|. мезім-форте|

В. креон|

Г. панзинорм|

ОТВЕТЫ

1-Г, 2-В|, 3-А|, 4-Г|, 5-Б|, 6-В|, 7-В|, 8-Б|, 9-В|, 10-В|, 11-Г|, 12-В|, 13-Б|, 14-В|, 15-А|, 16-Г|, 17-А|, 18-Б|, 19-Б|, 20-В|

ТЕСТЫ (КРОК)

Мальчик 15 лет. В течение последних 4-х лет беспокоят|беспокоят| боли в животе, тошнота, жидкий стул||, которы|какие|е возникают периодически. При обследовании в стационаре диагностировано обострение|обострение| хронического панкреатита. С целью купирования| болевого синдрома наиболее целесообразно назначить?

A Спазмолитики

B Преднизолон

C Соматостатин

D Панкреатические ферменты

E Анальгин

Ребенок 15 лет жалуется на ноющие боли в верхней половине живота натощак и

через|из-за| 1,5-2 часа после еды, изжогу, отрыжку кислым, которые|какие беспокоят|беспокоят| на протяжении 2

лет. Объективно: живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и

пилородуоденальной |области. Эндоскопически: слизистая оболочка желудка и

двенадцатиперстной кишки резко отечна|набухший|, гиперемирована|. рН-метрия|: умеренная

гиперацидность|. Ваш диагноз?

A Хронический гиперацидний гастродуоденит

B Хронический гипоацидний гастродуоденит

C Язвенная болезнь желудка

D Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

E Хронический панкретит

У ребенка 14 лет ноющие боли в верхней половине живота натощак и через|из-за| 1,5-2

часы после еды, изжога. Живот при пальпации болезненный в пилородуоденальной|

области, позитивный|положительный| симптом Менделя. Эндоскопически: слизистая оболочка желудка

и|да| двенадцатиперстной кишки резко отечна|набухший|, гиперемирована|, дефект слизистой

оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,2-0,3 см. рН-метрія|:

умеренная гиперацидность|. Ваш диагноз?

A Хронический панкреатит

B Хронический гипоацидний гастродуоденит

C Язвенная болезнь желудка

D Хронический гиперацидний гастродуоденит

E Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

У 11-летнего мальчика внезапно появилась| рвота| кофейной гущей, слабость

олодный липкий пот. Из|с| анамнеза известно, что на протяжении последнего года

отмечалась периодическая|периодичная| боль в животе, натощак или через|из-за| 1,5-2 часа после еды

незначительные диспепсические явления. Какая наиболее вероятная причина кровотечения?

A Хронический панкреатит

B Острый деструктивный панкреатит

C Портальная гипертензия

D Язвенная болезнь 12-перстной кишки

E Синдром Рея

У ребенка 12 лет с жалобами на периодическую|периодичную| боль в животе, которая|какая| уменьшается

после приема еды, отрыжку, слабость, потливость, нарушение стула.| Какое исследование наиболее информативно в верификации диагноза?

A УЗД брюшной полости

B Эндоскопическое исследование

C Рентгенологически исследование

D Фракционное желудочное зондирование

E Внутренне желудочная рН-метрія

У ребенка 2 лет наблюдается длительная диарея, бледность кожи, отставание в массе тела. В крови: эритроциты|эритроцит| – 3,2 Т/л, лейкоциты – 3,0 Г/л, тромбоциты|тромбоцит| – 110 Г/л. В копрограмме| – нейтральный жир ++++, мыла ++. Какой препарат следует назначить?

A Аллохол

B Смекта

C Панкреатин

D Симбитер

E Энтерол

Девочка 9 лет жалуется на ноющую боль в верхней половине живота после еды

периодическую|периодичную| тошноту, наличие дерматита. При объективном обследовании печень

выступает из-под края реберной| дуги на 1,5 см, умеренно плотная|уплотн, болезненость| в

зоне Шофара, позитивные|положительные| симптомы|симптом| Мерфи, Лепине, Харитонова, Грекова-ортнера.

О каком заболевании можно думать?

A Хронический панкреатит

B Хронический холецистохолангит

C Хронический энтероколит

D Хронический гастродуоденит

E Острый мезаденит

Мальчик 15 лет. В течение последних 4-х лет беспокоит|беспокоят| боль в животе, тошнота

жидкий стул||, которы|какие|е возникают периодически. При обследовании в стационаре

диагностировано обострение|обострение| хронического панкреатита, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы. С целью коррекции| недостаточности| экзокр|. функции поджелудочной железы наиболее целесообразно назначить?

A мезим-форте

B фестал

C креон

D панзинорм

E смекта

У ребенка 14 лет ноющие боли в верхней половине живота усиливаются после приема пищи,| физических нагрузо|с|к с из иррадиацией| в спину, изжога, снижение аппетита.

Живот при пальпации болезненный в пилородуоденальной| области, зоне Шоффара.

В анализе| крови гиперамилаземия|. Ваш диагноз?

A Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

B Хронический гіпоацидний гастродуоденит

C Язвенная болезнь желудка

D Хронический гіперацидний гастродуоденит

E Хронический панкреатит

ОТВЕТЫ:

1С, 2А, 3Е, 4Д, 5В, 6С, 7В, 8С, 9Е

Ситуационные задачи|:

|

1. Мальчик, 9 лет. В течение|на протяжении| 1,5 лет у ребенка приступы боли в окололопупочной| области и в левом подреберье|, иррадиирующие | иногда в спину или имеют опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой|. Приступы|присту провоцируются бол|великим|ьшим количеством пищи|, последний приступ|прис был за|на протяжени 2 дня перед госпитализацией. Стул неусто|нестойкий|йчивый, часто разжижен, обильный.|разжижа |богат

Ребенок доношен, находилась на естественном|природном| выкармливании. Аллергический анамнез не отягощен. Матери 34 года| – гастрит, у бабушки – холецистит|, панкреатит, сахарный диабет.

Обьективно: рост 136 см, масса| 26 кг. Кожа бледно-розовая|, чистая. ЧСС-92 в 1 мин., АД- 95/60 мм рт|. ст. Дыхание везикулярное|. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шофара, точках Де-жардена, Мейо-робсона. Печень – о|возле|коло края реберной дуги, симп|симптом|томы поражения желчного пузыря| слабо пози|положительный|тивны.

Общий анализ| крови: НЬ-124 г/л, Ц.П.- 0,88, эр. 4,2х| 10.12/л, Л- 6,6х10.9/л, п-| 4%, с-| 51%, е-3%|, л-36%|, м-| 6%, СОЭ- 12мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый|, прозрачная. рН-| 6,0, относительная плотность 1021, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, плоский эпителий| – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок-| 78 г/л, альбумини-| 52%, ЩФ – 140 (норма 70-140), амилаза – 120 ед (норма 10-120), тимоловая| проба – 3ед|, общий билирубин -16 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, СРБ (+). Диастаза мочи – 128 (норма 32-64).

УЗД органов брюшной полости: печень| не увеличена

паренхима гомогенна, эхогенность| обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь – 58х35 мм (норма не больш|более|е 50х30), перегиб в области шейки, стенки, не утолщены, содержимое|содерж его гомогенно. Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело -18 (норма 14), хвост – 26 (норма 18), имеют гиперехогенные| включения, капсула несколько уплотнена.||

Ретроградная холепанкреатография|: внепеченочные и внутри печеночные протоки|про не расширены. Пузырный проток| – длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток|пр| расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком|проток.

Задание|задача|

1. Поставьте и обоснуйте диагноз

2. Какой этиопатогенез| заболевания?

3. Составьте|сдавайте| дифференциально диагностический алгоритм

4. Назначте план лечения (диетотерапия, какая ферментотерапия| целесообразна)

5. В каких| случаях нужно хирургическое лечение?

6. Тактика наблюдения за больным после выписки из|с| стационара.

2. Мальчик, 11 лет, болеет 1 сутки. Накануне|в преддверии| в школе во время| перерыва получил| удар ногой в живот, появились| резкие боли в животе|, которые отдают в спину, ночью многократная рвота|, тошнота. Диагноз «острый живот|» был снят хирургом, переведен в гастроэнтерологическое отделение.

Ребенок беспокоен, вынужденное положение с согнутыми ногами. Кожа бледно- цианотичного цвета, чистая. ЧСС- 100 в 1 мин., АД- 95/60 мм рт|. ст. Дыхание везикулярное|. Живот вздут умеренно, при глубокой пальпации болезненный вокруг пупка, в эпигастрии, в зоне Шофара, точках Де-жардена, мейо-Робсона|. Печень – ок|возле|оло края реберной дуги, безболезненная, симпт|симптом|омы поражения желчного пузыря| негативны.

Общий анализ| крови: НЬ-125 г/л, Ц.П.- 0,9, эр. 4,1х| 10.12/л, Л- 9,8х10.9/л, п-| 5%, с-| 63%, е-3%|, л-21%|, м-| 5%, СОЭ- 13мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый|, прозрачная. рН-| 6,0, относительная плотность 1024, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, плоский эпителий| – нет, оксалаты в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок-| 75 г/л, альбумины-| 52%, ЩФ – 120 (норма 70-140), амилаза – 250 Ед (норма 10-120), тимолова| проба – 3ед|, общий билирубин -16 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, СРБ (+). Диастаза мочи – 257 (норма 32-64).

УЗД органов брюшной полости: печень| не увеличена, паренхима гомогенна, эхогенность| обычная, сосуды печенки не расширены. Желчный пузырь – 58х35 мм (норма не боль|более|ше 50х30), стенки не утолщены, содержимое|содержимо его гомогенно. Поджелудочная железа: головка – 29 мм (норма 18), тело -21 (норма 15), хвост – 28 (норма 19), эхогенность| снижена.

Задание|задача|:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз

2. Какой этиопатогенез| заболевания?

3. Составьте|сдавайте| дифференциально-диагностический| алгоритм.

4. Оцените лабораторные данные

5. Дайте оценку УЗД

6. Составьте|сдавайте| план лечения

7. Какие препараты из| перечисленных стоит использовать при лечении: фосфалюгель|, ранитидин|, лосек|, сандостатин|, баралгин, контрикал|, церукал|, мотилиум|.

8. На каком этапе заболевания и какие ферментные препараты |кнужно использовать?

1. Рекомендованная литература:

1. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник. – Харьков:Фолио, 2002. – 1125 с.

2. Медицина дитинства /За ред.. П.С.Мощича. – К.:Здоров’я, 1994. – Том І – ІУ.

3. Педиатрия /под ред.. Н.П.Шабалова. Учебник. – СПб.:Спец лит, 2002. -895

4. Белоусов Ю.В. Гастроентерология детского возраста – Киев, 2004. – 430 с.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав