АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. Ситуационные клинические задачи

Задача №1.

Ребенок родился от третьей беременности, которая протекала с ОРЗ на седьмой неделе, токсикозом первого триместра, фетоплацентарной недостаточностью, первых родов тридцать второй недели (первая и вторая беременности закончились самопроизвольными выкидышами на 20 недели). Масса тела при рождении 1900г., длина тела 42см., окружность головы 30см., грудной клетки 28см. В раннем неонатальном периоде перенесла СДР, тяжелые (первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2 ст. к 7-ым суткам находилась на ИВЛ. На 14 сутки состояние ухудшилось.

Кожа бледная, чистая. ЧД 80 за минуту, одышка с втяжением податливых мест грудной клетки.

Дыхание проводится во всех отделах легких, в нижних отделах – крепитирующие хрипы. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны ясные, ритмические. Выслушивается грубый «машинный» систоло-диастолический шум. ЧСС 170 ударов за минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см.

Общий анализ крови: Hb - 160 г/л, эритроциты - 6,7 Т/л, лейкоциты -5,4 Г/л, п- 2%, с - 32%, е - 2%, л - 54%, г - 10%, СОЕ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, отмечается усиление легочного рисунка, больше в участке корней легких. Сердце увеличено в поперечнике, талия сглажена. КТИ = 66%. Тень сосудистого пучка незначительно расширена.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 180 ударов за минуту. ЭОС отклоненная влево. Отмечаются признака нарушения трофики миокарда желудочков.

ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены. Отмечается ускорение движения створок митрального клапана. Визуализируется открытый артериальный проток размером 2,5 см.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у этого ребенка?

3. Как в норме происходит перестройка кровообращения после рождения?

4. С чем связанное наличие хрипов в легких у ребенка?

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. Какая дифференциальная диагностика гепатолиенального синдрома в данном случае?

7. Консультации каких специалистов необходимы ребенку?

8. Какие осложнения характерные для данной патологии?

9. Пересчитайте морфологические и функциональные особенности дыхательной и сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка?

10. Какое лечение необходимо ребенку (принципы лечения)?

Задача №2

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500г, длиной 40см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.

Ребенок от 4-й беременности, которая протекала с ФПН, гестозом во второй половине. Роды на 32-33 недели, отмечалось дородовое отхождение околоплодных вод, однократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Состояние после рождения тяжелое за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2ст., НМК 2 ст., (синдром отмены).. На 3-е сутки состояние девочки резко ухудшилось, появились приступы апноэ по 15-20 с, которые сопровождались цианозом. С 3-их суток приступы клонико-тонических судорог. На 5-те сутки состояние тяжелое, самостоятельно не ест, питается через зонд, часто срыгивает. Кожные покриви бледные, чистые. Дыхание самостоятельное не ритмичное. Находится на ИВЛ в режиме интермитирующей вентиляции. Дыхания проводится во всех отделах легких, хрипов нет. ЧД 46 за минуту. Тоны сердца звучные, пульс 152 за минуту. Живот мягкий безболезненный, печень + 1см из-под края реберной дуги. Испражнение с примесями слизи. Диурез в норме. Рефлексы новорожденных не вызываются. Тонус мышц асимметричный: слева больше чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживленные, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3*3 см, пульсация его повышена, отмечается расхождение сагитального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.

Общий анализ крови: Hb – 90г/л, эритроциты - 2,5*10¹²/л, Ц. П. – 1,0, лейкоциты – 9,8* 10⁹/л, п – 3%, с – 44%, е – 0%, л – 47%, г – 6%, СОЭ – 10мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, р - 1004, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты - 3-4 в п/з.

Исследование ликвора: на 4-тые сутки жизни - цвет кровянистый, цитоз повышенный за счет свежих эритроцитов (покрывают все поле зрения), подсчет невозможный.

Нейросонограмма: на 4-е сутки жизни - мозговая паренхима слабо дифференцирована на извилины и борозды, левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости эхоположительные включение. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширенные полости прозрачной перепонки, большой цистерны, 3-го желудочка.

Задние

1. Поставьте диагноз.

2. Какие синдромы можно выделить у ребенка?

3. Назовите ранние осложнения, связанные с данным состоянием

4. С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку?

5. Какие осложнения могут возникать в дальнейшем?

6. Какой прогноз для жизни и здоровье ребенка?

7. Какие методы исследования необходимые для постановки диагноза?

8. Какое лечение необходимо ребенку?

9. Какие возможные причины апноэ у недоношенных?

Задача №3.

У ребенка 9 суток жизни, который родилась на 34 недели беременности с весом тела 2270 г, длиной 44 см, ухудшилось состояние. Наросли слабость, гипотония, потерял в весе 40г, единовременно была рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи, пупочная ранка влажная. Пальпируется пупочная вена. Дыхание - чередованние тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в 5 точке. ЧСС 160/мин.. Живот сдут, печень +3,0 см, селезенка +1 см. Испражнение со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взгляд «плавающий», крупно-амплитудный, горизонтальный нистагм. Не ест, не глотает. Положение вынужденное, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голени и предплечья. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1*1 см, ненапряженный.

Общий анализ крови: Hb – 150г/л, лейкоциты – 26,3* 10⁹/л, миелоциты – 6%, про миелоциты – 6%, п – 17%, с – 50%, л - 17%, г – 4%, СОЕ – 30 мм/ч.

Кислотно-щелочное состояние крови: рО_{2-36,2 мм рт. ст., рСО2-44,6 мм рт. ст., рН 7,33, ВЕ – 10,2 ммоль/л.}

Биохимический анализ крови: общий белок, 60,0 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, калий 4,28 ммоль/л, натрий 132,1 ммоль/л, кальций 0,73 ммоль/л (ионизированный).

Посев на микрофлору: из зева - густой рост золотистого стафилококку, грибов рода кандида, из ануса - золотистый стафилококк.

Общий анализ мочи: реакция кислая, белок 0,66 г/л, лейкоциты - все поле зрения, цилиндры зернистые 3-4 в п/з.

Рентгенограмма: в легких на фоне общего вздутия определяются сгущение легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли есть уплотнение. На уровне этих уплотнений определяется фестончастые тени (подозрение на полость). Корни структурные. Сердце: контуры определяются слабо. Синусы свободные.

Задание

1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз?

2. Какие клинические синдромы вы можете выделить у данного ребенка?

3. С чем связанный геморрагический синдром у данного ребенка?

4. Который генез систолического шума в данном случае?

5. Как вы можете подтвердить предыдущий диагноз?

6. Какие инструментальные исследования необходимые?

7. Показанная ли ребенку люмбальная пункция?

8. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?

9. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии?

10. Какие могут быть осложнения основного заболевания у недоношенных?

11. Какие особенности течения данного заболевание у недоношенных?

12. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2359 | Нарушение авторских прав