АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История болезни. Хронический калькулёзный холецистит, обострение желчнокаменной болезни.

Прочитайте:
  1. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
  2. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
  3. Anamnesis morbid (История заболевания).
  4. I. БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ
  5. I.История создания аутогенной тренировки.
  6. II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).
  7. II. Венерические болезни.
  8. II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
  9. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
  10. III. История настоящего заболевания

Ф.И.О. Тихова Мария Петровна

 

 

Клинический диагноз:

Хронический калькулёзный холецистит, обострение желчнокаменной болезни.

 

 

Куратор: студентка 304 группы

Пантелеева А.В.

Дата курации: 7 мая 2010 г.

 

Оренбург, 2010

I Общие сведения:

 

1. Ф.И.О. Тихова Мария Петровна

2. Возраст: 80 лет.

3. Место жительства: г. Оренбург пр. Парковый 52-11.

4. Место работы: ОАО Российские железные дороги.

5. Профессия: начальник участка.

6. Занимаемая должность: пенсионер, инвалид II группы 2 степени, ветеран ВОВ.

7. Доставлена в стационар по экстренным показаниям в связи с обострением заболевания и резким ухудшением состояния.

8. Дата и время поступления: .23.04.10 в 15:10

9. Группа крови: А(II) Резус : Rh +

10. Побочное действие лекарств: аллергическая реакция на ортофен, проявляющаяся крапивницей и кожным зудом.

11. Диагноз при поступлении: острый калькулёзный холецистит.

12. Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: острый калькулёзный холецистит

Б) Фоновое заболевание: Желчнокаменная болезнь

Б) Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, остеопороз тазобедренного сустава.

В) Осложнения в течении данного заболевания:

13. Дата и название операции: 23.04.10: лапароскопическая холецистэктомия.

14. Послеоперационные осложнения: ушиб поясничной области справа.

 

 

II.Жалобы при поступлении:

На интенсивные приступообразные опоясывающие боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, сопровождающиеся сильной рвотой, не приносящей облегчения, горечью во рту, озноб, повышение температуры тела до 390 С, слабость, потерю сознания.

 

Жалобы на день курации: на тупые длительные боли в правом подреберье, слабость, тошноту, отсутствие аппетита, боль в поясничной области слева.

 

Ш.Anamnesis morbi:

Считает себя больной в течение 6 лет. Вначале появились жалобы на горький вкус во рту, тошноту и рвоту, спровоцированную обильным приёмом жирной пищи, вздутие живота, неустойчивый стул. Периодически отмечались ноющие боли в правом подреберье, интенсивность и частота которых нарастала с течением времени.

С жалобами обратилась в поликлинику по месту жительства. В полости желчного пузыря при ультразвуковом исследовании был обнаружен конкремент. Назначено симптоматическое лечение, диета №5.

В январе 2010 года в связи с нервным стрессом было обострение желчнокаменной болезни, сопровождающееся печёночной коликой, тошнотой, рвотой. Была дважды госпитализирована в МКБ на ст. Оренбург. Больная получила консервативное лечение, рекомендованную диету строго соблюдала.

Вечером 22.04.2010 появились интенсивные приступообразные опоясывающие боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, сопровождающиеся сильной рвотой, не приносящей облегчения, горечью во рту; озноб, повышение температуры тела до 390 С, слабость, потеря сознания.

Утром 23.04.2010 больная была госпитализирована в стационар. Был диагностирован острый калькулёзный холецистит, осложнённый гангреной желчного пузыря. Экстренно проведена лапароскопическая холецистэктомия. В ходе операции была устранена обтурация пузырного протока множественными коралловидными конкрементами, покрытыми общей капсулой. Назначена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

После операции появилась боль и припухлость в поясничной области слева, возможно вследствие ушиба.

 

 

IV.Anamnesis vitae:

Родилась в городе Оренбурге в 1930 году вторым рёбёнком в семье. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, переболела ветряной оспой и корью.



В школу пошла с 7 лет, занималась лёгкой атлетикой. В годы Великой отечественной войны в возрасте 15 лет работала на заводе.

Окончила Институт путей сообщения. Работала в управлении железной дорогой. С 1965 года начальник участка железной дороги. Общий стаж составляет 55 лет. Трудовая деятельность была связана со стрессами и психическим перенапряжением.

Замужем. Материальные и бытовые условия удовлетворительные.

Было 4 беременности, 2 из которых разрешились родами, 1-абортом. В 1962 году была внематочная беременность. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Период менопаузы с 49 лет.

У матери больной была гипертония, отец перенёс инфаркт миокарда.

Травмы отрицает. В 1985 году перенесла аппендэктомию. Переливания крови отрицает. С 60 лет диагностирована стенокардия, проявляющаяся периодическими болями в сердце, связанными с психоэмоциональным или физическим перенапряжением. Боли купирует панангином.

До 50 лет была гипотония, после – гипертония, артериальное давление повышено до 150/100 ( максимально до 240/130).

Страдает хроническим гастритом, стул нерегулярный. В почках обнаружен песок.

Имеется аллергическая реакция на ортофен, проявляющаяся крапивницей и кожным зудом.

Сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет.

 

 

V.Осмотр.

Общий осмотр больного:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойно. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 165. Вес 72 кг.

Кожные покровы бледные, сухие, чистые, тёплые наощупь. Тургор кожи в норме, эластичность снижена. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тип оволосения по женскому типу. Волосы с сединой, тусклые, редкие. Пальцы кистей бледного цвета, на коже кисти имеются пигментные пятна. Имеется клювовидная деформация пальцев стоп.

Толщина подкожного жирового слоя составляет 2-3 сантиметра, отложение жира по женскому типу. Состояние питания удовлетворительное.

Выявлены умеренные отёки нижних конечностей.

Мышцы развиты слабо, их тонус снижен. Костный аппарат без деформаций. Суставы не изменены, имеется болезненность при активных движениях в тазобедренных суставах, подвижность ограничена.

 

Состояние по органам и функциональным системам.

 

Система дыхания: Конфигурация грудной клетки не изменена, расположение ключиц симметричное, выраженность над подключичных ямок умеренная. Надчревный угол составляет 90 0 ,рёбра направлены косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Выявлен сколиоз позвоночника в грудном отделе.

 

Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 19 дд/ мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

 

Нижняя граница лёгких:

  Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия 5 межреберье -
Среднеключичная линия 6 межреберье -
Переднеподмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия 11 межреберье 11межреберье

 

Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет

Правое лёгкое: по среднеключичной линии- 4 см.

по средней подмышечной линии- 4 см

по лопаточной линии- 4 см.

Левое лёгкое: по средней подмышечной линии- 5 см

по лопаточной линии- 4 см.

При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный лёгочный звук.

 

Аускультативно над всей областью лёгких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание.

 

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 2 см кнутри от левой сренеключичной линии, разлитой по ширине, усиленный, резистентный. Пульс синхронный на лучевых артериях справа и слева; ритмичный, твёрдый, полный, большой с частотой 94 в мин.

Перкуторно установлены границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - на 2 см от правого края грудины,

III мр- правый край грудины

II мр- правый край грудины

Левая: V мр- по среднеключичной линии

IV-на 4 см от левого края грудины

III мр- на 1 см от левого края грудины

II мр- левый край грудины

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая- левый край грудины

Левая- на 0,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца

Верхняя- в IV межреберье

Конфигурация сердца митральная. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости смещена влево в IVи V межреберье вследствие гипертрофии левого желудочка.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца- 13 см.

Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушённые. Выявлен акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке сердца.

 

 

Система органов пищеварения:

Аппетит снижен. Губы бледные, сухие. Слизистые оболочки полости рта бледные. Зубы частично отсутствуют, имеются несъёмные зубные протезы. Глотание свободное.

Живот округлой формы, симметричный. Имеются стрии в околопупочной и латеральных областях справа и слева. В правой подвздошной области послеоперационная рана вследствие лапароскопической холецистэктомии. Перкуторно выявлен тимпанический звук, при поколачивании- болезненность в правом подреберье.

При поверхностной пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в правой латеральной области. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации выявлено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного урчащего умеренно подвижного цилиндра толщиной 4 см. Поперечная оболочная кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 7 см, уплотнённая, умеренно подвижная. Пропальпировать печень не удалось из-за болезненности в области послеоперационной раны.

При перкуссии выявлено усиление тимпанического звука над кишечником. При перкуссии печени установлены границы: по средней линии тела- 11 см, по краю левой рёберной дуги-9 см. Печень увеличена в размерах.

При аускультации выслушивается ослабление перистальтики.

Со слов больной стул не регулярный, 1-2 раза в неделю.

 

 

Система органов мочевыделения:

При осмотре область почек не изменена. Пропальпировать почки не удалось так как имеется болезненность и припухлость в поясничной области .

Над лобком выявлено притупление перкуторного звука. Со слов больной мочеиспускание умеренное, регулярное, безболезненное. Имеется небольшая отёчность нижних конечностей.

 

Система органов кроветворения:

При осмотре окраска кожи бледная. Лимфатические узлы, доступные для пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены, подвижны.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно по средней подмышечной линии ширина селезёнки- 6 см, длина- 6 см.

При поколачивании по грудине и болезненности не выявлено.

 

Эндокринная система:

Щитовидная железа пальпируется, смещаемая, поверхность гладкая, пульсация отсутствует. Увеличение щитовидной железы II степени.

Нервная система:

Сон спокойный .Во времени и пространстве ориентирована, речь правильная, поведение адекватное.

 

VI. Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб при поступлении: на интенсивные приступообразные опоясывающие боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, сопровождающиеся сильной рвотой, не приносящей облегчения, горечью во рту, озноб, повышение температуры тела до 390 С, слабость, потерю сознания.

Жалоб на день курации: на тупые длительные боли в правом подреберье, слабость, тошноту, отсутствие аппетита.

 

Анамнестических данных: В течение 6 лет больна желчнокаменной болезнью. В полости желчного пузыря при ультразвуковом исследовании были обнаружены конкременты. Частое ощущение горького вкуса во рту, тошнота и рвота, спровоцированная обильным приёмом жирной пищи, вздутие живота, неустойчивый стул,отмечались ноющие боли в правом подреберье, интенсивность и частота которых нарастала с течением времени. Периодические обострения желчнокаменной болезни, сопровождающиеся печёночной коликой, тошнотой, рвотой.

Результатов объективного исследования: При поверхностной пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в правой латеральной области. При перкуссии печени установлены границы: по средней линии тела- 11 см, по краю левой рёберной дуги-9 см. Печень увеличена в размерах.

Поставлен предварительный диагноз: Острый калькулёзный холецистит, обострение желчнокаменной болезни.

 

 

VII.Данные специальных методов исследования:

I. Общий анализ крови:

 

Лейкоциты: 11 х 10 9 кл/л

Эритроциты: 3,7 х 1012 кл/л

Hb: 110 г/л

Лимфоциты: 11% (1210,0)

Моноциты: 6 % (660,0)

Гранулоциты: 83 % ( 9130,0)

СОЭ: 40,0 мм/ч

 

II. Биохимический анализ крови:

Сахар 3,80

мочевина 5.4. ммоль/л N

креатинин -

холестерин 4,6 ммоль/л N

билирубин 14,0 мкмоль/л N

АЛТ 22 МЕ/л

АСТ 19 МЕ/л

Белки общ. 50 г/л N

Заключение : гипогликемия, повышен уровень АЛТ,АСТ.

 

III. Общий анализ мочи :

Удельный вес – 1,020 N

Цвет- соломенно-жёлтый N

Реакция – слабо-кислая N

Эритроциты- еденичные в поле зрения N

Лейкоциты- 3 в поле зрения N

Зернистые цилиндры 0-1 в поле зрения

Заключение: цилиндрурия

 

IV. ЭКГ: (на 15.04.10)

Синусовая тахикардия. ЧСС-94/мин. Признаки преобладания левого желудочка.

 

 

V. Спирометрия: ЖЕЛ- 2,12 л

Ро вд- 0,55 л

Ро Выд-1,44 л

 

VI. УЗИ:

Острый калькулёзный холецистит . Конкременты в шейке желчного пузыря . Диффузные изменения в поджелудочной железе.

Паренхима почек изменена. Гидонефроз.

 

 

VII.Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: острый калькулёзный холецистит

Б) Фоновое заболевание: Желчнокаменная болезнь

Б) Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, остеопороз тазобедренного сустава, гидронефроз.

В) Осложнения в течении данного заболевания: гангрена желчного пузыря.

 

 

VIII.Основные принципы лечения:

При гангренозной форме острого калькулёзного холецистита показана холецистэктомия. В послеоперационном периоде необходим постельный режим, воздержание от приёма пищи первые 2 дня, в дальнейшем соблюдать диету-стол № 5 с приёмом пищи малыми порциями 5-6 раз в день.

Показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, спазмолититических средств ( спазмолитин, метацин), витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы), Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления), диуретики (для выведения жидкости из организма, уменьшения отёков и снижения артериального давления).

Необходимо санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

 

 

IX.Список использованной литературы.

  1. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.
  2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.
  3. Воробьева А.И. , Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.
  4. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.
  5. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Москва, «Медицина», 1984

 


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 201 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.048 сек.)