АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Все методы дополнительного исследования можно разделить на 2 подгруппы: методы, позволяющие диагностировать сам ХХ, и методы, преимущественно позволяющие оценивать активность воспалительного процесса. В основном изложенные ниже методы расположены в порядке убывания их диагностико-практической значимости.

Среди современных параклинических методов наиболее значимыми для диагностики ХХ считаются ультрасонография желчного пузыря и кристаллография желчи.

Эффективность диагностики ультразвукового исследования для заболеваний желчного пузыря составляет 80 %. Метод экономичен и не имеет противопоказаний к применению. В норме площадь наибольшего продольного среза составляет в среднем 12,7 ± 0,4 см² (10‑15,8 см²), толщина стенки пузыря не превышает 2‑3 мм, эхоплотность стенки – слабая.

При ХХ ведущими диагностическими признаками при сонографии являются утолщение стенки желчного пузыря и увеличение ее эхоплотности.

В то же время абсолютизировать значение утолщения стенки ни в коем случае нельзя, т. к. указанный признак может быть при заболеваниях почек, миеломной болезни, гипоальбуминемии и других состояниях.

Кроме диагностики ХХ УЗИ высокоэффективно в выявлении камней (86‑95 %), рака пузыря (87 %), полипов и холестероза.

Кристаллографический метод исследования желчи без добавок разработан в НИИ прикладной биофизики УГТУ‑УПИ.

Указанный метод выявляет воспалительный процесс в билиарной системе в 83‑87 % и холестериновый холелитиаз (около 100 %). В основе метода лежит изучение фазовых переходов в поляризованном свете в биологических секретах, прежде всего процесса морфологического превращения жидкокристаллической фазы в желчи.

В норме пузырная желчь представляет собой мицеллярный или ведиоулярный растворы. Это изотропные фазы, они не проявляют двулучепреломления и выглядят в поляризованном свете как однородное темное поле. При дальнейшей выдержке возникают области двулучепреломления в виде отдельных светящихся линий или мелких конфокальных доменов (появляется жидкокристаллическая фаза). Появление по периферии образцов тонких дендритных кристаллов на 2‑е сутки свидетельствует об окончании процесса структурных перестроек.

Для ХХ характерна следующая динамика изменения фазового состава пузырной желчи: раннее появление (через 3‑4 часа) и быстрое прогрессирование жидкокристаллической фазы (двулучепреломляющие линии, свечение капель) с одновременным формированием миллиновой и конфокальной текстуры, а к концу 1‑х суток – образование кристаллов в виде ярких двулучепреломляющих дендритов

Этапы фазовых переходов желчи при ХХ: мицеллярный раствор + жидкокристаллическая фаза ® жидкокристаллическая фаза ® кристаллы.

При холестериновом холелитиазе жидкокристаллическая фаза практически отсутствует. При просмотре образцов желчи сразу видны особые кристаллические образования в виде ромбовидных кристаллов моногидрата холестерина («таблички»), которые имеют выраженную тенденцию к ступенчатому росту с увеличением общего их количества к концу 1‑х суток до 20‑50 в поле зрения.

Этапы фазовых переходов в желчи при холестериновом холелитиазе: пересыщенный мицеллярный раствор ® кристаллы, минуя жидкокристаллическую фазу.

Таким образом, диагностика желчнокаменной болезни на основе поляризационно-оптической микроскопии желчи возможна еще на физико-химической стадии, т. е. до образования камней.

В связи с тем, что при активном воспалении в желчном пузыре нарастают процессы свободнорадикального окисления липидов, весьма перспективным для диагностики ХХ является определение фракционного состава перекисей. Наиболее специфичной для ХБХ считается гиперлипопероксидхолия II типа.

Кроме того, для диагностики ХХ диагностическое значение имеет компьютерная томография желчного пузыря.

Но показания для компьютерной томографии (КТ) ограничены следующими состояниями:

1) ожирение II‑IV степени;

2) высокая гипербилирубинемия;

3) непереносимость йодосодержащих веществ;

4) подозрения на рак желчного пузыря.

Метод позволяет выявить положение, размеры, форму пузыря и толщину передне-медиальной стенки желчного пузыря. Кроме того, КТ может выявлять камни до 5 мм, но эффективность данного метода в этом плане невелика (50‑57 %). Высокоспецифичен данный метод исследования лишь для диагностики рака желчного пузыря (100 %).

Таким образом, к компьютерной томографии следует обращаться при невозможности проведения или интерпретации результатов УЗИ и / или различных вариантов рентгенологического исследования желчных путей.

Рентгенологический метод исследования желчного пузыря (холецистография) может быть использован для оценки кинетической функции пузыря, его тонуса, для выявления аномалий развития. Но основное показание – это установление камней.

Эффективность пероральной холецистографии 40‑80 %.

В норме тень желчного пузыря у нормостеника грушевидной формы, приближается к интенсивности тени ребра, расположена на уровне 3‑4 поясничного позвонка. Размеры пузыря: длина 8‑12 см, ширина 3‑4 см.

При пониженном тонусе тень пузыря удлинена, при повышенном – округлая и даже шаровидная (особенно при шеечном холецистите и сифонопатии).

Кинетическая функция оценивается по площади сокращенного желчного пузыря после введения желчегонного завтрака (2 яичных желтка или стакан сметаны или 20,0 сорбита).

Через 30 мин. площадь тени уменьшается на половину первоначального размера, через 45 мин. – на 2/3, через 1,5 часа – на 80 %, затем желчный пузырь вновь начинает расслабляться.

В прежние годы снижение интенсивности тени желчного пузыря рассматривалось как признак либо ХХ в фазе выраженного обострения, либо как результат склеротического изменения слизистой пузыря. Но этот признак может быть и у здорового человека при избыточной массе тела. В связи с этим диагностическое значение этого рентгенологического симптома пропало.

Отсутствие тени желчного пузыря называется «отрицательной холецистографией». Эту ситуацию вызывает целый ряд следующих состояний:

· декомпенсированный стеноз привратника;

· синдром мальабсорбции;

· резкое нарушение концентрационной функции желчного пузыря;

· камни, опухоли, атрезии пузыря;

· задержка контраста в грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При нарушении проходимости пузырного протока говорят о нефункционирующем («отключенном») желчном пузыре.

Противопоказания к проведению холецистографии:

· заболевания почек и печени с расстройством их функции;

· аллергия к йоду;

· тяжелые формы сердечной недостаточности и тиреотоксикоза;

· гипопротеинемия (< 65 г/л), гипоальбуминемия (< 50 %);

· гипербилирубинемия (> 40 мкмоль/л).

В случае отрицательной холецистографии или гипербилирубинемии более 40 мкмоль/л следует назначать в/в холангиографию. Именно этот метод позволяет диагностировать «отключенный» желчный пузырь, выявлять камни в пузыре и протоках, определять диаметр протоков, что указывает на степень билиарной гипертензии. Эффективность в/в холангиографии в плане выявления камней оценивается в 60‑90 %.

Бактериологическое исследование полученной при дуоденальном зондировании желчи имеет также диагностическое значение в диагностике ХХ, но с определенными ограничениями.

В норме желчь принято считать стерильной. При превышении микробного числа 10³/мл желчь оценивается как инфицированная. Но трактовка этого результата крайне затруднительна, поскольку генез появления микрофлоры в желчи может быть обусловлен методическими погрешностями при заборе изучаемого биосекрета, транзитным характером бактериохолии или сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны.

Существенную роль в разрешении этого вопроса могла бы принести реакция по типу коли-Видаля с предварительно выделенной из желчи собственной микрофлоры. Однако методика проведения этой пробы весьма трудоемка и не признается перспективной для практического здравоохранения.

Микроскопическое исследование дуоденального аспирата обладает незначительным диагностическим потенциалом.

Основными составляющими подобного исследования являются лейкоциты, лейкоцитоиды, цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина и билирубината кальция.

Лейкоциты, имеющие билиарное происхождение, могут существовать в желчи лишь в хлопьях слизи, располагаясь кучками в редких полях зрения, сохраняясь максимально в течение 20‑30 мин. После этого желчные кислоты лизируют эти клетки крови. В условиях конвейерного забора желчи и разобщенности в работе с лабораторными отделениями этот метод диагностики ХХ не адекватен.

Цилиндрический эпителий желчного пузыря, желчных путей очень трудно отличить от цилиндрического эпителия 12‑перстной кишки.

Наличие кристаллов билирубината кальция свидетельствует только о застое в билиарной системе, а кристаллы холестерина – лишь о нарушении коллоидальной стабильности желчи.

Лейкоцитоиды (округлившиеся слущенные клетки 12‑перстной кишки под влиянием сернокислой магнезии) не имеют при ХХ самостоятельного диагностического значения, поскольку они присущи и хроническому гастродуодениту. Кроме того, не установлено четкой корреляции между измененной микроскопической картиной дуоденального аспирата и активностью воспалительного процесса у больных ХХ.

Значение микроскопического исследования желчи заключается лишь в обнаружении паразитов (лямблий, аскарид, кошачей двуустки) или их яиц, а также грибов типа кандида.

Следующая группа методов исследования позволяет оценить в основном активность воспалительного процесса в желчевыводящей системе у больных ХХ и адекватность проводимой терапии.

В этом плане наибольший интерес представляют иммунологические методы, позволяющие изучить ответную иммунную реакцию организма на гомологичный тканевой (желчно-пузырный) антиген.

Изменения клеточно-опосредованной иммунной реакции проверяются в реакции торможения миграции лейкоцитов. В норме индекс миграции составляет 89 %.

У больных ХХ измененный индекс миграции фиксируется у 78 %.

Для регистрации изменений гуморального звена иммунитета привлекается реакция пассивной гемаглютинации по Бойдену. В норме титр противожелчнопузырных антител равен 1:2‑1:8. Резко повышенный титр противотканевых антител (1:64) выявляется у 62 % больных ХХ.

При биохимическом исследовании можно определить широкий набор ингредиентов (Табл. 1): желчные кислоты, билирубин, холестерин, белок и его фракции, липопротеидный комплекс (ЛПК), фибриноген и продукты его деградации, гликопротеины, различные микро‑ и макроэлементы, витамины, ферменты, секреторный иммуноглобулин А, холато-холестериновый коэффициент (ХХК).

Таблица 1

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 336 | Нарушение авторских прав