АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной:ХХХ, 67 лет

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Первичная смешанная подагра. Хронический подагрический артрит. Легкое течение. Рентгенологические стадии II. Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата II.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III стадия, III степень, риск очень высокий (возраст старше 55 лет, ГЛЖ, высокий фибриноген), ХСН 2а

2013г

Паспортная часть:

Больной ХХХ 67 лет.

Место работы: пенсионер.

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г Барнаул.

Дата поступления в стационар: 11.01.13.

Дата выписки из стационара: 28.01.13

Жалобы:

· На боль в суставах

· Ограничение подвижности в суставах

· Дефигурацию составов

· Отек голеностопных, коленных и локтевых суставов.

· Слабость

Детализация жалоб:

Боль отмечается в левом коленном суставе, боль острая, очень сильная. При движении боль усиливается. Больной старается не двигать ногой, не прикасаться к ней, так как даже прикосновение вызывает сильную боль.

Ограничение подвижности беспокоит на данный момент особенно в левом коленном суставе. Больной практически не совершает движений в этом суставе из-за сильной боли.

Дефигурация суставов, характеризуется увеличением в объеме левого коленного сустава, сглаженность его контуров. Температура в области коленного сустава выше окружающих тканей.

Отек суставов голеностопных, коленных увеличивается после физической нагрузки и ходьбе.

Слабость, недомогание беспокоят больного, практически все время, связывает это с болью в суставах.

Жалобы выявляемые дополнительно по органам и системам:

· Носовое дыхание:.не затруднено.

· Кровохарканье: не отмечает.

· Боль в области сердца с загрудинным дискомфортом: нет.

· На ощущение сердцебиения, перебоев, дискомфорта в области: нет.

· Перемежающейся хромоты ног: нет.

· Отек подкожной клетчатки: почти постоянно возникают отеки ног: стопы и голени. Больше отекает левая голень. По поводу этого больной постоянно принимает мочегонные: фуросемид, верошпирон.

Система органов пищеварения.

· Диспепсические явления: не отмечает.

· Боль в брюшной полости: нет.

· Стул: оформленный 1 раз примерно в 2 дня.

Система органов мочеотделения

· Боль в поясничной области: не было.

· Мочеиспускание: в норме.

· Отеков: нет.

Эндокринная система.

· Состояние массы тела: резких изменений массы тела не было.

· Волосяной покров: в норме.

Нервная система.

· Сон: периодические нарушении сна, связывает с обострением основного заболевания.

· Головные боли: иногда отмечает.

· Настроение: нормальное.

· Зрение: в норме.

· Слух: не нарушен.

· Память: сохранна.

Вывод: так как больной жалуется на ограничение подвижности в суставах, болезненость в них, и их дефигурацию, то можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена костно-мышечная система. Также можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система и нервная система.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 2000 года, года впервые почувствовал сильную, острую боль в коленных суставах, не смог удержаться от боли и упал. Внешне сустав изменялся, температура повышалась, иногда сустав слегка отекал. Боль проходила через 2-3 дня. Иногда боль возникала в не только в одном из коленных суставах, но и в голеностопных суставах и в локтевых суставах и имела идентичную клиническую картину. Такие эпизоды «артрита» пациента беспокоили изначально примерно раз в пол года. Обратился в поликлинику по месту жительства, после консультации ревматолога был направлен на госпитализацию в ревматологическое отделение ГБ№4. Был выставлен диагноз «Ревматоидный артрит». Здесь он прошел лечение с улучшением состояния. Больной на протяжении всего времени получал терапию для лечения ревматоидного артрита. В больнице был назначен «метотрексат» и «диклофенак», в каких дозировках, больной не помнит. Дома принимал только «диклофенак» постоянно, по 1-2 таблетки в день. Стационарное лечение по поводу обострения заболевания проходил почти каждый год. Обострения возникают весной и осенью. Также боль в суставах и нарушении функции связывает с изменением погоды. Последняя госпитализация три года назад. После этого в стационаре не лечился, состояние ухудшалось, но по семейным обстоятельствам не мог лечь в больницу. За последние три года обострение заболевание возникает примерно раз в 2-3 месяца, приступы длятся дольше.

Преимущественно боли и нарушение функции возникает в коленных суставах, но также отмечает вовлечение в паталогический процесс голеностопных, локтевых, запястных суставов, в которых также отмечает ноющие боли.

Последнее ухудшение продолжалось около 4 месяцев. Ходил с трудом, приходилось пользоваться костылями, коленный левый сустав был сильно деформированы, также отмечает сильную боль и скованность. Сейчас находится на стационарном лечение по поводу обострения заболевания в ревматологическом отделении.

Головные боли возникают редко, при повышении давления до 170/100 мм рт ст отмечает головную боль, шум в ушах. Отмечает повышение давления максимально до 180/100 мм рт ст. Давление повышенное около 10 лет, лекарственную терапию по поводу этого заболевания больной не принимает постоянно, при возникающей головной боли принимает обезболивающие. Тошнота возникает при давлении 180/100 мм рт ст.

Вывод: полученные данные об анамнезе заболевания костно-мышечной системы, говорят о длительном течении – т.е. хронический процесс, с постоянными рецидивами, и постепенным ухудшением состояния больного. Головные боли и повышение давления возникли у больного уже после начала заболевания костно-мышечной системы, имеют также длительное течение – хронический характер.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав