АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез основного заболевания.

ПОДАГРА

Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого и пуринового обмена, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты (гиперурикемия) и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов уратов (кристаллов натриевой соли мочевой кислоты), протекающее с рецидивирующими приступами острого артрита и образованием подагрических узлов (тофусов).

По данным эпидемиологических исследований, в среднем 0,01-0,37% взрослого населения страдают подагрой. Болеют преимущественно мужчины (20:1), составляя 80-90% заболевших, пик заболеваемости у них приходится на 30-45 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ У взрослых мужчин верхняя граница концентрации мочевой кислоты (МК) в крови составляет 0,42 ммоль/л (7 мг%), у женщин - 0,36 мкмоль/л (6 мг%). Источником образования МК в организме являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей; кроме того, она образуется в процессе обмена нуклеотидов. МК является конечным продуктом пуринового обмена у человека. Значительная часть пуриновых нуклеотидов идет на построение нуклеиновых кислот, а некоторое количество из них превращается в простые пурины (гуанин, ксантин), которые под влиянием фермента ксантиноксидазы превращаются в МК. Выделяется МК преимущественно почками. Причины повышенного биосинтеза пуринов:

I. Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза МК, в частности с дефицитом гипоксантингуанин- фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ), обеспечивающей обратный синтез гуаниловой кислоты из пуринов, минуя ксантиноксидазный путь превращения их в МК.

2. Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при хроническом гемолизе, гемобластозах (в том числе лимфопролиферативных заболеваниях и парапротеинемиях, эритремии и вторичных эритроцитозах), проведении противоопухолевой терапии («синдром лизиса опухолей»).

К факторам, способствующим развитию подагры, следует отнести частое употребление пищи, богатой пуринами. Наибольшее опасение вызывает избыточный прием мясных субпродуктов (печени, почек, семенников, мозгов), а также дичи, крепких мясных бульонов и некоторых сортов рыб (сардин, анчоусов). Менее высок риск развития заболевания при употреблении в пищу (в умеренных количествах) нежирных сортов мяса, курицы, морепродуктов (мидий, креветок), бобовых, грибов. И наконец, овощи, фрукты, молоко, сыр, яйца больным подагрой можно употреблять без ограничения.

Выделяют также следующие состояния и заболевания, приводящие к гиперпродукции уратов: тяжелые формы псориаза, ожирение, гиперпаратиреоз, болезнь Гоше и др. Причины замедления выведения МК почками:

1. Ведущей причиной снижения почечного клиренса МК является хроническая почечная недостаточность.

2. Длительный прием некоторых медикаментов (тиазидовых диуретиков, циклоспорина, низких доз салицилатов, никотиновой кислоты и др.) приводит к подавлению секреции либо повышению реабсорбции МК.

3. Доказана роль злоупотребления алкоголем как фактора риска возникновения и обострения подагры. Считают, что алкоголь, способствует задержке МК почками вследствие кетонемии и лактемии.

4. К развитию подагры может привести и свинцовая интоксикация. Поражение почек свинцом связано с накоплением этого элемента в канальцевом эпителии. В дальнейшем развиваются нарушения в виде аминоацидурии, глюкозурии и т.п., в результате чего происходит снижение секреции МК клубочками.

К иным состояниям, приводящим к снижению экскреции уратов, можно отнести диабетический кетоацидоз, гиперпродукцию молочной кислоты, гипотиреоз, синдром Дауна и др.

В патогенезе подагры выделяют три основные фазы:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме.

2. Отложение уратов в тканях.

3. Острое подагрическое воспаление.

Нарушение обмена МК является основным механизмом в патогенезе подагры. В ответ на увеличение содержание уратов в организме возникают приспособительные реакции, направленные на снижение уровня МК в крови, - усиление экскреции МК почками и отложение уратов в тканях (тофусы). При гиперурикемии повышается концентрация МК в синовиальной жидкости, происходят ее кристаллизация и проникновение в хрящ и синовиальную оболочку, где МК откладывается в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Вследствие изменения концентрации МК в крови или синовиальной жидкости, травмы, повышения температуры и других факторов микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Через дефекты хряща МК проникает до субхондральной зоны кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию костной ткани, определяемую рентгенологически в форме округлых дефектов (симптом «пробойника»).

Взаимодействие кристаллов уратов с различными клетками сустава приводит к синтезу широкого спектра провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), хемокинов, супероксидных кислородных радикалов, протеиназ. Кроме того, иммуноглобулины и компоненты комплимента обволакивают ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление. В синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией. Кристаллы МК способны также откладываться в интерстиции почек.

Лечение

Немедикаментозное лечение

■ На период острого артрита необходимы покой и холод на область поражённого сустава.

■ Исключают приём лекарственных, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь — диуретиков, ацетисалициловой кислоты).

Диета

■ Потребление 2–3 л жидкости в сутки.

■ Стол № 6 с нормальной энергетической ценностью, так как у больного нет ожирения. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белка нормальное, но со сниженной квотой животных белков. В диету включаются щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов. Пища больному дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстракты, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы.

■ Исключают любые алкогольные напитки (особенно пиво), блюда из паренхиматозных органов животных (печени, почек, тимуса).

■ Ограничивают употребление рыбы (икры, сельди, сардин и др.; допустима более крупная рыба), ракообразных, мяса (телятины, свинины, птицы, бульонов), некоторых овощей (гороха, бобов, цветной капусты, спаржи, шпината), грибов.

■ Можно употреблять без ограничений зерновые (хлеб, каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметану, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капусту, томаты, огурцы, тыкву, лук, морковь, свёклу, редис, сельдерей), сахар (однако он вызывает прибавку массы тела), специи.

Медикаментозная терапия.

Тактика лечения острого подагрического артрита и хронической подагры различна.

Острый подагрический артрит.

Имеются общие положения терапии острого подагрического артрита.

■ Эффективность лечения повышается при его раннем начале.

■ Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах.

■ Для купирования острого приступа подагры применяют ЛС трёх классов: НПВП, глюкокортикоиды (локально и системно) и колхицин. Выбор ЛС для лечения острого подагрического артрита зависит только от индивидуальных особенностей пациента, в особенности — от наличия (или отсутствия) сопутствующих заболеваний.

✧ НПВП — препараты первого ряда. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 обладают такой же эффективностью, как и другие НПВП. При использовании НПВП для купирования острого приступа подагры побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении других заболеваний.

Rp: Tabulettarum Ortopheni 0,025 №30

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

✧ Глюкокортикоиды при системном применении по эффективности не уступают НПВП и колхицину и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно — у пожилых. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов с обязательным предварительным промыванием сустава — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита.

Rp: Tabulettum Prednisoloni 0,005 №50

D.S. по 2 таблетке 1 раза в день внутрь.

✧ Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие ЛС, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. Его назначают в основном при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их назначения. Лечение колхицином (в дозе 0,5 мг 2 раза в день) — весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, но длительное его применение может привести к развитию нейромышечных нарушений.

Rp: Tabulettum Colchicine 0,005 №20

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь.

✧ Аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют для лечения острого приступа. Более того, данное ЛС при первом назначении может приводить к обострению суставного синдрома и продлевать воспалительные явления в суставах.

Rp: Tabulettum Allopurinoli 0.1 №20

D.S. по 1 таблетке 1 раза в день внутрь.

Лечение (как НПВП, так и глюкокортикоидами) при остром подагрическом артрите должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах.

Хронический подагрический артрит.

У больных с частыми (3–4 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно c хронической подагрой и нефролитиазом абсолютно показано проведение терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты (менее 476 мкмоль/л). Лечение основано на применении аллопуринола и урикозурических ЛС. Терапию этими ЛС следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений. В течение первых нескольких месяцев после окончания приступа необходимо назначать небольшие дозы колхицина или НПВП.

При эффективной гипоурикемической терапии нормализуется уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшается частота приступов подагры, рассасываются тофусы, отсутствует прогрессирование уролитиаза.

■ Основное антигиперурикемическое ЛС — аллопуринол, который эффективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты.

✧ Абсолютные показания для назначения аллопуринола перечислены ниже.

– Частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита.

– Клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусов в мягких тканях и субхондральных участках кости.

– Сочетание подагры с ХПН.

– Нефролитиаз.

– Концентрация мочевой кислоты 770 мкмоль/л и более у мужчин и 600 мкмоль/л и более у женщин.

– Суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг.

– Проведение цитотоксической или лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний.

✧ Чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, что может спровоцировать острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола — 50–100 мг/сут. В дальнейшем дозу титруют каждые 2–3 нед до нормализации концентрации уратов в крови (менее 355 мкмоль/л). Обычно доза составляет 200–300 мг/сут, а при необходимости — 600 мг/сут. Пожилым больным со скоростью клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин и очень частыми атаками артрита ЛС следует назначать в дозе не более 100 мг/сут. На фоне лечения аллопуринолом уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться уже в течение первых двух дней и достигает стабильного уровня через 1–2 нед.

✧ Аллопуринол наиболее эффективен у пациентов с гиперпродукцией мочевой кислоты (более 4,76 ммоль в сутки).

■ Определённым урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, возникшей при приёме тиазидных диуретиков.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 358 | Нарушение авторских прав