АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Локальный статус

Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы умеренно напряжены, при пальпации безболезненны во всех отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях ограничен. Больной не может завести руки за голову, за спину.

Локтевые суставы: безболезненны при пальпации по ходу суставной щели, отёчность околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах

Лучезапястные суставы: безболезненность при пальпации по суставной щели, припухлость по ходу суставной щели.

Дистальные межфаланговые суставы: безболезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей.

Тазобедренные суставы: движение болезненно, ограничено. Сгибание до угла в 60°, разгибание около 10°.

Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, отёчность околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах особенно в левом коленном суставе. Объем движений в левом суставе около 20°, в правом до 40°

Голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Плюснефаланговые суставы: безболезненность при пальпации, отёчность.

1-й плюснефаланговый сустав с обеих сторон: безболезненность при пальпации, припухлость, деформация.

Кожа над поражёнными суставами гиперемирована, температура над деформированными суставами несколько повышена, имеется отёчность периартикулярной ткани.

Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий. Мышечную силу определить невозможно, ввиду затрудненности движения в суставах и боли при их движении.

Система органов дыхания:

Верхние дыхательные пути: изменения формы носа не выявлено. Дыхание через нос свободное.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Патологических изменений и асимметрии не выявлено. Ширина межреберных промежутков 1 см. Тип дыхания – смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Выпячиваний и втягиваний межреберных промежутков при дыхании не отмечается. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание достаточной глубины, ритмичное. Одышки не выявлено.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаковое с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках.

При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Над областью проекции трахеи и главных бронхов выслушивается бронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Крепитация, шум трения плевры, шум плеска и симптом “падающей капли” не выявлены. Бронхофония умеренной силы, одинаковая в симметричных участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре патологической пульсации сонных артерий и пульсация в яремной ямке не наблюдается. При пальпации артерии извитые и плотные на ощупь. Артериальный пульс на лучевых артериях с обеих сторон одинаковый – 76 в минуту, равномерный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Соответствует частоте сердечных сокращений. Набухания и видимой пульсации шейных вен не обнаружено. Венный пульс не выражен.

Артериальное давление на плечевых артериях: на левой руке – 120/80 мм рт. ст.; на правой руке – 120 /70 мм рт. ст.

Патологических выпячиваний в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация не выявлены.

Верхушечный толчок визуально не наблюдается, пальпаторно определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка – 1 см2, умеренной силы.

Аускультация сердца:

Выслушиваются I и II тоны сердца, наблюдается ослабление I тона у верхушки сердца и акцент II тона на аорте. Сердечные сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений – 72 ударов в минуту. Расщепление и раздвоение тонов не отмечается. Шумы сердца не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший.

Исследование живота:

Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражешко–Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени.

Печень: Выпячивания и деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.Границы абсолютной тупости печени в пределах нормы, левая граница печени не уходит за левую окологрудинную линию. Размеры по Курлову: 9*8*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется, при перкуссии селезенки поперечник составляет 5 см, длинник – 7 см.

Стул 1 раз в день, оформленный, регулярный, коричневого цвета.

Мочевыделительная система:

Поясничная область: гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется. Над областью мочевого пузыря перкуторно выслушивается тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, регулярное: 3-5 раз в сутки.

Нервно - эндокринная система:

Настроение больного плохое, больной настроен негативно, сон не нарушен, зрачковые рефлексы прямые, содружественные; в позе Ромберга устойчив, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение нормальное. Щитовидная железа не увеличена.

Заключение: Выявлено поражение лучезапястных, дистальных межфаланговых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов с болезненностью, ограничением движений в них, а так же отёчностью. Имеет место симметричность поражения суставов.

Температура над деформированными суставами несколько повышена, имеется отёчность периартикулярной ткани что имеет место при воспалительном процессе.

Также выявлено вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы и нервной.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного на:

- Боли острого характера в коленных, локтевых, голеностопных суставах, возникающие периодически, усиливающиеся при движении. Боль очень сильная, даже дотронуться до пораженного сустава нельзя, так как это вызывает сильную боль-

- Нарушение движений в коленном суставе, связанное с сильной болью.

- Отек голеностопных, локтевых суставов увеличивается после физической нагрузки и ходьбе.

можно предположить, что патологический процесс вовлечена костно –суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания:

Впервые возникала сильная, острая боль в коленных суставах. Боль была настолько сильная, что невозможно дотронуться до пораженного сустава. Обострения заболевания возникали изначально реже, сейчас обострения участились, длятся дольше. Поражаются преимущественно одни из коленных суставов, но также в патологически процесс вовлечены голеностопные и локтевые суставы. Терапия «метотрексатом» и «диклофенаком» не была эффективна. Заболевание прогрессирует, больному приходится пользоваться костылями, функция суставов значительно нарушена.

Опираясь на данные физикального обследования:

1) Признаки воспаления суставов (отёчность и локальная гипертермия коленного сустава).

2) Постоянная боль в пораженном суставе, усиливающаяся при пальпации и движении.

3) Объем движений в пораженных суставах ограничен.

Все это характерно для развития клинической картины развития подагры. Для предположения диагноза подагра, имеются несколько критериев заболевания. Эти критерии, предложенные Wallace S. с соавт.(1977) представляют значительную диагностическую ценность с клинических позиций. Этими критериями являются:

A. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

• воспаление сустава достигает максимума в первые сутки;

• в анамнезе у больных более одной атаки острого артрита;

• моноартикулярный характер артрита;

• покраснение кожи над суставом во время атаки;

• одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

• поражение суставов плюсны одной стопы;

• узелковые образования, напоминающие тофусы;

• наличие гиперурикемии;

• асимметричные изменения суставов на рентгенограммах;

• субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах;

• отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

На данном этапе обследования у нашего больного имеется 4 критерия (воспаление сустава достигает максимума в первые сутки, в анамнезе у больного более одной атаки острого артрита, моноартикулярный характер артрита, покраснение кожи над суставом во время атаки).

Поэтому в настоящий момент мы можем предположить диагноз: Подагра. Хронический подагрический артрит. Легкое течение. Функциональная недостаточность II

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 4739 | Нарушение авторских прав