АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Лечение сопутствующих заболеваний.
■ При медикаментозной терапии подагры необходимо иметь в виду, что при лечении артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности и ряда других заболеваний применяют ЛС, которые могут привести к нежелательным метаболическим эффектам.
■ При назначении β-адреноблокаторов больным с подагрой следует иметь в виду, что возможно развитие дислипидемии, гиперурикемии и гиперинсулинемии.
■ Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показаниям: ургентные состояния, хроническая сердечная недостаточность. У больного имеется ХСН, поэтому следует назначить диуретики:
Верошпирон - Калийсберегающий диуретик, действие которого обусловлено антагонизмом с альдостероном (МКС гормоном коры надпочечников), способствующим обратному всасыванию Na+ в почечных канальцах и выведение K+. Спиронолактон - конкурентный антагонист альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона (конкурирует за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев), повышает выведение Na+, Cl- и воды и уменьшает выведение K+ и мочевины, снижает титруемую кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект, который непостоянен. Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения.
Rp: Tabulettum Spironolactone 0.05 №20
D.S. по 1 таблетке 1 раза в день внутрь утром.
Фуросемид - "Петлевой" диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Проникая в просвет почечного канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, блокирует реабсорбцию Na+ и Cl-. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение Ca2+ и Mg2+. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. На фоне курсового лечения не происходит ослабления эффекта. При СН быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения NaCl и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК. Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь - через 30-60 мин, максимум действия - через 1-2 ч, продолжительность эффекта - 2-3 ч (при сниженной функции почек - до 8 ч). В период действия выведение Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром "рикошета", или "отмены"). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и др. антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез; стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы. Уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена "рикошета" при приеме 1 раз в сутки может не оказать существенного влияния на суточное выведение Na+ и АД.
Rp: Tabulettum Furosemidae 0.04 №20
D.S. по 1 таблетке 1 раза в день внутрь утром.
Эналаприл - Ингибитор АПФ - гипотензивный препарат, механизм действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение концентрации которого ведет к прямому уменьшению секреции альдостерона. При этом понижается ОПСС, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается. Уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез Pg. Гипотензивный эффект более выражен при высокой концентрации ренина в плазме, чем при нормальной или сниженной. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного АД. Усиливает коронарный и почечный кровоток. При длительном применении уменьшается гипертрофия ЛЖ миокарда и миофибрила стенок артерий резистивного типа, предотвращает прогрессирование ХСН и замедляет развитие дилатации ЛЖ. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Удлиняет продолжительность жизни у больных ХСН, замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда, без клинических проявлений СН. Обладает некоторым диуретическим эффектом. Уменьшает внутриклубочковую гипертензию, замедляя развитие гломерулосклероза и риск возникновения ХПН. Эналаприл является "пролекарством": в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ. Время наступления гипотензивного эффекта при пероральном приеме - 1 ч, он достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч. У некоторых больных для достижения оптимального уровня АД необходима терапия на протяжении нескольких недель. При ХСН заметный клинический эффект наблюдается при длительном лечении - 6 мес и более.
Rp: Tabulettum Enalaprili 0.01 №20
D.S. по 1 таблетке 1 раза в день внутрь утром.
Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов, так как необратимо угнетает их циклооксигеназу, ацетилируя ее, и этим нарушает образование агрегирующих простагландинов и тромбоксана А2 (см. выше). Кроме того, она является антагонистом витамина К и этим препятствует активности II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови.
Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylic 0.075 №20
D.S. по 1 таблетке 1 раз в день внутрь.
Хирургическое лечение.
Нужно решать вопрос о возможности хирургического лечение заболевания – эндопротезировании коленных суставов.
Физиотерапия
Для восстановления функции поражённых суставов надо назначить физиотерапию, УВЧ в острый период, через неделю – скипидарные ванны №10, фонофорез с гидрокортизоном №10 и через 10 дней назначаются тепловые процедуры озекерит, парафин №10, массаж, ЛФК, лазеротерапия, иглорефлексотерапия если не использовалось лечение глюкокортикоидами.
Санаторно курортное лечение.
Можно направить на лечение больного в Малые или Большие Соли, на грязевые курорты в Сочи, Одессу.
Дневник
дата
| состояние больного
| терапия
| 14.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе не совершает, касание колена вызывает сильную боль. Также отмечается дефигурация правогоколенного сустава, отек.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки стоп незначительные, больше выражены на правой ноге. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| -Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 2раза в день.
-Фуросемид 80,0; Гипотиазил 100,0; Эуфиллин 0,15 все в порошке 1 раз в день утром натощак.
-Бисопролол 0,005 1 раз в день утром.
-Энап 0,01 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
-Кетопрофен 100 мг в/в кап
| 15.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе не совершает, касание колена вызывает сильную боль. Также отмечается дефигурация правогоколенного сустава, отек.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 100/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| -Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 2раза в день.
-Фуросемид 80,0; Гипотиазил 100,0; Эуфиллин 0,15 все в порошке 1 раз в день утром натощак.
-Бисопролол 0,005 1 раз в день утром.
-Энап 0,01 1 раз в день.
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
-Кетопрофен 100 мг в/в кап
| 16.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе не совершает. Также отмечается дефигурация правогоколенного сустава, отек.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 110/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| -Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 2раза в день.
-Фуросемид 80,0; Гипотиазил 100,0; Эуфиллин 0,15 все в порошке 1 раз в день утром натощак.
-Бисопролол 0,005 1 раз в день утром.
-Энап 0,01 1 раз в день.
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
-Кетопрофен 100 мг в/в кап
| 17.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе не совершает. Также отмечается дефигурация правогоколенного сустава, отек.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки незначительные, отечны стопы.. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 2раза в день.
-Бисопролол 0,005 1 раз в день утром.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
-Кетопрофен 100 мг в/в кап
| 18.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе не совершает. Отек правого коленного сустава несколько уменьшился.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 110/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки на стопах и голенях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 2раза в день.
-Фуросемид 80,0; Гипотиазил 100,0; Эуфиллин 0,15 все в порошке 1 раз в день утром натощак.
-Бисопролол 0,0025 1 раз в день утром.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
-Кетопрофен 100 мг в/в кап
| 21.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения отмечает, но не сильное. Продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе совершает очень ограниченные (сгибание-разгибание до 20 градусов). Также отмечается дефигурация правогоколенного сустава, отек.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 130/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки на стопах и голенях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
| 22.01.13
| Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения отмечает. Но продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе совершает очень ограниченные (сгибание-разгибание до 20 градусов). Больной стал немного ходить, но только с помощью костылей. Также отмечается уменьшение отека правого коленного сустава.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. АД 130/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки на стопах и голенях уменьшились. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
| 25.01.13
| Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечает улучшения состояния на фоне лечения. Но продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе, больной движения в правом коленном суставе совершает очень ограниченные. Больной стал немного ходить, но только с помощью костылей. Также отмечается уменьшение отека правого коленного сустава.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеки на стопах и голенях уменьшаются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
| 26.01.13
| Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечает улучшения состояния на фоне лечения. Но продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе. Больной немного ходит, но только с помощью костылей. Также отмечается уменьшение отека правого коленного сустава.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеков стоп и голеней нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
| 27.01.13
| Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечает улучшения состояния на фоне лечения. Но продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе. Больной немного ходит, но только с помощью костылей. Также отмечается значительное уменьшение отека правого коленного сустава.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 130/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеков стоп и голеней нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
| 28.01.13
| Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечает улучшения состояния на фоне лечения. Но продолжают беспокоить боли в правом коленном суставе. Больной ходит с помощью костылей. Также отмечается значительное уменьшение отека правого коленного сустава.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин. АД 120/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Отеков стоп и голеней нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Больной выписан из стационара.
| Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день.
-Найз 0,1 2 раза в день.
-Верошпирон 50,0 1раза в день.
-Фуросемид 40,0; 1 раз в день утром натощак.
-Энап 0,0025 1 раз в день.
-Омез 0,01 2 раза в день
-Преднизолон 0,01 1 раз в день.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно.
|
Выписной эпикриз:
Больной: ХХХ., 67 лет. находился на лечении в Городской больнице №4 в ревматологическом отделении с11.01.2013 года -28.01.13 года. с диагнозом: Первичная смешанная подагра. Хронический подагрический артрит. Легкое течение. Рентгенологические стадии II. Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата II.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III стадия, III степень, риск очень высокий (возраст старше 55 лет, ГЛЖ, высокий фибриноген), ХСН 2а
Во время нахождения в стационаре проведены исследования:
ОАК: Эритроциты – 4,3 * 10в 12 /л, Гемоглобин – 131г/л, Лейкоциты – 7 * 109 /л, Палочкоядерные нейтрофилы – 1 %, Сегментоядерные нейтрофилы – 59%, Лимфоциты – 38%, Моноциты – 2%, СОЭ – 40 мм/час
БАК: Билирубин общий 28. мкмоль/л, Билирубин прямой 10 мкмоль/л, Билирубин непрямой 18 мкмоль/л, АсАт 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л, Калий сыворотки 3,8 ммоль/л, Натрий сыворотки 140 ммоль/л, Сахар – 6,2 ммоль/л, СРБ – 38 (норма 0-5), Общий белок 87 гр/л, Креатинин – 112 ммоль/л, Мочевая кислота 640 (норма 208-428), Мочевина 8,5 ммоль/л, Фибриноген – 7,6 г\л
ОАМ: Объем – 100 мл, Цвет – соломенно – желтый, Прозрачность – неполная, Реакция мочи – кислая, Относительная плотность – 1030, Белок – нет, Сахар – нет, Эритроциты – нет, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Исследование фильтрационной и реабсорбционной функции почек: Креатинин крови – 0,71 м\моль, Креатини мочи – 7,85 (норма 0,5-2 г\сутки), Клубочковая фильтрация – 131 мл\мин (норма 80-120 мл\мин), Реабсорбция – 98%, Суточное количество мочи – 1800мл, Минутный диурез – 1,25, Суточная потеря белка – отр.,
Анализ крови на иммуноглобулины: А 391 мг/дл (норма 70-400), М 52 мг/дл (норма 40-230), G 2529 мг/дл (норма 700-1600)
Анализ белковых фракций электрофорезом:
Альбумины 51,05%, Альфа 1- 4,89% (норма 2,2-4,2%), Альфа 2 – 11.25% (норма 7,9-10,9%), Бэта 13,2%, Гамма 19,46%, Общий белок 87 г/л (норма 66-87), А/Г 1,07
Заключение: незначительное изменение в белковых показателях.
Анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию: отрицательно
Рентгенография суставов кистей рук и ног: околосуставной остеопороз, суставные щели значительно сужены в костях рук и ног. Кистовидные просветления в костях плюстнефаланговых суставов и лучезапястных. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Рентгенографи коленных суставов: Суставные щели значительно равномерно сужены, в области суставных поверхностей костей определяются кисты и эрозии.
ЭКГ: Ритм синусовый. 75 уд в мин. Горизонтальное положение электрической оси. Редкие желудочковые экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка, диффузно-дистрофические изменения в миокарде.
Рентген лёгких: Заключение: патологии не выявлено.
Получал лечение: 1) Ацетилсалициловая кислота 0,075 1 раз в день. 2) Найз 0,1 2 раза в день. 3) Верошпирон 50,0 2раза в день. 4)Бисопролол 0,005 1 раз в день утром. 5)Энап 0,0025 1 раз в день. 6)Преднизолон 0,01 1 раз в день. 7)Омез 0,01 2 раза в день 8)Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно. 9)Кетопрофен 100 мг в/в кап. 10) Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Диспансерный учет у ревматолога по месту жительства.
-Избегать переохлаждений, перегреваний, длительной физической нагрузки.
-При болях в суставах НПВП (нимесулид, мовалис)
-После выписки лечение необходимо продолжать дома, чтобы не было обострений.
Постоянный прием лекарственных препаратов:
-Преднизолон 0,01 1 раз в день утром.
-Омез 0,02 1 раз в день утром, перед едой.
-Аллопуринол 0,1 в сутки.
-Контроль ОАК, мочевой кислоты, креатинина 1 раз в две недели №3.
-Осмотр у ревматолога через 6 недель.
-УЗИ почек 1 раз в пол года.
-Консультация хирурга, для решения вопроса о хирургическом лечении – эндопротезировании коленных суставов.
Прогноз:
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как подагра имеет хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – относительно благоприятный, так как у больного имеется сопутствующая патология: хроническая дыхательная недостаточность, которая усугубляет течение основного заболевания.
Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятный, больной является инвалидом II группы.
Заболевание хроническое, прогрессирующее, поэтому возможно дальнейшее поражение внутренних органов. Больной подлежит дальнейшему наблюдению.
Список используемой литературы:
Лычёв В.Г. «Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе для студентов 5 курср лечебного факультета», Барнаул 2009 год.
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав
|