МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Удовлетворительные. Дом – деревянный. В доме тепло, сухо и чисто, отсутствует плесень и грибки. Ребенок с матерью, живут в отдельной комнате, у ребенка есть своя кровать. Горячая вода отсутствует
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.
Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
В доме домашние животное – кот.
Перенесенные заболевания - грипп, другие инфекционные заболевания отрицает.
Профилактические прививки проводились по возрасту.
V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(STATUS PRАESENS):
1. Жалобы на момент курации.
На момент курации больная предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.
2. Общее состояние.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.
Температура тела 36,8С.,головную боль.
Физическое развитие:
Длина тела - 102 см
Окружность груди - 52,5 см
Окружность головы – 48 см
Масса тела - 14 кг
Индекс Эрисмана – +5
Индекс Чулицкой - 21
Оценка физического развития по центильным таблицам:
Рост - 90 центилей, вес - 50 центилей, окружность грудной клетки - 50 центиля.
КОЖА
Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.
Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости - 7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом - 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок - 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.
ЛИМФОУЗЛЫ:
Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.
МЫШЦЫ:
Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила - достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 28.
Формула зубов: 7654321 1234567
7654321 1234567
Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.
Искривления позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания - 28 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.
Данные пальпации: Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое.
Данные сравнительной перкуссии: хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.
Данные топографической перкуссии: границы легких соответствуют возрасту.
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа - 5 см.
3. Нижние границы легких:
| правое легкое
| левое легкое
| | Окологрудинная линия
| Верхний край IV ребра
| -
| | Среднеключичная линия
| IV ребро
| -
| | передняя подмышечная линия
| IV ребро
| VII ребро
| | средняя подмышечная линия
| V ребро
| VIII ребро
| | задняя подмышечная линия
| VI ребро
| IX ребро
| | Лопаточная линия
| VII ребро
| X ребро
| | Паравертебральная линия
| VIII ребро
| На уровне остистого отростка ThXI
| | | | | |
4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе - 3 см, на выдохе - 2 см, общая - 5 см; справа: на вдохе - 1 см, на выдохе - 1 см, общая - 1 см
Данные аускультации:
При аускультации - над легкими везикулярное дыхание.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульс -- 105 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: границы относительное тупости сердца:
верхняя граница: III ребро;
левый край (по 5-му межреберью) - среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);
правый край (по 4-му межреберью) - середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)
Поперечник относительной тупости сердца - 9 см.
границы абсолютной тупости сердца:
верхний край - IV ребро;
левый край (по 5-му межреберью) - между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)
правый край (по 4-му межреберью) - левый край грудины
По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.
Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.
Ортоклиностатическая проба:
| Частота пульса, уд/мин
| АД, мм рт.ст.
| В положении лежа
|
| 110/60
| В положении стоя
|
| 115/60
| Результат: реакция адекватная.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, коричневый налет; зубы чистые, зев гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 2-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта - толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам - тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги - хвост поджелудочной железы) – безболезненны. Симптомы: Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные.
Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 8 см
- по linea mediana anterior - 7 см
- по левой реберной дуге - 6 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 5 см,
- длинник (по X ребру) - 8 см.
Стул нерегулярный, примерно 1 раз в 2 дня, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи - до проведения медикаментозного лечения – коричневый; после -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:
Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 11 и болле часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 615 | Нарушение авторских прав
|