АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена.

Тромболитическая терапия с помощью rtPA (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза
90 мг), вводимого в течение 3-х часов после начала инсульта, значительно улучшает исход у
пациентов с острым ишемическим инсультом [126]: NNT необходимое для достижения
благоприятного клинического исхода после 3-х месяцев равно 7. С другой стороны, в
результате исследований ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) и ECASS II не
было обнаружено статистически значимого превосходства rt-PA в отношении первичных
конечных точек при терапии в первые 6 часов [384,385]. Исследования rtPA, включившие в
целом 2889 пациентов, выявили значительное уменьшение числа пациентов с летальным
исходом и зависимостью (ОШ 0.83; 95% ДИ 0.73-0.94) [386]. Объединенный анализ
индивидуальных данных исследований rtPA продемонстрировал, что даже в течении 3-х
часового окна, ранее начало лечения приводит к лучшим результатам (0-90 мин: ОШ 2.11;
95% ДИ от 1.33 до 3.55; 90-180 мин: ОШ 1.69; 95% ДИ от 1.09 до 2.62) [387]. Этот

анализ предполагает благоприятный результат до 4,5 часов. Продолжающиеся исследования (ECASS III, IST-3) являются дальнейшими исследованиями положительного эффекта rtPA за пределами 3-х часового терапевтического окна.

Исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) продемонстрировало, что размеры ранних ишемических изменений (используя оценку ASPECT) не оказывают влияния на лечение в течение 3-х часового терапевтического окна [388]. Однако Европейские регулирующие агентства не рекомендуют лечение rtPA у больных с тяжелым инсультом (NIHSSS > 25), при распространенных ранних ишемических изменениях на КТ, или возрасте старше 80 лет (в отличие от рекомендацией США). Тем не менее, обсервационные исследования предполагают, что rtPA данный в течение 3-х часов от начала инсульта является безопасным и эффективным у пациентов старше 80 лет [389-391],

что однако требует больше рандомизированных данных. Эффект половой принадлежности на чувствительность к rtPA не является очевидным [392].

Тромболитическая терапия является безопасной и эффективной в госпиталях любого типа, если диагноз поставлен врачом, являющимся специалистом в области инсульта и снимок КТ оценивается опытным специалистом [393-395]. Риск и потенциальная польза rtРА должны обсуждаться всякий раз, когда это возможно, с пациентом и его семьей до того, как лечение будет начато.

Артериальное давление должно быть ниже 185/110 мм рт ст до проведения тромболизиса и 24 часа после. Требуется контроль высокого артериального давления [126]. Нарушения протокола связано с повышением уровня смертности [396, 397].

В небольшом рандомизированном исследовании, продолженное ультразвуковое исследование было связано с повышенным уровнем ранней реканализации после rtРА[398]; этот эффект может быть усилен использованием микропузырьков [399]. Впрочем, рандомизированное клиническое исследование было остановлено по неизвестным причинам.

Внутривенное введение rtРА может быть успешным также в случае острого ишемического инсульта после 3-х часов от начала заболевания, но не рекомендуется в рутинной клинической практике. Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно для избранных пациентов. Несколько крупных исследований предполагают лучшую безопасность и возможно лучшую эффективность у пациентов получавших rtРА после 3х часов на основании дополнительных визуализационных данных [131, 160, 400, 401]. Впрочем, доступные данные о несоответствии, выявляемые с помощью мультимодальных КТ и МРТ, являются слишком ограниченными для ведения тромболизиса в рутинной практике (см. также раздел по визуализации) [153].

Пациенты с припадками в начале инсульта исключались из тромболитических исследований в связи с возможным послеприпадочным параличом Тодда. Серии случаев предполагают, что тромболизис может быть использован у пациентов в случае верификации нового ишемического инсульта[389].

Анализ результатов выявил следующие возможные факторы, связанные с повышенным риском осложнений в виде внутричерепных кровоизлияний после использования rtРА [402]:

• Повышенный уровень глюкозы

• Диабет в анамнезе

• Выраженные симптомы инсульта

• Пожилой возраст

• Длительный промежуток времени до лечения

• Предшествующий прием аспирина

• Застойная сердечная недостаточность в анамнезе

• Недостаточная активность ингибитора активатора плазминогена

• Нарушение протокола NINDS

Впрочем, не один из этих факторов не перевешивает потенциальную выгоду от лечения rtPA.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 423 | Нарушение авторских прав