АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

При очередном посещении ж/к первобеременной К., 18 лет, в сроке 36 недель отмечено, что за неделю она прибавила в весе 1 кг, появились отёки голеней, передней брюшной стенки, при измерении на левой руке в положении лёжа после отдыха АД - 140/90 мм.рт.ст., экспресс-анализ мочи - белок 0,3 г/л.

При наружном акушерском исследовании: ВДМ - 38 см, ОЖ - 96 см. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в м/таз. С/б плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева ниже пупка. Выделения из половых путей отсутствуют.

Ваш диагноз и план ведения.

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 36 недель. Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (лёгкая преэклампсия - нефропатия лёгкой степени).

Диагноз поставлен по МКБ-10 в соответствии с критериями степени тяжести.

2. При данной форме гестоза возможно амбулаторное лечение или дневной стационар при условии, если пациентка живёт недалеко от родильного дома, обучена мониторингу самостоятельного наблюдения и наличия транспорта для экстренного прибытия в стационар.

3. Необходимо провести углубленное амбулаторное обследование: суточная протеинурия, клиренс креатинина, креатинин плазмы, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, тест на отсутствие стресса плода (если есть биомонитор).

4. Ограничение физического и психического напряжения.

5. Положение на левом боку, отдых по 1 и более часу 3 раза в день.

6. Корригирующая гимнастика в течение 2-х часов в день с чередованием положений - на боку правом - левом, коленно-локтевого и положения на спине с приподнятым ножным концом.

7. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения жидкости и соли, не вызывающая жажду.

8. Комплекс витаминов для беременной, препарат железа и кальция (вне приемов пищи).

Каждые три дня повторяется мониторное наблюдение.

При нарастании симптоматики - госпитализация и ведение как по ГВБ со значительной протеинурией (преэклампсией, нефропатией средней тяжести).

Задача № 2

После неявки в ж/к беременной С., 28 лет, в сроке 38 недель по невыясненной причине на следующий день к ней сделано патронажное посещение участковой акушерки.

Беременная С. состоит на учёте в ж/к с 12недельного срока беременности, взята с исходным весом 69 кг, ростом 158 см, АД 120/70-120/80 мм.рт.ст. Беременность вторая, первая закончилась артифициальным абортом 2 года тому назад. Посетила консультацию 10 раз. Прибавила в весе 10 кг, АД стабильное.

При посещении акушеркой выявлено: беременная не посетила консультацию из-за болезни матери, весьма расстроена, выглядит отёчной, лицо одутловатое. Пульс 90 уд/мин. АД (после отдыха) - 160/110 мм.рт.ст. Матка возбудимая. Головка плода прижата ко входу в м/таз. С/б плода 150 уд/мин, приглушённое.

Проведён экспресс-контроль протеинурии - выявлено выпадение большого количества хлопьев, при контроле в лаборатории - 5 г/л белка в моче.

Диагноз. Врачебная тактика.

Эталон ответа к задаче:

1. Д-з: Беременность 38 недель. Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией (МКБ·10 - 014), или тяжёлая преэклампсия.

Диагноз согласно критерием тяжести ГВБ.

2. Обязательна госпитализация в стационар III уровня. Помощь оказывают: акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог, акушерка, обученная технике магнезиальной терапии.

3. Цель оказания помощи при ГВБ - 014 в сроке беременности › 37 недель - родоразрешение.

С момента госпитализации начать интенсивное наблюдение и лечение в условиях ПИТ, круглосуточное наблюдение акушерки, интенсивную терапию с лечением сернокислым магнием и подготовку к родам.

4. При поступлении:

уточнить срок беременности;

провести углубленное лабораторное обследование;

консультация терапевта, невропатолога.

5. Охранительный режим в ПИТ.

6. Рациональное питание - повышенное содержание белка, без ограничения жидкости и соли, чтобы не вызвать жажду.

7. Комплекс витаминов, железо двухвалентное, кальция глюконат.

8. При устойчивой гипертензии совместно с терапевтом назначить гипотензивные препараты (атенолол, метилдопа, анаприлин).

9. Инфузионная терапия глюкозой 5-10% - не более 2500-3000 мл/24 ч.

10. Контроль почасового диуреза (катетер Фолея).

11. При незрелом и недоношенном плоде - профилактика РДС дексаметазоном 6 мг двукратно в течение 12 часов.

12. Биомониторинг плода.

13. Провести магнезиальную терапию.

Стартовая доза сернокислой магнезии 4,0 г сухого вещества (=16,0 мл 25% р-ра) с 34,0 мл 5 % глюкозы вводится в/в со скоростью 50 капель в 1 мин за 20 минут. Оценивается эффект по пульсу, АД, ЧД, сухожильным рефлексам и продолжается введение магнезии 30,0 мл 25% р-ра (=7,5 г сухого вещества) в 220 мл р-ра глюкозы со скоростью от 10 до 44 капель в 1 мин (при 10 кап. в 1 = 1,0 сухого вещества в 1 ч, при 16 кап. - 1,5 г/час, при 22 кап. В 1 мин - 2 г/час и т.д.), в зависимости от состояния пациентки и показателей биомониторного контроля АД, ЧСС, ЧД, сухожильных рефлексов, уровня магния в крови.

При признаках гипермагниемии (брадикардия, ЧД‹12, гипорефлексия) ввести антидот - раствор глюконата кальция 10% - 10,0 мл внутривенно!

14. Назначить подготовку к родам простагландином Е₂ в течение 2-х дней.

15. При готовых родовых путях ("зрелая" шейка матки) - амниотомия, родовозбуждение (окситоцином, простагландинами Fα₂).

16. По показаниям - кесарево сечение!

Задача № 3

В родовой блок переведена роженица Т., 28 лет, для родоразрешения в связи с началом 1 час тому назад регулярных схваток. Беременность 2-ая, роды предстоят первые. Во время беременности выявлена хроническая мягкая гипертония (АД 130/90-135/90, периодически до 140/90-145/90 мм.рт.ст.).

В сроке 37 недель госпитализирована для лечения и подготовки к родам, но уже в первые сутки пребывания в РД началась родовая деятельность. Общая прибавка массы тела за беременность 14 кг, имеют отёки лица и рук. В анализе мочи - протеинурия 3 г/л, суточная протеинурия = 4,5 г. В родовом блоке осмотрена повторно дежурным врачом.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 90 уд/мин, ЧД - 16 в 1, АД - 140/90-150/100 мм.рт.ст. Размеры таза: 26-29-31-20,5 см. ВДМ - 36 см, ОЖ - 100 см. Матка в нормальном тонусе, головка плода прижата ко входу в м/таз. Головное предлежание плода. эклампсия в родах.

С/б ясное, ритмичное, 142 уд/мин, слева ниже пупка. Схватки по 25-30 сек ч/з 5-7 минут.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки сглаживается, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, при схватке наливается. Костный таз без патологии. мыс не достигнут.

В момент осмотра у роженицы появились фибриллярные подергивания мышц лица и кистей рук, затем топические и клонические судороги.

1. Диагноз.

2. План неотложных мероприятий.

3. Дальнейшая тактика ведения.

Эталон ответа к задаче:

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Роды I преждевременные, начало I периода (латентная фаза).

2.1. Необходимо создание условий ПИТ, полного покоя пациентки.

2.2. Профилактика травматизма.

2.3. Положение на левом боку, мониторинг.

2.4. Во время судорог - не вводить медикаменты, но обеспечить свободный доступ воздуха для дыхания.

2.5. Немедленно начать внутривенную магнезиальную терапию - стартовая доза 16,0 мл 25% р-ра за 20 мин, далее 30,0 мл 25% р-ра в 220 мл р-ра глюкозы 5-10% со скоростью 1 г сухого вещества в 1 час в сочетании с инфузионной терапией. При судорожной готовности можно диазепам (10 мг), тиопентал 50 мг (контроль анестезиолога).

2.6. Полный перечень обследования должен выполняться.

2.7. При угнетении дыхания - ИВЛ.

2.8. Роды вести с участием анестезиолога.

2.8.1. Провести раннюю амниотомию.

2.8.2. Предпочтительна эпидуральная анестезия.

2.8.3. В случае продолжения инфузии сернокислой магнезии, для профилактики слабости родовой деятельности - окситоцин 5 ЕД/500 мл 5% глюкозы в/в капельно от 8 до 40 кап. В 1 мин.

2.8.4. При слабости потуг, гипоксии плода - наложение акушерских выходных или полостных ципцов.

2.8.5. По показаниям - кесарево сечение (см. п.).

2.9. Продолжение магнезиальной и инфузионной терапии после родоразрешения в течение 24-48 ч.

3. Профилактика кровотечения.

Задача № 4

В отделение патологии беременности доставлена повторнородящая (Б-4; Р-2) в сроке беременности 34 недели с жалобами на ухудшение самочувствия, тошноту, рвоту, кожный зуд, потерю массы тела на 6 кг за последний месяц, отёки голеней, ознобы по вечерам. Имеется иктеричность склер, кровоточивость дёсен.

Данные объективного исследования: ЧСС - 100 уд/мин, АД - 110/80 мм.рт.ст. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Матка правильной формы, ВДМ - 32 см, ОЖ - 93 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в м/таз. С/б плода приглушено, ритмичное, 154 уд/мин с шумом сосудов пуповины.

При влагалищном исследовании отмечено, что шейка матки длиной 3 см, отклонена к крестцу, наружный зев закрыт. Предлежит головка высоко над входом в м/таз. Костный таз без патологии, мыс не достигнут.

Биохимические показатели:

белок 60 г/л,

А/Г коэффициент = 0,8,

АЛТ - 1,8 мкат/л,

сулемовая проба = 0,9 (N 1,8-2,5) мл,

тимоловая проба – 5 (N O-4) SHед.,

билирубин общий - 36,3 мкМ/л,

прямой - 21,5 мкМ/л,

холестерин - 4,4 мМ/л (N 4,4-5,6),

мочевина - 10,2 мМ/л (N 2,5-8,6),

креатинин - 186 мкМ/л (N 42-126),

св. крови - 12 мин,

фибриноген - 2,0 г/л (N 2,5-4,0 г/л у беременных).

1. Предполагаемый диагноз.

2. С чем следует дифференцировать данную патологию?

3. В чём заключается врачебная тактика?

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 34 недели. Острый жировой гепатоз беременной (ОЖГБ), ОпеН.

2. Необходимо провести дифференциальную диагностику с гепатитами вирусными А, В, С, Д, с холестатическим гепатозом беременных, с поздним гестозом у беременных, осложнённом ОпеН.

Необходимы консультации терапевта, инфекциониста, повторные лабораторные исследования, реакции на НВsАg др. антигены.

3. При ОЖГБ - досрочное родоразрешение и лечение совместно с терапевтом, гепатологом в условиях отделения интенсивной терапии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав